Us et abus des examens d imagerie médicale en pathologie digestive

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1 Us et abus des examens d imagerie médicale en pathologie digestive M. MELANGE Dampremy 9 janvier 2010

2 Prescription d imagerie par le médecin généraliste à 22% de ses patients; Rx ostéo articulaires: 54% d entre eux Echographie: 21%. TDM :9%. IRM: 2%.

3 Numerus clausus Beaucoup plus précoce chez les radiologues. Nombre de radiologues insuffisant. Principalement dans les services universitaires. En Belgique, on consomme plus d examens d imagerie médicale que dans de nombreux pays.

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6 Imagerie médicale

7 Résumé Tout pour s'initier rapidement à l'échographie en anesthésiologie et en médecine d'urgence. Pour augmenter la confiance du médecin et établir une meilleure relation avec le patient. Le meilleur examen échographique n'est rien moins qu'un examen clinique!

8 Echographie Des indications incontournables Par l opérateur disponible, fiable, et convaincu Avec un appareillage optimal

9 Inconvénients respectifs Echo: - qualité opérateur dépendante TDM : - délivre 5 à 20 msv par examen, soit 20 à 50 fois la dose d un examen standard - allergie à l iode et hyperthyroidie - insuffisance rénale IRM : - claustrophobie - pace maker - toxicité du gadolinium si insuffisance rénale

10 Le choix du bon examen Echo, ct scan ou IRM? Radiologie conventionnelle? Radiologie ou endoscopie?

11 Imagerie médicale

12 Diagnostic initial par échographie dans les maladies du foie, de la vésicule et du pancréas Métastases hépatiques Ascite Hépatocarcinome Ictère cholostatique Lithiase vésiculaire Collection biliaire Pancréatite chronique Tumeur du pancréas

13 Limites de l échographie, dans les maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas Petite tumeur du foie Caractère des tumeurs bénignes du foie Cholangite sclérosante Lithiase cholédocienne Gravité de la pancréatite aigue Complications de la pancréatite chronique Extension du cancer du pancréas

14 Le TDM, complémentaire à l écho, dans les maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas. Bilan de métastases hépatiques Caractère des tumeurs bénignes du foie Gravité de la pancréatite aigue Sévérité de la pancréatite chronique ( collections) Extension des tumeurs du pancréas ( meilleur que l IRM)

15 Métastases hépatiques

16 Evaluation sous chimiothérapie

17 L IRM, examen de choix dans les maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas Hépatocarcinome Tumeur bénigne du foie Cartographie biliaire ( préopératoire) Lithiase ou tumeur des voies biliaires Sévérité de la pancréatite aigue ou chronique

18 Préférer la radiologie conventionnelle Perforation de l œsophage: rx thorax Abdomen aigu: abdomen à blanc Occlusion intestinale: abdomen à blanc Constipation: abdomen à blanc; temps de transit

19 Perforation digestive Inefficacité de l échographie Indication de l abdomen à blanc Intérêt du ct scan pour le site de la perforation intra- ou extrapéritonéal

20 Suspicion d appendicite aigue Efficacité de l échographie: Réduction des appendicectomie blanches de 20-35% à %.

21 Douleur Ä de la FID US en cas d appendicite et DD: Sensibilité : % Spécificité: % Fiabilité : %

22 Indications nouvelles de l échographie Suivi des maladies inflammatoires du tube digestif Suspicion d un angor mésentérique Suivi des patients transplantés ( foie, reins)

23 IBD & US Schwerk, 1992, Eur J Gastroenterol

24 Echographie et IBD Diagnostic Complications Activité Pronostic

25 Schwerk, 1992, Eur J Gastroenterol

26 Préférer l endoscopie Dysphagie Dyspepsie Maladie ulcéreuse Saignement Recherche de tumeur recto-colique colique Malabsorption ( biopsie duodénale) Lithiase ou tumeur de la VBP

27 Préférer écho,tdm ou IRM Masse palpablep Maladie inflammatoire du grêle (echo, entéroscan, entéroirm) Abdomen aigu Abcès abdominal ou périnéal( IRM)

28 Préférer échoendoscopie et ERCP Stadification pariétale et ganglionnaire des tumeurs ( œsophage, estomac, pancréas, rectum) Ponction et analyse cytologique Applications thérapeutiques: lithiase, prothèse,

29 Quelques travaux inutiles Muriel, 18 ans, diarrhée aiguë et douleurs de la fosse iliaque droite Pauline, 26 ans, diarrhée chronique, élévation ancienne des transaminases Georges, 76 ans, élévation isolée du CA 19-9

30 Muriel, 18 ans Douleurs abdominales et diarrhée depuis trois jours Fosse iliaque droite très sensible Echo: pas d appendicite CT scan : épaississement du côlon droit

31 Muriel, 18 ans Suspicion de maladie de CROHN Proposition de corticothérapie Coproculture: R/Biclar pendant 5 jours: guérison

32 Pauline, 26 ans Déshydratation par diarrhée en juillet 2009 Hospitalisation pour réhydratation Notion de diarrhée chronique et de maigreur Elévation connue et ancienne des transaminases autour de 90 unités

33 Pauline, 26 ans Echographie du foie et des voies biliaires: suspicion d une petite tumeur hépatique IRM du foie: angiome Sérologie virale négative ( A, B et C) Absence d alcoolisme

34 Pauline, 26 ans Biopsies duodénales: atrophie villositaire Régime sans gluten Après trois mois, disparition de la diarrhée chronique Normalisation des transaminases

35 Georges,76 ans, élévation du CA 19-9 Tendance récente à la constipation Diabète de type II depuis 6 ans, en aggravation Amylases et lipases normales, CEA normal à 5 ng, mais CA élevé à 85 u

36 Georges, 76 ans, élévation du CA 19-9 Echographie normale Ct scan: petite calcification de la queue du pancréas IRM : signes discrets de pancréatite chronique Echoendoscopie: absence de tumeur pancréatique

37 Georges, 76 ans, élévation du CA 19-9 Deux mois plus tard, confirmation du CA élevé à 110 u Notion récente de diarrhée et de rectorragies Coloscopie totale: tumeur du sigmoide

38 Solutions: Privilégier l écho et l IRM. Utiliser des scanners de dernière génération, moins irradiants. Ne prescrire que des examens indispensables avec des indications bien ciblées.

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