Group Plus - Expatriate Care CONDITIONS GENERALES

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1 AIG Europe Limited, London Tel. +41 (0) Zweigniederlassung Zürich Fax +41(0) Gutenbergstrasse 1 Postfach, 8027 Zürich Geschäftsstelle für das ganze Schweizerische Geschäft Group Plus - Expatriate Care CONDITIONS GENERALES AVB AIG - Group Plus Expatriate Care September

2 SOMMAIRE ARTICLE 1 DEFINITIONS GENERALES...3 ARTICLE 2 GENERAL CONDITIONS...10 ARTICLE 3 EXCLUSIONS COMMUNES A TOUTES LES GARANTIES SECTION A GARANTIES DE BASE...16 ARTICLE 4 FRAIS MEDICAUX PROCEDURE EN CAS DE SINISTRE GARANTIE FRAIS MEDICAUX ORIENTATION VERS UN PRESTATAIRE DE SERVICES MEDICAUX EXCLUSIONS ARTICLE 5 ASSISTANCE PROCEDURE EN CAS DE SINISTRE CONSEILS MEDICAUX PAR TELEPHONE DEUXIEME AVIS MEDICAL GUIDES PAYS GARANTIE ASSISTANCE LIMITATIONS ET EXCLUSIONS...23 ARTICLE 6 EVACUATION POLITIQUE GARANTIE CONDITIONS EXCLUSIONS...24 ARTICLE 7 RESPONSABILITE CIVILE GARANTIE DEFENSE ET REGLEMENT DES PAIEMENTS SUPPLEMENTAIRES EXCLUSIONS LIMITES DE GARANTIE PROCEDURE EN CAS DE SINISTRE...27 ARTICLE 8 ASSISTANCE JURIDIQUE GARANTIES STIPULATIONS EXCLUSIONS...28 SECTION B GARANTIES FACULTATIVES ARTICLE 9 ASSURANCE DECES ET INVALIDITE SUITE A UN ACCIDENT DEFINITIONS DECES ACCIDENTEL INVALIDITE PERMANENTE INCAPACITE TEMPORAIRE INDEMNITES COMPLEMENTAIRES...32 ARTICLE 10 DENTAIRE ET OPTIQUE PROCEDURE EN CAS DE SINISTRE DEFINITIONS SOINS DENTAIRES SOINS OPTIQUES...35 ARTICLE 11 BIENS ET EFFETS PERSONNELS GARANTIES OBJETS DE VALEUR EXCLUSIONS REGLEMENT DES SINISTRES PROCEDURE EN CAS DE SINISTRE ARTICLE 12 VOYAGE DE LOISIRS DEFINITIONS ASSISTANCE VOYAGE EFFETS PERSONNELS ET EQUIPEMENT PROFESSIONNEL ANNULATION ET INTERRUPTION DE VOYAGE...46 Conditions Générales- Group Plus Expatriate Care, Septembre

3 ARTICLE 1 DEFINITIONS GENERALES Les définitions suivantes s appliquent au présent Contrat et ont la même signification dans le contrat, les Conditions Particulières ou les avenants. 1.1 Accident : Toute atteinte corporelle dont l Assuré est la victime, provenant de l action soudaine, inattendue et imprévisible d une cause non intentionnelle de l Assuré, excluant toute cause liée directement à la maladie de l Assuré, survenant après la date d effet du contrat et entraînant des manifestations pathologiques directes. Sont aussi considérés comme Accident: a. Les atteintes corporelles subies lors d une action légitime d autodéfense ou d une tentative de sauvetage de personnes, d animaux ou de biens en danger. b. l ingestion aiguë et non intentionnelle de substances solides, liquides et/ou gazeuses dangereuses pour la santé humaine, c. les morsures d animaux ou piqûres d insectes. d. affections résultant de conditions météorologiques extrêmes, d insolation, de noyade involontaire, d asphyxie involontaire qui n est pas le résultat d une maladie. e. un accident dû à une maladie. Sont assurés pour autant que conséquence directe d un accident assurés : f. un traitement médical erroné, l infection d une blessure ou un empoisonnement du sang. g. entorses, luxations ainsi que claquages et déchirures musculaires tendons, ligaments et capsules articulaires si elles ne sont pas la conséquence de surcharges répétées. 1.2 Affection Congénitale : anomalie physique ou mentale présente à la naissance ou se manifestant dans les six mois suivant la naissance. 1.3 Assisteur : organisme prestataire des services d assistance décrits dans le présent contrat pour le compte de la Compagnie. 1.4 Assuré : chaque personne désignée comme tel aux Conditions Particulières et dont la couverture a été confirmée par écrit par la Compagnie ou le Gestionnaire du Programme Santé, âgée de moins de 65 ans à la date d adhésion ou à la date de souscription. 1.5 Atteinte Corporelle : atteinte physique qui résulte intégralement et exclusivement d un Accident garanti. 1.6 Bénéficiaire : personne désignée comme tel dans le présent contrat, à défaut : Conditions Générales- Group Plus Expatriate Care, Septembre

4 en cas de décès de l Assuré : son conjoint non séparé de corps, ni divorcé, ou le concubin, ou à défaut ses enfants nés ou à naître, à défaut ses ayants droit légaux. En tout état de cause, la clause Bénéficiaire peut être modifiée par l Assuré à condition que celui-ci en fasse la demande expresse par simple lettre adressée à la Compagnie. en cas d Assuré mineur : le ou les parents assuré(s), dans tous les autres cas : l Assuré lui-même. 1.7 Chambre Individuelle Standard : chambre comprenant un lit la moins onéreuse dans l Hôpital concerné. 1.8 Chirurgie Cosmétique : tout traitement visant à remodeler les structures normales du corps en vue d améliorer l apparence physique. 1.9 Chirurgie Reconstructrice : tout traitement effectué sur des structures anormales du corps, qu elles soient causées par des Affections Congénitales, des anomalies du développement, une Atteinte Corporelle ou une Maladie, en vue d améliorer certaines fonctions ou de se rapprocher le plus possible d une apparence normale Compagnie : Chartis Europe S.A., Courbevoie, Zweigniederlassung Zürich, Gutenbergstrasse 1, 8002 Zurich 1.11 Complications Liées à une Grossesse : pathologies distinctes de la grossesse et aggravées du fait d une grossesse ou causées par celle-ci, telles que : néphrite aiguë, néphrose, décompensation cardiaque, rétention fœtale, et pathologies médicales et chirurgicales similaires de gravité comparable. Elles incluent une grossesse extrautérine qui a été interrompue, une interruption spontanée de grossesse en cas de naissance viable impossible, une infection puerpérale, une éclampsie et une toxémie. Elles n incluent pas les complications ou maladies résultant d une grossesse par fécondation in vitro, la césarienne, le faux travail, les spotting ponctuels, le repos prescrit par un médecin pendant la grossesse, les nausées matinales, et les pathologies similaires associées à la prise en charge d une grossesse difficile mais qui ne constituent pas des pathologies distinctes d un point de vue médical Contrat Antérieur : contrat d assurance santé complémentaire expatriés couvrant la Maladie et l Atteinte Corporelle qui prend fin au plus tôt le jour précédent la Date d effet des garanties applicables à l Assuré, et dont une copie a été fournie sur demande à la Compagnie Date d Effet du contrat : celle figurant sur les Conditions Particulières du présent contrat Date de Prestation : date à laquelle un service médical est rendu Dent Naturelle Saine : dent sans carie, sans plombage sur plus de deux faces, ne présentant pas de gingivite associée à une perte osseuse, sans traitement radiculaire, qui n est pas un implant dentaire et qui fonctionne normalement pour mâcher et parler. Conditions Générales- Group Plus Expatriate Care, Septembre

5 1.16 Employé à Domicile : employé d un Assuré dont les fonctions se rapportent aux Locaux Assurés ou qui exerce des fonctions similaires ailleurs sans qu elles ne soient liées à l exercice d une activité de l Assuré Famille : le Salarié Expatrié et les Personnes à Charge Franchise : somme fixée forfaitairement au contrat et restant à la charge de l Assuré en cas d indemnisation survenant à la suite d un sinistre Frais Juridiques : les honoraires, frais et autres débours qui peuvent être raisonnablement facturés par le Représentant dans le cadre d une procédure judiciaire, notamment les frais raisonnables d experts et de la Compagnie engagés à cet égard, les frais de justice engagés par ou pour le compte de l Assuré et les frais extrajudiciaires à l issue d un règlement extrajudiciaire, les honoraires, frais et autres débours qui peuvent être raisonnablement facturés par le Représentant dans le cadre d une procédure d appel, sous réserve de la notification préalable et écrite à la Compagnie en ce qui concerne ladite procédure et à condition qu ils soient liés à la procédure judiciaire visée au premier point de la présente définition Frais Réels : frais médicaux assurés qui n excèdent pas le niveau général des honoraires appliqués pour des services comparables par des prestataires de soins de santé analogues dans la même région pour une Maladie ou Atteinte Corporelle similaire, indépendamment de l accessibilité à l assurance. En cas de service ou de fourniture de nature inhabituelle, le Gestionnaire du Programme Santé établira dans quelle mesure les honoraires sont raisonnables et courants, en prenant en considération le degré de complexité que cela implique, les compétences professionnelles requises et d autres paramètres pertinents Gestionnaire du Programme Santé : organisme en charge des prestations médicales décrites dans le présent contrat pour le compte de la Compagnie Guerre : Toute activité survenant de l utilisation, ou de la tentative d utilisation d une force armée entre nations incluant la guerre civile, la révolution, l invasion. La Guerre ne comprend pas les actes de terrorisme. Toute exposition dans une liste de pays définie dans les Conditions Particulières devra être déclarée préalablement à la Compagnie, qui pourra assurer l aggravation du risque contre paiement d une prime supplémentaire Hébergement d un Parent : frais relatifs à l ajout d un lit supplémentaire dans la même chambre pour un parent ou tuteur légal Hôpital : établissement légalement constitué et reconnu comme établissement destiné aux soins et au traitement de personnes malades ou blessées en tant que patients hospitalisés à titre payant et qui : a. est doté d installations permettant l établissement de diagnostics et la réalisation d opérations chirurgicales et, b. assure 24 heures sur 24 des services infirmiers dispensés par des Infirmiers Diplômés d Etat, Conditions Générales- Group Plus Expatriate Care, Septembre

6 c. est sous la supervision d une équipe de Médecins, et d. n est pas un centre de soins infirmiers, une maison de repos, une maison de convalescence, un établissement de soins en milieu surveille, un foyer pour personnes âgées, un établissement réservé aux personnes souffrant de troubles mentaux ou du comportement, un sanatorium, ou un centre de traitement pour alcooliques ou toxicomanes, même s il est situe au même endroit Infirmier Diplômé d Etat : infirmier qualifié et légalement autorisé à pratiquer des soins infirmiers, et titulaire d un diplôme d Etat d infirmier valide Locaux Assurés : locaux habitables où réside l Assuré dans son Pays d Accueil, comprenant les accès privés à cette résidence, ainsi que les autres locaux et accès utilisés en conjonction avec cette résidence, à l exception des Locaux Commerciaux et les locaux d exploitations agricoles Locaux Commerciaux : locaux à partir desquels s exerce une activité commerciale, qu ils soient loués en en tout ou partie à des tiers, ou détenus dans le cadre de cette location par l Assuré. Ce terme n inclut pas la résidence de l Assuré si celle-ci n est louée qu à titre occasionnel, ou s il s agit d une habitation regroupant deux familles, normalement occupée en partie par l Assuré. En outre, ce terme n englobe pas les garages ou écuries, si trois emplacements pour voitures ou stalles au plus sont ainsi donnés en location ou détenus en vue d une location Maladie Vénérienne : maladie qui a été transmise par contact sexuel, ou l une quelconque des maladies suivantes transmises sexuellement ou non : syphilis, gonorrhée, condylome acuminé dont VPH (papillomavirus humain) génital, herpès génital, granulome inguinal, chancre mou, trichomonas, infestation de poux du pubis (phtirius pubis), et chlamydia Maladie : toute détérioration de la santé physique ou psychique qui n'est pas la conséquence d'un Accident et exigeant un examen médical ou traitement Médecin : médecin diplômé d une faculté de médecine reconnue, laquelle figure dans le Répertoire des facultés de médecine publié par l Organisation Mondiale de la Santé, qui est agréé par les autorités médicales compétentes du pays dans lequel le traitement est dispensé, et qui exerce sa profession dans le cadre de l autorisation d exercer qui lui a été délivrée et du diplôme qu il a obtenu Médecin-Conseil : médecin fournissant des conseils à la Compagnie, à l Assisteur ou au Gestionnaire du Programme Santé Médecine Douce : services de consultation et médicaments fournis par un physiothérapeute, chiropracteur, acupuncteur, rebouteux, ostéopathe, homéopathe ou praticien de médecine chinoise, qui est pleinement qualifié et agréé par les autorités médicales compétentes du pays dans lequel le traitement est dispensé, et qui exerce sa profession dans le cadre de l autorisation d exercer qui lui a été délivrée et du diplôme qu il a obtenu. Conditions Générales- Group Plus Expatriate Care, Septembre

7 1.33 Médicalement Nécessaire(s) : se dit des services thérapeutiques lorsque l Assuré souffre d une Maladie ou d une Atteinte Corporelle garantie et lorsque la prestation des services est demandée par le Médecin traitant afin de prévenir toute atteinte irréversible à la vie ou à la santé. Se dit des services de diagnostic lorsque l Assuré présente des symptômes dont la cause est inconnue et suggérant l existence d une Maladie ou d une Atteinte Corporelle garantie, et lorsque la prestation des services est demandée par le Médecin traitant en vue de déterminer si des services thérapeutiques sont nécessaires Médicaments : ceux pour lesquels une ordonnance d un Médecin est obligatoire en vue de leur achat, qui ont été prescrits par un Médecin pour le traitement d une Maladie ou d une Atteinte Corporelle garantie, et qui ont été délivrés par un cabinet médical ou un pharmacien diplômé. Conditions Générales- Group Plus Expatriate Care, Septembre

8 1.35 Pays d Accueil : pays dans lequel l Assuré est expatrié Pays d Origine : pays duquel l Assuré à sa résidence légale et à laquelle l Assuré voudrait être rapatrié. Pour un enfant assuré, le Pays d Origine sera le Pays d Origine d un parent Assuré Période d Indemnisation : cette période s entend individuellement pour chaque Assuré. Il s agit de la période comprise entre la Date d Effet des garanties et la date à laquelle l indemnisation de l Assuré concerné prend fin Personne à Charge : personne ayant la qualité d Assuré et étant : le conjoint, concubin, pacsé ou toute personne majeure étant le partenaire du Salarié Expatrié et qui réside avec lui dans le Pays d Accueil. les enfants âgés de moins de 18 ans ou de moins de 25 ans s ils poursuivent des études à temps plein et qui résident avec le Salarié Expatrié dans le pays d accueil Représentant : avocat agréé ou professionnel similaire qui a été autorisé à agir pour le compte de l Assuré conformément aux conditions du présent contrat d assurance Salarié Expatrié : Assuré salarié du Souscripteur en mission d expatriation ou en détachement pour le compte de ce dernier Services Post Hospitaliers : services médicaux prodigués après un séjour garanti dans un Hôpital par le Médecin traitant ou sur ordre de celui-ci en conséquence directe de la Maladie ou de l Atteinte Corporelle garantie ayant nécessité cette hospitalisation Services Pré Hospitaliers : services médicaux intervenant dans les 30 jours précédant un séjour garanti dans un Hôpital et en relation directe avec ledit séjour, qui sont prodigués par un Médecin ou sur ordre de celui-ci Soins Palliatifs : services prescrits par le Médecin traitant, dispensés par un établissement légalement constitué et reconnu pour fournir un programme centralisé de services de soins palliatifs et d accompagnement aux personnes en fin de vie sous forme de soins physiques, psychologiques, sociaux et d un soutien spirituel Souscripteur : La personne physique ou morale ayant souscrit le présent contrat auprès de la Compagnie et qui en paie les primes Troubles Mentaux et du Comportement : troubles psychiatriques, psychologiques, affectifs, mentaux ou du comportement, indépendamment du fait qu une cause physiologique puisse être connue ou suspectée. Ce terme inclut toute pathologie répertoriée comme Troubles Mentaux et du Comportement dans la Classification internationale des maladies de l Organisation mondiale de la santé Urgence : changement soudain de l état de santé d une personne qui nécessite une intervention médicale ou chirurgicale d urgence afin d éviter toute atteinte irréversible à la vie ou à la santé. Conditions Générales- Group Plus Expatriate Care, Septembre

9 1.47 Véhicule : véhicule terrestre à moteur, remorque ou semi-remorque. Ce terme ne s applique pas aux véhicules lents et aux tracteurs ou machines agricoles et à toute autre machine conçue pour ne pas être utilisée sur la voie publique ou les autoroutes, et non sujet à l immatriculation. Conditions Générales- Group Plus Expatriate Care, Septembre

10 1.48 Tiers : Toute personne physique ou morale, à l exclusion de : - l Assuré lui-même, - les membres de sa famille, ses ascendants et ses descendants, - les préposés, salariés ou non de l Assuré dans l exercice de leurs fonctions. ARTICLE 2 CONDITIONS GENERALES 2.1 La durée du contrat Le contrat d'assurance prend effet à la date indiquée dans les Conditions Particulières et continue pour une durée déterminée de 12 mois. Le contrat est reconduit tacitement ensuite d année en année à chaque échéance annuelle indiquée aux Conditions Particulières, sauf si la Compagnie ou le Souscripteur annule le contrat par lettre recommandée au moins 3 moins avant la date d échéance annuelle (résiliation ordinaire). 2.2 Eligibilité Ce contrat d assurance groupe est destiné aux employeurs, personnes morales, situés en Suisse ou dans l Espace Economique Européen souhaitant assurer leurs Salariés Expatriés et les Personnes à Charge de ces derniers pendant leur mission d expatriation. L âge limite d adhésion est de 65 ans à la date d adhésion ou à la date de souscription. L adhésion au contrat d assurance groupe est obligatoire pour les employeurs qui assurent l ensemble de leurs Salariés Expatriés (sous réserve qu ils soient au moins cinq en nombre). Autrement, l adhésion au contrat d assurance groupe est facultative. Date d Effet des garanties s entend individuellement pour chaque Assuré et ne peut être antérieure à la Date d Effet du contrat. Il s agit du jour suivant l acceptation par la Compagnie du formulaire de demande d adhésion rempli et, sur la base des Formalités Médicales à accomplir, l acceptation par le Médecin-Conseil de la Compagnie. Les formalités médicales consistent en ce qui suit : en cas d adhésion obligatoire par l employeur d un groupe de 5 Salariés Expatriés ou plus où tous les Salariés Expatriés sont assurés : Aucun questionnaire médical ne sera requis en principe, pour l adhésion aux Garanties de Base. En ce qui concerne les garanties facultatives, un questionnaire médical pourra cependant être requis et le Médecin-Conseil pourra, à sa discrétion, définir une exclusion partielle ou totale de garantie ou proposer de renoncer aux exclusions contre paiement d une prime supplémentaire. dans tous les autres cas : Un questionnaire médical doit être rempli par chaque Assuré et soumis au Médecin- Conseil. Le Médecin-Conseil pourra, à sa discrétion, définir une exclusion partielle ou totale de garantie ou proposer de renoncer aux exclusions contre paiement d une prime supplémentaire. Conditions Générales- Group Plus Expatriate Care, Septembre

11 La Date d Effet des garanties, en ce qui concerne un nouveau-né d un Assuré, est le moment de la naissance, à condition que la Compagnie en ait été informée dans un délai de 4 semaines suivant la date de naissance et qu un parent ait été assuré pendant au moins 10 mois continus avant la date de naissance. Adhésion obligatoire par l employeur d un groupe de plus de 5 salariés : Si un Assuré faisait l objet d une couverture par un Contrat Antérieur et que ledit Assuré souffrait au moment de la Date d Effet d une Maladie ou d une Atteinte Corporelle pour laquelle des garanties auraient été disponibles en vertu du Contrat Antérieur si celui-ci était demeuré en vigueur, l Assuré sera couvert pour la Maladie ou Atteinte Corporelle existante en vertu du présent contrat. Les garanties ne seront pas supérieures à la plus inférieure des limites prévues par les dispositions du Contrat Antérieur ou les dispositions du présent contrat. 2.3 Territorialité La territorialité est indiquée aux conditions particulières du contrat. En dehors des territoires couverts, les garanties ne sont acquises à l Assuré qu en cas d urgence intervenant pendant la Période d Indemnisation et au cours de tout voyage de loisirs ou professionnel dont la durée n excède pas 90 jours consécutifs. Le voyage concerné ne doit pas avoir pour objet de recevoir un traitement médical ou des conseils médicaux ou si l Assuré voyage contre l avis d un Médecin. 2.4 La cessation du contrat Les garanties pour l Assuré sous ce présent contrat cessent au plus tôt dans les cas suivants : - au moment où le Salarié Expatrié, et les Personnes à Charge de ce dernier, bénéficieront ou auraient pu bénéficier de la couverture offerte par le Système national de santé de leur pays d Origine en cas de fin de la mission d expatriation ou de détachement du Salarié Expatrié, et au plus tard 6 mois après la fin de ladite mission, - au moment où l Assuré bénéficiera ou aurait pu bénéficier de la couverture offerte par le Système national de santé de son Pays d Origine en cas de réaffectation de l Assuré dans son Pays d Origine, et au plus tard 6 mois après ladite réaffectation ; - à la prochaine date de renouvellement annuel du contrat à compter du 75ème anniversaire de l Assuré, - à minuit, le dernier jour de la période de validité du contrat (voir durée du contrat). 2.5 Paiement des primes L'engagement du Souscripteur porte sur le paiement de la prime aux échéances prévues. Dans tous les cas la prime est payable d'avance pour l'année complète, soit annuellement, soit par fractionnement. La prime et sa périodicité de règlement sont fixées contractuellement et reportées aux Conditions Particulières. 2.6 Défaut de paiement de la prime A défaut de règlement dans les 14 jours suivant la mise en demeure de paiement de la prime initiale, la Compagnie est dégagée de tout engagement à l égard du Souscripteur au cas où un Sinistre surviendrait à compter du 15 ème jour suivant la date de la mise en Conditions Générales- Group Plus Expatriate Care, Septembre

12 demeure, sans que la Compagnie soit tenue de confirmer la dite résiliation. La même règle est applicable pour le non-paiement de la prime de renouvellement. La suspension de garantie pour non-paiement, signifie que la Compagnie est dégagée de tout engagement à l'égard de l'assuré au cas où un Sinistre surviendrait durant cette période de suspension. Le Souscripteur est tenu d informer les Assurées de l interruption de la couverture immédiatement. 2.7 Modification du risque Il appartient au Souscripteur et à l Assuré d informer la Compagnie immédiatement de tout changement de circonstances ou de conditions susceptibles d aggraver le risque, tel que, notamment, un changement dans les activités exercées, un changement de Pays d Origine ou de Pays d Accueil. Si un tel changement ne constitue pas un changement dans l'état de santé de l Assuré et le changement implique une aggravation du risque, la Compagnie peut résilier le contrat dans les 14 jours après réception de la notice écrite du Souscripteur ou de l Assuré. Si l'augmentation du risque est causée par le Souscripteur ou l Assuré, l'annulation est effective immédiatement. Si l'augmentation du risque est causée, indépendamment du Souscripteur ou de l Assuré, l'annulation est effective dans les 14 jours suivant. Alternativement, la Compagnie est autorisée à augmenter la prime et adapter les conditions générales dans les 4 semaines après réception de l'avis. Le Souscripteur peut refuser la prime modifiée et les conditions générales en annulant par écrit le contrat dans les 4 semaines après réception de la notice écrite de l'augmentation de la prime. L'augmentation de la prime est effective 4 semaines après réception de la notice par le Souscripteur. 2.8 Modification de la prime et/ou des conditions Les primes des Garanties de Base pourront faire l objet d un ajustement annuel au premier janvier de chaque année en fonction de l âge atteint par chaque Assuré à cette date, ainsi que de l augmentation des frais médicaux. Quelle que soit la garantie, la Compagnie se réserve en outre le droit de modifier la prime et/ou les conditions d assurance de façon collective. Il appartiendra à la Compagnie d en informer le Souscripteur par écrit au moins 30 jours avant la date d échéance du contrat. Le Souscripteur sera réputé avoir accepté cette modification à moins qu il ne procède à la résiliation du contrat à compter de la prise d effet de ladite modification et au plus tard le dernier jour de la da d échéance annuelle, auquel cas l assurance prendra fin à minuit, le dernier jour de la date d échéance annuelle. Le Souscripteur ne sera pas en droit de résilier le contrat si la modification entraîne une réduction de la prime ou une extension de garantie sans augmentation de la prime. 2.9 Résiliation en cas de guerre Conditions Générales- Group Plus Expatriate Care, Septembre

13 La Compagnie et le Souscripteur peuvent annuler toute couverture pour guerre si un tel risque se manifeste ou si cette guerre est sur le point de se produire, moyennant un préavis de 7 jours Notification de sinistre Le Souscripteur, l Assuré ou le Bénéficiaire devra respecter les procédures mentionnées à l article intitulé «Procédure en cas de sinistre» applicables à la garantie concernée, ou, d une manière générale, informer la Compagnie dès qu il aura connaissance de la survenance d un événement susceptible de donner lieu à un sinistre Preuve de dommage Le Souscripteur, l'assuré ou le Bénéficiaire fournit à leurs propres frais tous les documents raisonnables pour justifier le dommage Il coopère dans les examens médicaux ou autres demandes de renseignements relatives à la demande si la Compagnie le juge nécessaire. Le Souscripteur, les Assurés et les Bénéficiaire sont tenus de prendre toutes les mesures raisonnables pour éviter et/ou minimiser les dépenses, perte ou dommage et doivent également prendre les mesures possibles pour récupérer les biens couverts par ce contrat qu ils auraient perdu ou volé Obligations et stipulations Le Souscripteur et les Assurés doivent se conformer aux obligations et dispositions décrites dans ce contrat. Si le Souscripteur ou l Assuré omet de le faire, la Compagnie pourra déduire toute perte substantielle qu elle aura encourue. 2,13 Fraude Le Souscripteur, l'assuré ou le Bénéficiaire seront déchus de tout droit à indemnité en cas de fraude, de malhonnêteté délibérée ou cacher l'information de manière délibérée. Ils devront rembourser toutes prestations que la Compagnie aura déjà payées et devront indemniser la Compagnie pour la perte ou le dommage subit du fait de cette situation. Si ce cas s avère, la Compagnie ne remboursera pas de prime et aura le droit de résilier immédiatement le contrat Intérêts sur les paiements La Compagnie ne doit pas payer des intérêts sur les paiements à effectuer Autres assurances et subrogation Si un sinistre garanti en vertu du présent contrat est également garanti par la Sécurité Sociale ou tout autre organisme de prise en charge ou de remboursement ou en vertu de tout autre contrat d assurance, conclu antérieurement ou non, ou aurait été garanti en vertu de ceux-ci si la présente assurance n avait pas été souscrite, la présente assurance ne fournira une couverture qu en complément de ce qui aurait été garanti par la Sécurité Sociale ou tout autre organisme de prise en charge ou de remboursement et tout autre contrat d assurance. Les montants versés en vertu de la présente assurance ne seront pas supérieurs, une fois cumulés avec les montants versés par la Sécurité Sociale ou tout autre organisme de prise en charge ou de remboursement et en vertu de tout autre contrat d assurance, aux plafonds mentionnés aux conditions particulières. Il appartient au Souscripteur, à l Assuré ou au Bénéficiaire d informer la Compagnie d une telle assurance et de fournir à la Compagnie, sur demande, une copie du contrat d assurance, y compris le tableau des conditions particulières. Conditions Générales- Group Plus Expatriate Care, Septembre

14 2.15 Transfert Le présent contrat ne peut être transféré, sauf par accord écrit auprès de la Compagnie Délai de prescription Toute action contre la Compagnie est prescrite dans les deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance. Conditions Générales- Group Plus Expatriate Care, Septembre

15 2.17 Adresse La Compagnie peut donner notice au Souscripteur à sa dernière adresse connue par le courtier au moment de la souscription à ce contrat Informatique et liberté Les informations personnelles vous concernant recueillies lors de la souscription sont nécessaires au traitement de la demande de souscription. Elles pourront être communiquées aux tiers intervenant dans la souscription, la gestion et l exécution du contrat. Un tel traitement de données à caractère personnel est régi par le code de conduite applicable au traitement des données personnelles des compagnies d'assurance. Ce code de conduite définit les droits et obligations des parties en matière de traitement des données. Pour plus de détails, voir la fiche d'information ci-joint Droit applicable et clause attributive de juridiction Le présent contrat est un contrat d assurance entre le Souscripteur et la Compagnie. Elle sera régie par et interprétée conformément au droit applicable dans le pays où le Souscripteur à son adresse. Les parties contractantes déclarent se soumettre à la juridiction exclusive des Tribunaux de ce pays. Les dispositions de la loi fédérale suisse sur le contrat d'assurance du 02 Avril 1908 sont applicables. Les réclamations concernant ce contrat peuvent être soumises à la direction générale de la Compagnie, Chartis Europe SA, Courbevoie Zweigniederlassung Zürich Gutenbergstrasse 1 Postfach CH-8002 Zürich Si le Souscripteur, l'assuré ou le Bénéficiaire n'est pas satisfait de la décision de la Compagnie, il peut communiquer avec l'ombudsman. En tout cas, les parties conservent le droit de soumettre le différend à la juridiction compétente. Conditions Générales- Group Plus Expatriate Care, Septembre

16 ARTICLE 3 EXCLUSIONS COMMUNES A TOUTES LES GARANTIES Ne sont pas pris en charge par la Compagnie, les événements et conditions suivants et leurs conséquences : les faits causés ou provoqués intentionnellement par l Assuré ou le Bénéficiaire du contrat, dont le suicide consommé ou tenté de l Assuré Les conséquences de la Guerre dans le Pays d Origine, le Pays d Accueil, en Afghanistan, Tchétchénie, Iraq, Corée du Nord et Somalie, sauf accord écrit de la Compagnie, l absorption par l'assuré de stupéfiants ou substances analogues, médicaments, traitements non prescrits par une autorité médicale habilitée, les conséquences de l état alcoolique de l Assuré caractérisé par la présence dans le sang d'un taux d'alcoolémie supérieur au taux maximum autorisé par la réglementation en vigueur dans le pays où s est produit l Accident les difficultés d apprentissage ou les troubles du développement, les accidents causés par la pratique de tout sport professionnel, les accidents causés par la pratique de l aviation ou de l aéronautique, autrement qu en tant que passager d un avion bénéficiant des permis requis SECTION A GARANTIES DE BASE ARTICLE 4 FRAIS MEDICAUX 4.1. Procédure en cas de sinistre Contact et coordonnées : HENNER - GMC International Administration CST 18 10, Rue Henner Paris Cedex 09 - FRANCE Tel: (24/365) Fax: (L identifiant sera communiqué à l Assuré avec le Pack de Bienvenue) L Hospitalisation non urgente et la chirurgie ambulatoire nécessitent de faire l objet d une vérification préalable par le Gestionnaire du Programme Santé. Le Gestionnaire du Programme Santé garantira les frais médicaux directement auprès de l Hôpital. L Assuré devra régler les autres frais au prestataire de services médicaux et présenter une demande de remboursement par écrit au Gestionnaire du Programme Santé dans les 90 jours suivant la Date de Prestation. Les formulaires de demande de remboursement peuvent être obtenus en composant le numéro de téléphone indiqué plus haut (24h/24, 365 jours par an) ou sur le site Internet susmentionné. Le formulaire de demande de remboursement doit être rempli et adressé Conditions Générales- Group Plus Expatriate Care, Septembre

17 au Gestionnaire du Programme Santé, accompagné des documents, factures et quittances originaux (les photocopies ou copies scannées ne sont pas acceptées). Si l Assuré peut prétendre à une demande de remboursement auprès du régime Suisse de Sécurité Sociale ou de tout autre organisme de prise en charge ou remboursement ou au titre de toute autre police d assurance, il devra en premier lieu demander un remboursement auprès de cet organisme. L Assuré devra ensuite transmettre l original de la confirmation de règlement émanant de cet organisme, en y joignant une photocopie des documents, factures et quittances produits au Gestionnaire du Programme Santé, lequel déduira les montants qui ont été ou auraient pu être perçus de cet organisme Garantie Frais Médicaux Les garanties prévues par le présent contrat s appliquent : dans les limites indiquées dans le présent contrat et aux Conditions Particulières, aux Frais Réels, engagés par l Assuré, aux services énumérés ci-après et qui se rapportent directement à une Atteinte Corporelle garantie subie par l Assuré ou Maladie garantie dont souffre ce dernier, aux services énumérés ci-après qui sont prescrits et certifiés Médicalement Nécessaires par le Médecin traitant, aux services énumérés ci-après qui constituent des services médicaux communément acceptés et scientifiquement reconnus, excluant tout service expérimental ou pionnier, et aux services énumérés ci-après dont la Date de Prestation intervient au cours de la Période d Indemnisation. Services garantis en cas de : a. hospitalisation et chirurgie ambulatoire : frais d hospitalisation, incluant les soins infirmiers généraux dispensés dans une Chambre Individuelle Standard, frais d Hébergement d un Parent pour un parent ou tuteur légal qui reste auprès d un Assuré de moins de 18 ans, frais de salle d opération, de soins intensifs, d imagerie médicale, de diagnostic et d examens biologiques, de Médicaments prescrits, de sang et plasma, de dispositifs chirurgicaux, de location de matériel médical, honoraires de Médecins, dont honoraires d anesthésiste, de chirurgien, de spécialiste, de radiologue, de physiothérapeute et de pathologiste, honoraires de Médecins pour des Services Pré Hospitaliers et Post Hospitaliers. b. prestation en espèces pour hospitalisation : indemnité par nuit pour l Assuré qui séjourne pendant plus de 48 heures dans un Hôpital en tant que patient hospitalisé. La prestation est limitée à 30 nuits par année d assurance, l indemnité par nuit sera doublée en cas de coma. c. consultation externe : honoraires d un Médecin de famille, honoraires de consultations de Médecins et de spécialistes, Médicaments prescrits qui ne peuvent être obtenus sans ordonnance, Conditions Générales- Group Plus Expatriate Care, Septembre

18 imagerie médicale, diagnostic et examens biologiques, dispositifs chirurgicaux, matériel médical, soins et examens préventifs non expérimentaux, Médecine Douce. d. transport local par ambulance : transport médical local d Urgence. e. soins infirmiers privés : patient hospitalisé dans un hôpital ou un établissement de soins infirmiers, coût des soins infirmiers à domicile dispensés par un Infirmier Diplômé d Etat, à concurrence de 60 jours par année d assurance, Soins Palliatifs. f. grossesse et accouchement : frais garantis aux points «a» à «e» ci-dessus qui sont liés à : o une grossesse ou des soins prénatals, d accouchement et postnatals, o des Complications liées à une Grossesse, et o des Affections Congénitales. les indemnités sont limitées aux frais résultant de la grossesse et de l accouchement après les 10 premiers mois suivant la Date d Effet des garanties applicables à la mère, sauf en cas de suppression du délai d attente par la Compagnie en raison de l existence d un Contrat Antérieur. g. traitement du cancer : frais garantis aux points «a» à «e» ci-dessus qui sont liés à un traitement hospitalier et ambulatoire d un cancer, dont honoraires de spécialistes, frais d imagerie médicale, de diagnostic et examens biologiques, de radiothérapie, de chimiothérapie et frais d hôpital. h. greffe d organe : frais garantis aux points «a» à «e» ci-dessus qui sont liés à des opérations, traitements et analyses inhérents à la greffe d organe provenant d un donneur humain, le contrat ne couvre pas le coût d acquisition de l organe ou les frais engagés par le donneur, à l exception des frais chirurgicaux directs pour le prélèvement de cet organe en vue d une greffe, lesquels ne doivent toutefois pas dépasser 30 % du coût total du traitement. i. Troubles Mentaux et du Comportement : frais garantis aux points «a» à «e» ci-dessus qui sont liés au traitement des Troubles Mentaux et du Comportement, le traitement hospitalier est limité aux Troubles Mentaux et du Comportement qui surviennent plus de 10 mois après la Date d Effet des Conditions Générales- Group Plus Expatriate Care, Septembre

19 j. SIDA/VIH : garanties, sauf en cas de suppression du délai d attente par la Compagnie en raison de l existence d un Contrat Antérieur, le traitement ambulatoire est limité aux Troubles Mentaux et du Comportement qui surviennent plus de 18 mois après la Date d Effet des garanties, sauf en cas de suppression du délai d attente par la Compagnie en raison de l existence d un Contrat Antérieur. frais garantis aux points «a» à «e» ci-dessus qui sont liés au traitement des maladies liées au Virus de l Immunodéficience Humaine («VIH») telles que le Syndrome ImmunoDéficitaire Acquis («SIDA»), le Syndrome Apparenté au SIDA et/ou toute variante mutante ou dérivée dudit virus qui se manifestent pour la première fois après la Date d Effet des garanties. k. Soins Dentaires d Urgence : frais garantis aux points «a» à «e» ci-dessus qui sont liés à des soins dentaires d urgence nécessaires en cas de dommage Accidentel causé à des dents naturelles saines. l. Soins Optiques d Urgence : frais garantis aux points «a» à «e» ci-dessus qui sont liés à des soins ophtalmologiques d urgence nécessaires en cas de dommage Accidentel causé à un œil Orientation vers un Prestataire de Services Médicaux Le Gestionnaire du Programme Santé pourra orienter l Assuré, à sa demande, vers un Hôpital approprié. Les renseignements peuvent être obtenus en composant le numéro de téléphone indiqué plus haut (24h/24, 365 jours par an) ou disponible sur le site Internet. Bien que le Gestionnaire du Programme Santé fasse preuve de diligence dans la sélection des prestataires de services médicaux, la Compagnie ou le Gestionnaire du Programme Santé ne peut se porter garant et n est pas responsable du service dispensé par les Prestataires de Services Médicaux Exclusions La Compagnie ne versera aucune indemnité si celle-ci est liée à : tout service assuré non expressément prévu à la section 5.2. Garantie Frais Médicaux, au paiement ou remboursement de vitamines et minéraux (sauf s ils sont prescrits et certifiés Médicalement Nécessaires par le Médecin traitant en vue du traitement de syndromes carentiels en vitamines ou minéraux), les compléments nutritionnels et alimentaires, les aliments pour bébés, la Chirurgie Cosmétique, la Chirurgie Reconstructrice, sauf si le traitement est Médicalement Nécessaire et dispensé dans le cadre du traitement initial d Affections Congénitales, d anomalies du développement, d une Atteinte Corporelle ou d une Maladie, au soulagement des symptômes dus au vieillissement, à la puberté ou à un autre phénomène physiologique naturel, le traitement ambulatoire de troubles du sommeil, les traitements en vue d une perte de poids et le traitement des problèmes de poids, Conditions Générales- Group Plus Expatriate Care, Septembre

20 les Troubles Mentaux et du Comportement répertoriés sous les codes F10 à F19, F45, F52, F55, F59 ou F99 dans la Classification internationale des maladies de l Organisation mondiale de la santé, les dépenses engagées lorsqu un Assuré n a pas suivi l avis médical du Médecin, les techniques expérimentales ou pionnières, les produits qui peuvent être obtenus sans ordonnance d un Médecin, tout trouble sexuel tel que l impuissance (quelle qu en soit la cause), changement de sexe ou ré assignement de genre, les Maladies Vénériennes, les frais liés à un centre de thalassothérapie, un centre de balnéothérapie, une station thermale, un établissement de cure, ou un centre de remise en forme, même si le séjour est médicalement prescrit, la stérilité, l impuissance ou des troubles de l érection, la contraception, la stérilisation, la césarienne de convenance, ou l interruption de grossesse qui n est pas Médicalement Nécessaire, les soins dentaires et d optique, à l exception des Soins Dentaires d Urgence et des Soins Optiques d Urgence telles que mentionnés ci-dessus, les piles, les frais d électricité, les frais d entretien et le rechargement d appareils ou de prothèses médicales (telles que des prothèses auditives et visuelles), les frais de transfert, de transport ou de déplacement (à l exception de ceux relatifs au transport médical local d Urgence ou qui sont assurés en vertu de la garantie d Assistance). ARTICLE 5 ASSISTANCE 5.1. Procédure en cas de sinistre Contact et coordonnées : Assisteur pour Chartis PO Box 2157 Shoreham by Sea. West Sussex - BN43 9DH Royaume-Uni Numéro de téléphone (24h/24, 365 jours par an) : L Assisteur exploite un service téléphonique d urgence qui est doté 24 heures par jour, 365 jours par an, d assistants multilingues qui maîtrisent les procédures d assistance médicale et autre. Personnel médical : L Assisteur dispose d une équipe de conseillers médicaux et d infirmiers hautement qualifiés qui sont disponibles pour prodiguer des conseils sur l assistance et le traitement les plus appropriés. L Assisteur doit être contactée dans les plus brefs délais. En cas de demande d assistance, les renseignements suivants doivent toujours être communiqués à l Assisteur: a. concernant l Assuré : le nom de l Assuré, le numéro de téléphone auquel l Assuré peut être contacté, Conditions Générales- Group Plus Expatriate Care, Septembre

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