DEPLACEMENTS PROFESSIONNELS et EXPATRIATION Aspects pratiques et législatifs

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1 DEPLACEMENTS PROFESSIONNELS et EXPATRIATION Aspects pratiques et législatifs Sabine GENTY Médecin Groupe Technip (secteur International) Ex Prat Att à la Consultation des Voyages Hôpital Avicenne BOBIGNY et Bichat Claude Bernard PARIS 18

2 Situation du problème Les voyages d affaires constituent 15% des 763 millions de voyages internationaux en 2004 (concours méd 08/02/06). 2 M de français expatriés dt 1M250 recensés dans les consulats. Augmentation de 15% des expatriations en 4 ans :~ /an, avec une augmentation de /an. (Rapport du Sénat-2000)

3 Situation du problème : les expatriés Répartition géographique: 50% en Union Européenne 13% en Amérique du Nord 7% en Afrique InterTropicale 6% en Afrique du Nord 7% en Proche et Moyen Orient 5% en Asie Presque 50% des expatriés sont binationaux

4 Socio démographie des expatriés Peu précises car pas d obligation de recensement: Salariés détachés ou expatriés dans une filiale Salariés recrutés localement Retraités à l étranger (climat et coût de la vie) Jeunes en stage longue durée (entreprise ou université): estimation = /an

5 Plan 1. Les voyageurs professionnels et le médecin : En général, Médecin du travail Médecin traitant CCV Centre de bilan d expatriés 2. Particularités des voyages courts. 3. Particularités du détachement et de l expatriation.

6 Les voyageurs professionnels et le médecin Dans le cadre professionnel, plusieurs questions se posent au médecin du travail et au médecin traitant : Quel voyage? Quels risques? Quel est son rôle, sa responsabilité? Quelle couverture sociale et professionnelle pour le voyageur?

7 Les voyageurs professionnels (1) Ce qu ils ont en commun: Obligation, contraintes de dates, lieux, durée. Efficience maximum : pas de pb de santé limitant leur activité professionnelle, sur place. Obligation de résultats (coût/bénéfice). Prise en charge totale (théoriquement) par l entreprise du coût du voyage, de la prévention et des suites éventuelles.

8 Les voyageurs professionnels (2) Ce qui les différencie: durée de séjour: tout est possible, de l aller-retour en 24/48 heures, +ou répétitif, +ou- prévu à l avance, à l expatriation en famille pour plusieurs années.

9 Type de séjour: de l hôtel de luxe dans une mégalopole, sans sortie prévue, à l isolement complet à 4 heures de marche d une piste ou dans un bidonville.

10 Les risques 1. D une part, les mêmes risques sanitaires que tout voyageur: En fonction du lieu et du type de séjour En fonction de la durée du séjour 2. D autre part, en fonction de la tâche à effectuer: Fiche de poste fournie par l employeur Étude de poste par le médecin du travail (Art R et suiv du Code du Travail), dans la mesure du possible!

11 Rôle et responsabilité du médecin du travail A - Les examens médicaux et l Aptitude au poste de travail : R à 55 du Code du Travail : Le médecin doit s assurer au cours des examens médicaux, que : 1. «le salarié n est pas atteint d une affection dangereuse pour les autres», 2. «il est médicalement apte au poste auquel il doit être affecté». Donc au voyage et à ses risques propres, si celui-ci fait partie intégrante du poste.

12 Les visites médicales obligatoires Visite médicale à la mise au travail : =>passage obligé auprès d un médecin avant le 1 départ. Visite de reprise du travail après un arrêt : =>contrôle de l état de santé pour repartir après un problème de santé avec ou sans rapatriement. Visites périodiques, permettant une évaluation régulière de l état de santé et de la tolérance des voyages, un contrôle des vaccinations, un renouvellement des conseils, etc. Visite à la demande de l employeur ou du salarié, «à la carte» en fonction des besoins.

13 B - Évaluation de l état de santé du salarié par tous les moyens dont il dispose : 1. Interrogatoire ciblé, pour cerner L état de santé préalable: Stable ou susceptible de décompensation Compatible avec les ressources sanitaires locales, les connaissances du salarié : sur les conditions de(s) voyage(s), la prévention : dialogue Examen clinique orienté en fonction du poste, y compris sur les voyages. 3. Examens para cliniques (Examens biologiques, ECG, test d effort, EFR, Audiogramme, ), mais aussi,

14 Article R du Code du Travail : Le médecin du travail peut demander des examens et avis complémentaires, à la charge de l employeur : centre de Conseils aux Voyageurs, pour compléter si besoin ses recommandations, les vaccinations (FJ). complément d examens para cliniques, avis spécialisé (cardio, pneumo, orl, etc.) Article 99 du Code de déontologique : Il ne prescrit pas, en dehors des urgences, mais Art 100 du C de déontologie : Son rôle étant exclusivement préventif (), la prescription d une prophylaxie pour les voyages est possible.

15 C - Évaluation des risques professionnels : 1. physiques (bruit, chaleur, RI, etc.), 2. chimiques (solvants, produits pétroliers, etc.), 3. infectieux et parasitaires ( médicaux et paramédicaux), 4. contraintes de travail (déplacements, transports, stress, etc.), 5. Accidents, traumatologie.

16 Au terme d un des examens cliniques: Par l avis d aptitude, le médecin du Travail peut : S opposer temporairement ou définitivement au départ d un salarié, Mettre des restrictions (durée de voyage, CI médicamenteuse groupe III par ex). Sa responsabilité est de protéger le salarié parfois de lui-même. Il doit conseiller l employeur sur les moyens de prévention nécessaires à mettre en œuvre.

17 Par ailleurs, il conseille l employeur (Art R du CT) : «Adaptation des postes, des techniques et des rythmes de travail à la physiologie humaine». «Sur la prévention et l éducation sanitaire ( )en rapport avec l activité professionnelle». En matière d évaluation des risques professionnels, qui conditionne, depuis le Décret du 28/07/04, la périodicité des visites à 12 ou 24 mois. L employeur doit informer le médecin du Travail, des changements de poste ou de conditions de travail des salariés, ce qui est actuellement loin d être le cas!

18 L employeur et le Code du Travail L230-2, le chef d entreprise a l obligation d appliquer les dispositions du CT sur la sécurité, l hygiène et la santé physique et mentale de ses salariés. Il a l obligation de former et d informer les salariés sur les risques qu ils encourent de part leur travail et les préventions mises en oeuvre.

19 L employeur et le code de la SS Il doit assurer : l assistance rapatriement, prise de contrat avec organismes compétents, privés, la couverture par une assurance maladie pour une prise en charge locale de soins : autorisation auprès des CAM, information disponible auprès du Centre de Liaison Européennes et Internationales de SS (CLEISS).

20 Responsabilité de l employeur Toute infraction engage sa Responsabilité Civile et Pénale (faute inexcusable), notamment : - en cas de non-respect de l avis du MW, - en cas d AT (et MP), notion élargie à tous les accidents de la vie courante lors d un voyage professionnel (jurisprudence nombreuse et cohérente).

21 Le médecin traitant Le voyageur professionnel n est pas toujours salarié sous contrat français: pas d obligation de bilan de départ. Le médecin traitant devra avoir pris connaissance des conditions de vie et voyage utilisera tous les moyens (ex complémentaires, avis spécialisés) pour juger de l aptitude à voyager et séjourner de son patient, lui donnera son avis et ses conseils. Pourra rappeler la nécessité d assurance et assistance rapatriement. Il devra en cas de CI convaincre son patient.

22 Centre de Conseils aux Voyageurs Consulté spontanément ou sur avis des médecins traitant/ du travail. Mettra à jour et complétera les vaccinations: notamment celles qui lui sont reservées. Donnera la prévention en fonction des conditions du voyage (maladies vectorielles, alimentation, altitude, climat, ) mais prise en compte de l aspect professionnel?

23 Un partenariat à développer Pour les salariés : le médecin du travail peut être le lien entre l employeur, imposant ses contraintes et responsable sur le plan légal, et : 1. Le médecin traitant qui est souvent le premier consulté, mais ne connaît pas toujours les contraintes de l aspect «professionnel», 2. la consultation des voyages qui prendra en charge les vaccinations internationales et/ou les pathologies du retour. Pour les libéraux : le médecin traitant sera le pivot entre le voyageur et CCV, les spécialistes.

24 Plan 1. Les voyageurs professionnels et le médecin : En général, Médecin du travail Médecin traitant CCV Centre de bilan d expatriés 2. Particularités des voyages courts 3. Particularités du détachement et de l expatriation.

25 ASSURANCES MEDICALES Assurance maladie à contrôler: couverture sociale : carte européenne, formulaire S9203: «Avis de mission professionnelle à l étranger» à obtenir auprès de la Caisse AM en fonction du pays Ne fonctionne pas pour tous les établissements, une avance des frais est souvent demandée avant les soins. assistance rapatriement, (ne couvre pas les frais médicaux sauf contrat le spécifiant)

26 Les voyages courts (1) Privilégiés par rapport aux expatriations Délais avant départ, très courts. Décalages horaires fréquents et +/- enchaînés, voyages de nuits, des impératifs commerciaux, avec des départs et retours de plus en plus serrés, troubles du rythme nycthéméral, troubles du sommeil et alimentaires, stress. Disponibilité/efficacité maximum sur des durées brèves, incitant à la consommation d excitants et de somnifères.

27 Les voyages courts (2) Banalisation : des risques alimentaires, de la consommation d alcool, des addictions, des transports (perte des réflexes de sécurité), MST, «liberté» après des journées de travail souvent chargées, sollicitations Difficultés augmentées : avec l âge, les pathologies associées (diabète, cardiopathies, varices, IV, ).

28 Les voyages courts (3) Prise anarchique de somnifères, de mélatonine et autres excitants. Insister sur l intérêt de rester au plus près du rythme du pays d origine. Sous-estimation du risque d accident et de maladies à transmission féco-orale et vectorielle, protection mécanique négligée, Amalgame entre les différents pays et groupes de résistance, chimioprophylaxie antipaludique pas toujours adaptée. Catégorie socioprofessionnelle +/- «trop» informée.

29 Ce que peuvent apporter les médecins La répétition des conseils améliore leur suivi, Par l interrogatoire, prise de conscience des contraintes du voyage sur la santé. Contrôle et mise à jour des vaccinations, Prophylaxie du paludisme, si besoin, comprenant toujours la prophylaxie d exposition, en insistant sur l importance de : poursuivre les médicaments au retour (intérêt de la Malarone chez ces voyageurs), de consulter en urgence en cas de fièvre pendant les mois suivants (risque de fièvre lors d un voyage ultèrieur).

30 savoir juger du niveau de connaissances, pour adapter l information, Recommandations et prévention de la Tourista, des MST, etc. Prescription d une trousse de secours adaptée au lieu et à la durée du déplacement, et surtout savoir convaincre face aux «idées reçues».

31 Rôle du médecin du travail Rappel à l employeur de sa responsabilité en matière de : couverture sociale (carte européenne, formulaire S9203: «Avis de mission professionnelle à l étranger».auprès de la Caisse AM en fonction du pays), assistance rapatriement, prise en charge financière de la prévention (vaccins, médicaments).

32 Ses limites: Pas souvent informé des voyages prévus, salariés vus au hasard des visites périodiques, sans concordance avec le départ, sans carnet de vaccinations. Information du salarié à faire, sur les préventions, sans notion précise du déroulement du voyage. Le médecin du travail signe une aptitude au poste comprenant le voyage : pour l employeur = une «aptitude au voyage» quel qu il soit.

33 Plan 1. Les voyageurs professionnels et le médecin : En général, Médecin du travail Médecin traitant CCV Centre de bilan d expatriés 2. Particularités des voyages courts 3. Particularités du détachement et de l expatriation Assurances Détachement et Expatriation Aspects médicaux

34 Détachement - Expatriation Travail à l étranger = 2 cas possibles, 1. Détachement = durée limitée maintien au régime SS français par l employeur: 2. Expatriation durée plus longue, contrat avec Sté française ou étrangère cotisation au régime SS local + CFE et/ou assurance maladie privée

35 Détachement (1) 1. UE-EEE et Suisse : Durée un an maximum, renouvelable 1 fois, Obligation de l employeur : autorisation de la Caisse, et obtention du E 101: «Attestation concernant la législation applicable». Obligation du salarié: carte européenne d assurance maladie, individuelle. Arrêt maladie et AT même démarche qu en France.

36 Détachement (2) 2. pays avec convention : liste sur le site SS Durée limitée de 6 mois à 5 ans, selon pays; Obligation de l employeur : autorisation de détachement et obtention du certificat de détachement auprès de la CAM qui fournit au salarié : Si <3mois : formulaire S9203, «Avis de mission professionnelle à l étranger». Si > 3mois : formulaire fonction du pays, avec remboursement local ou par S3124 «Feuille de soins reçus à l étranger par travailleur salarié détaché».

37 Détachement (3) 3. pays sans convention : durée limitée à 3 ans renouvelable 1 fois Obligation de l employeur : autorisation de détachement et certificat de détachement à l étranger auprès de la Caisse AM Qui fournit au salarié : Si <3mois : formulaire S9203, «Avis de mission professionnelle à l étranger». Si > 3mois : S9201, «Attestation de détachement à l étranger». Ne dispense pas de l affiliation au régime local si le pays l exige.

38 Expatriation (1) 3 cas : Recrutement par une entreprise directement pour travailler à l étranger; Employeur en France qui ne choisit pas le statut de détaché, pour un travail à l étranger de durée limitée; Durée maximale du détachement atteinte. Cotisation obligatoire au régime de SS du pays, si elle existe, Si nationalité française, adhésion possible (recommandée) à la CFE et/ou à une assurance maladie privée

39 Expatriation (2) Caisse des Français à l Étranger CFE (1) Ne pas pouvoir bénéficier du régime français obligatoire de Sécurité Sociale. Ne dispense pas de la cotisation au régime obligatoire du pays d accueil, le cas échéant. Assurance volontaire, par l expatrié ou contrat «groupe-entreprise», à voir avec l employeur. Assurance maladie-maternité-invalidité et assurance Accident du Travail et Maladies Professionnelles indépendantes.

40 CFE (2) Prise en charge le 1 du mois suivant la demande. Prend en charge la prophylaxie antipaludique et les vaccins non remboursés par la SS française (HVA, FJ, rage, encéphalites, méningites, typhoïde). Rembourse les frais médicaux sur la base des tarifs SS français, Protection complémentaire souvent nécessaire. Pas d avance de frais dans les établissements de soins ayant passé une convention avec la CFE (liste auprès de leurs services), pas dans tous.

41 Détaché ou expatrié, aspects médicaux (1) Soit il part avec sa famille, ce qui nécessite aussi une consultation dans un centre spécialisé (bilan d expatriés) ou dans un centre de Conseils aux Voyageurs, pour le (la) conjoint(e) et les enfants, pas toujours prise en charge par l entreprise. Soit il est en «rotation, la famille restant en France, sur des rythmes variant de 4 semaines/4 semaines à 3mois/1mois. Les problèmes sont alors la solitude et le vécu familial (offshore, chantiers isolés).

42 Détaché ou expatrié (2) Élargissement des vaccinations dans les zones à risque (Rage, Encéphalite Japonaise, à tiques, Méningites, ), d où la nécessité de temps (délai avant départ suffisant).

43 Détaché ou expatrié (3) Prophylaxie du paludisme sur le long terme : => Habitat adapté, climatisation, moustiquaire imprégnée, insecticide d ambiance, vigilance+++ => Répulsifs pour les sorties nocturnes (Pb de la femme enceinte, du jeune enfant). => Chimioprophylaxie rarement suivie correctement (CQ+PG, Doxy, +/- Lariam) insister sur la saison des pluies (+4semaines), dans les pays où c est possible. => Réflexe FS/GE si fièvre et Traitement curatif (parfois Malarone prescrite en France (traitement de réserve) pour accès simple).

44 Détaché ou expatrié (4) Habitat à évaluer, accès à l eau potable, filtre céramique si besoin. Adaptation à l alimentation et produits locaux, restaurants; Risque traumatologique, transport routier et aérien; Voyages de proximité fréquents, WE dans des zones impaludées par exemple, baignade dans des lacs,

45 conclusion Partenariat entre médecins traitant, des CCV du travail Complémentarité des connaissances et des conseils à donner, pour limiter les risques liés aux voyages professionnels.

46 Sites internet utiles Sécurité Sociale: et liens avec CLEISS MAE: CFE: CIMED: OMS:

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