Opiacés forts (niveau III) Opiacés faibles (niveau II) Médicaments de niveau I. (paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens

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1 Dr BOUGOUIN-KUHN

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3 Opiacés forts (niveau III) Opiacés faibles (niveau II) Médicaments de niveau I (paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens AINS, AAS)

4 Classification des Médicaments Analgésiques Ancienne classification dichotomique : - antalgiques centraux / antalgiques périphériques - morphiniques / aspirine, paracétamol, AINS Classification OMS fondée sur la puissance des agents : - douleurs faibles / antalgiques faibles - douleurs fortes / antalgiques forts Classification en fonction du mécanisme d action : - liaison aux récepteurs opiacés - action sur les substances régulant les voies descendantes de la douleur (NA, 5-HT) - inhibition des cyclo-oxygénases périphériques / centrales Co-analgésiques ou médicaments adjuvants : -antiépileptiques (douleurs neurogènes) - décontracturants - antispasmodiques - anti-inflammatoires glucocorticoïdes 4

5 NIVEAU III Douleur intense et/ou échec des antalgiques du niveau II NIVEAU II Opioïdes Agonistes partiels* * Buprénorphine Agonistes-antagonistes* * Nalbuphine forts Agonistes purs * Morphine chlorhydrate sulfate * Fentanyl * Hydromorphone * Oxycodone NIVEAU I Douleur légère à modérée Aspirine Paracétamol AINS Douleur modérée à sévère et/ou échec des antalgiques du niveau I Opioïdes faibles Codéine Ou Opium (à dose faible) Ou Tramadol +/- Paracétamol +/- AINS Noramidopyrine à part : exceptionnellement en 1ère intention Non justifiée en première intention 5

6 LES PALIER DE L OMS EVA 1 à 3 4 à 6 7 à 10 Paracétamol / AINS+ - Néfopam Tramadol, Codéine + - Néfopam et Morphiniques + - Nalbuphine

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8 EN THEORIE INDICATIONS ET PROPRIETES - ANTALGIQUE : douleur d intensité légère à modérée - ANTIPYRETIQUE FORMES GALENIQUES = TOUTES! (suppositoire, sachet, comprimé, gélule, comprimé effervescent, comprimé à sucer) POSOLOGIE - ENFANT : 15 mg/kg/prise - ADULTE : 1g toutes les 4 à 6h/jour ne pas dépasser 4g/jour EFFETS INDESIRABLES -Hépatoxicité en cas de surdosage (10g en une prise et 150mg/kg pour enfant) -Allergie CONTRE-INDICATIONS Allergie / Insuffisance hépatocellulaire EN PRATIQUE Privilégier la voie orale VO car même efficacité que l injectable! Délai d action : - par VO : 45 à 60 min ; 15 à 30 min pour cp effervescent - orodispersible : 30 à 60 min - en suppo : env 2h (à utilisation courte car risque de toxicité locale) - par voie IV : 15 min (à perfuser en 15 min) Durée d action : 4h à 6h Association intéressante avec MORPHINE Si insuffisance rénale et/ou hépatique, 500mg ttes les 4h, 1g ttes les 8h Na+ (jusqu à 493,14 mg) pour les cp effervescents non négligeable! Substance la plus vendue en ville en 2012 (recommandation révisée en mai 2013) Outre les mentions habituelles, les publicités des médicaments contenant du paracétamol, seul ou en association, doivent présenter de manière suffisamment lisible la mention de prudence suivante : "Contient du paracétamol. Ne pas associer avec d autres médicaments qui en contiennent " Cette mention de prudence est également exigée à l audio pour les publicités audiovisuelles et les spots-radio. La posologie, quand elle est précisée dans la publicité, doit être indiquée dans sa globalité et associée aux mentions de prudence concernant la dose maximale ("Ne pas dépasser 3 g de paracétamol par jour, soit X comprimés par jour, sans avis médical ") et concernant la durée de traitement limitée à 5 jours en cas de douleurs et à 3 jours en cas de fièvre.

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11 EN THEORIE INDICATIONS ET PROPRIETES Antalgique propre Anti-inflammatoire Action synergique avec les opioïdes et le NEFOPAM FORMES GALENIQUES Orale, rectale, cutanée, injectable (IV, IM,SC) POSOLOGIE Variable selon les produits EFFETS INDESIRABLES Digestif Les agrumes (citron, pamplemousse, orange, par ordre décroissant d acidité) Ils doivent être évités avec les anti-inflammatoires ou l aspirine, sous peine de majorer voire de déclencher des brûlures d estomac ou des reflux acides. Il est ainsi conseillé de prendre les anti-inflammatoires au milieu du repas, c est-à-dire mélangés au bol alimentaire, pour limiter ces effets. Rénal Cardiovasculaire : HTA Altération de l agrégation plaquettaire CONTRE INDICATIONS Grossesse et allaitement UGD Insuffisance rénale EN PRATIQUE (+ de 100 spécialités) Posologie antalgique < posologie anti-inflammatoire Après 60 ans, le risque digestif est multiplié par 4 en l absence d antécédents d ulcère et par 9 en cas d antécédents d ulcère gastrique. Donc protection gastrique avec IPP. Délai d action : il existe des AINS à durée courte qui nécessitent 4 à 6 prises et d autres à durée longue (12 à 24 h) qui nécessitent 1 à 2 prises par jour Actualité : Kétoprofène oral (PROFENID ): dose maximale modifiée à 200 mg /j - Délai d action orale : 60 à 90 min (sauf forme LP) - Délai d action IV : 5 min - Durée d action : 6-8 h Outre les mentions habituelles, les publicités des médicaments contenant un anti-inflammatoire non stéroïdiens ou de l aspirine, y compris sous forme topique, doivent présenter de manière suffisamment lisible la mention de prudence suivante : "Contient [du flurbiprofène / de l'ibuprofène / du diclofénac / de l'aspirine]. Ne pas associer avec d'autres médicaments contenant des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou de l'aspirine." Cas des médicaments à base d ibuprofène 400 mg dans l indication «douleurs et fièvre». La mention le comprimé dosé à 400 mg est réservé à des douleurs ou à une fièvre plus intense ou non soulagées par un comprimé dosé à 200 mg doit obligatoirement figurer sur une publicité pour une spécialité dosée à 400 mg d ibuprofène par prise unitaire, en adaptant son libellé à la forme galénique appropriée.

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13 Inhibe la recapture de la NA, de la SE et de la dopamine EN THEORIE INDICATIONS ET PROPRIETES -Douleurs aiguës -Douleurs post-opératoires -Action synergique avec les opioïdes et les AINS -Épargne morphinique et effet anti-hyperalgésique. FORMES GALENIQUES: IV, IM, SC (hors AMM) et per os (hors AMM) POSOLOGIE: la dose maximale est de 120 mg/jour en continu ou discontinu EFFETS INDESIRABLES Sueurs, somnolence, nausées ou vomissements, sécheresse buccale, tachycardie, rétention aiguë d urine CONTRE-INDICATIONS Antécédents de convulsion, glaucome à angle fermé, troubles prostatiques, enfants de 15ans, insuffisance rénale sévère EN PRATIQUE Voie IV : Injection lente en au moins 15 min en discontinu ou en continu au PSE Patient en décubitus afin d éviter la survenue d effets indésirables (nausées, vertiges, sueurs) Délai d action : 30 à 60 min Durée d action : 4 à 6 heures Il est recommandé d éviter de mélanger dans la même seringue Acupan et une autre spécialité injectable. Éviter d associer avec d autres traitements à action anticholinergique À éviter chez le sujet âgé!

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15 Palier 2 (opioïdes faibles) Paracétamol + codéine (Dafalgan ou efferalgan codéiné, codoliprane) Dihydrocodéine ( Dicodin) Tramadol (Topalgic, contramal, Zamudol, Monocrixo, Monoalgic, Monotramal) Paracétamol + poudre d opium + caféine ( Lamaline) Paracétamol + dextropropoxyphène ( Diantalvic, Dialgirex, Propofan) retiré du marché.

16 EN THEORIE Métabolisation par cytochrome P450 2D6 AUTRES PROPRIETES: Antitussif Antidiarrhéique FORMES GALENIQUES Comprimés et sirop (adulte) Sirop (enfant) POSOLOGIE Phosphate de Codéine en association avec Paracétamol 20 à 60mg/ 200 à 600 mg toutes les 4 à 8h en LI Codéine seule sous forme sirop : 0,5 à 1 mg /kg/prise, toutes les 6 à 8 h avec possibilité de prise toutes les 4 h sans dépassement 6 prises/j Dihydrocodéine 60mg ttes les 12h en LP EFFETS INDESIRABLES ceux des opiacés CI insuffisance respiratoire, asthme, insuffisance hépatocellulaire, et allaitement en dehors d une prise ponctuelle. EN PRATIQUE LI : - délai d action: 1h (en association avec le Paracétamol, 30 min) - durée d action: 4 h LP : - délai d action: 1h30 à 2 h - durée d action: 12 h Dicodin à ne pas croquer ou écraser Diviser par 2 les doses chez le sujet âgé Les membres du PRAC ont émis les recommandations suivantes : - indication restreinte aux enfants de plus de 12 ans après échec du paracétamol et/ou des AINS, - prescription à la plus faible dose efficace et pour la durée la plus courte possible, - contre-indication après amygdalectomie ou adénoïdectomie prenant en compte le facteur de risque additionnel que représente le syndrome d apnée obstructive du sommeil, - non utilisation au cours de l allaitement (le passage de la codéine dans le lait représentant une voie d exposition de l enfant), - appel aux prescripteurs sur la voie de métabolisation de la codéine.

17 Pharmacocinétique CODEINE morphine "light". 1 pers/15 pas d effet (métaboliseur lent) 1 pers/30 (métaboliseur rapide) un effet trop important, car un excès de codéine est transformé en morphine = effets indésirables. 60 % Métabolisation hépatique 89 % Système du Cyt P 450 CODEINE Absorption Gastro-intestinale Elimination rénale 11 % 75 % 10 % 15 % NORCODEINE MORPHINE NORMORPHINE Glycuroconjugaison Elimination rénale 17

18 EN THEORIE PROPRIETE SPECIFIQUE : Agoniste µ Inhibiteur de la recapture de la NA Inhibiteur de la recapture de la SE Action sur douleurs nociceptives et neuropathiques FORMES GALENIQUES Gélules, comprimés, effervescents, solutions buvable et injectable (IV, SC hors AMM) POSOLOGIE Enfant : - dès 3ans : sol buvable (40gttes = 100mg) - dès 12ans : forme LP Adulte : dose maximale - 400mg/jour par voie orale - 600mg par voies injectables EFFETS INDESIRABLES: Nausées, vertiges Risque de convulsion Troubles neuropsychiques EN PRATIQUE Forme LP : de 50mg à 200mg - délai d action : 2 à 3h - durée d action : forme LP 12h et forme LP 24h Forme LI : - délai d action : 1 à 2h par voie orale et 10 à 20 min en IV - durée d action : 4 à 7h En association avec le Paracétamol : 325mg Paracétamol + 37,5mg Tramadol (cp et cp effervescent) - dose maximale : 8cp/j Chez les personnes âgées > 75ans, chez l insuffisant hépatique et l insuffisant rénal : l élimination du produit est retardée allonger l intervalle de prise : 6h minimum (pour la forme à libération normale) CONTRE-INDICATIONS Épilepsie non contrôlée car diminue le seuil épileptogène Insuffisance respiratoire sévère, d intoxications aigües ou surdosage avec des produits dépresseurs du SNC (alcool, hypnotiques, autres analgésiques, ) ; chez les patients traités ou ayant reçu dans les 15 jours des IMAO Pendant l allaitement si un traitement au long cours est nécessaire.

19 EN THEORIE FORMES GALENIQUES : Suppo: 500mg Paracétamol, 15mg Opium,50mg Caféine Gélule: 300mg Paracétamol, 10mg Opium, 30mg Caféine POSOLOGIE : 3 à 5 gélules par jour, à raison de 1 à 2 gélules par prise, sans dépasser 10 gél/j 1 suppositoire, 2 à 3 fois par jour, sans dépasser 6 suppositoires par jour Intervalle min entre 2 prises : 4 h EFFETS INDESIRABLES - constipation et somnolence CI Insuffisance hépatocellulaire, grossesse et d allaitement, Association aux agonistes partiels ou aux agonistesantagonistes morphiniques (nalbuphine, buprénorphine, pentazocine) en raison d un risque de diminution de l'effet antalgique par blocage compétitif des récepteurs et de survenue d'un syndrome de sevrage EN PRATIQUE Délai d action 1h Durée d action 4h En cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 10 ml/min), l'intervalle entre deux prises sera au minimum de 8 heures.

20 EN THEORIE FORMES GALENIQUES : Gélule: 500mg Paracétamol, 25mg Opium sans Caféine 25 mg d opium=2.5 mg de morphine AMM: ttt symptomatique de la douelur aigüe d intensité modérée à intense et /ou ne répondant pas à l utilisation d antalgiques de palier 1 POSOLOGIE : 1 gélule toutes les 6 h si besoin sans dépasser 4/jour Intervalle min entre 2 prises : 4 h Ne pas dépasser la dose totale de paracétamol par 24h soit 4g CI < 15 ans EN PRATIQUE Délai d action 1h Durée d action 4h En cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 10 ml/min), l'intervalle entre deux prises sera au minimum de 8 heures.

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22 Le Sulfate de Morphine : Moscontin LP, Skenan LP, Kapanol LP Douleurs intenses ou rebelles aux antalgiques de niveau faible, en particulier d origine cancéreuse Chlorhydrate d Oxycodone : Oxycontin LP Douleurs sévères qui ne peuvent être correctement traitées que par des analgésiques opioïdes forts; en particulier dans les douleurs d origine cancéreuses, chez l adulte à partir de 18 ans Chlorhydrate d Hydromorphone : Sophidone LP Traitement des douleurs intenses d origine cancéreuse en cas de résistance ou d intolérance à la morphine Fentanyl transdermique : Durogesic, Matrifen, Fentanyl ratiopharm Traitement des douleurs chroniques sévères qui ne peuvent être correctement traitées que par des analgésiques opioïdes (Durogesic, Fentanyl ratiopharm ) Traitement transdermique des douleurs chroniques intenses, en relais des opioïdes forts, après que leur efficacité a été établie (Matrifen )

23 Le Sulfate de Morphine : Sevredol, Actiskenan, Oramorph Le Chlorhydrate de Morphine: Morphine injectable et buvable Chlorhydrate d Oxycodone : Oxynorm Citrate de Fentanyl : Actiq, Abstral, Effentora, Instanyl, Pecfent Traitement des accès douloureux paroxystiques (ADP d origine NOCICEPTIVE) chez des patients recevant déjà un traitement de fond morphinique pour des douleurs chroniques d origine cancéreuse

24 sulfate de morphine 1 goutte = 1.25mg sulfate de morphine Adaptation fine chez la personne âgée, l insuffisant rénal. possibilité d administration du contenu des ampoules directement dans une alimentation semi-solide (purée, confiture, yaourt), ou encore dans des sondes gastriques ou de gastrostomie. ORAMORPH 10 mg/5 ml : solution buvable ; 5 ml. ORAMORPH 20 mg/20ml : solution buvable ; 20 ml. ORAMORPH 30 mg/5 ml : solution buvable ; 5 ml. ORAMORPH 100 mg/5 ml : solution buvable ; 5 ml.

25 Le Chlorhydrate de Morphine Le Chlorhydrate d Oxycodone : Oxynorm solution injectable 1mg Oxynorm oral = 0,5mg Oxynorm IV et SC 1mg Oxynorm injectable = 1mg Morphine injectable : ATTENTION en pratique pas si simple!

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27 Equivalences entre les différentes voies d administration de la Morphine Morphine Orale Sous-cutanée IV Péridurale Intrathécale Coefficient Morphine de conversion

28 9 II. Rotation des opioïdes en cancérologie Changer d opioïde fort ou de voie d administration Respecter les doses équiantalgiques Titrer à l aide d une forme à libération immédiate Tenir compte de l indication de la rotation et du terrain Rechercher les composantes neuropathiques des douleurs CLUD - CHR de Nantes - V1 2009

29 29 Sédation Analgésie Concentration de morphine Surdosage - somnole la plupart du temps, non éveillable par stimulation verbale - FR < 10/min, respiration irrégulière, obstruction Douleur 0 Sous-dosage Titration12h 16h Entretien 20h Voie Voie IV IV (urgence, (urgence, postop) postop) ou ou voie voie orale orale (douleurs (douleurs cancéreuses) cancéreuses) Morphine intraveineuse: solution à 1 mg/ml CLUD - CHR de Nantes - V1 2009

30 en cancérologie

31 10 en cancérologie Douleur non calmée par palier II + palier I ou douleur forte d emblée OUI Voie orale adaptée?? - Skénan LP matin et soir - Interdoses d Actiskénan LI à la demande ttes les 4h ou - Moscontin LP matin et soir - Interdoses de Sevredol LI à la demande ttes les 4h Patients fragiles: titrer d abord avec une forme LI +++ Somnolence ou myoclonies sans surdosage (bradypnée, myosis serré) Baisser la dose de 30% NON Vomissements fréquents Malabsorption digestive Troubles de la vigilance Troubles de la déglutition Si les signes neuropsychiques persistent Changer d opioïde - Oxycontin LP matin et soir - Interdoses d oxynorm LI à la demande ttes les 4h ou - Sophidone LP matin et soir - Interdoses dactiskénan LI à la demande ttes les 4h Changer de voie - Fentanyl transdermique ttes les 72h à dose équiantalgique ou morphine parentérale -soit PCA de morphine IV - soit morphine en perfusion SC + bolus SC ttes les 4h La morphine en perfusion intraveineuse continue est réservée aux patients présentant des troubles de la vigilance Antalgie insuffisante ou effets neuropsychiques persistants ou vomissements liés au morphinique CLUD - CHR de Nantes - V1 2009

32 11 par voie orale Skénan LP Dernière gélule 12 heures Oxycontin LP ou Sophidone LP Première gélule dose journalière d Oxycontin LP = dose journalière de Skénan LP divisée par 2 dose journalière de Sophidone LP = dose journalière de Skénan LP divisée par 7,5 Oxycontin LP ou Sophidone LP Dernière gélule 12 heures Skénan LP Première gélule dose journalière de Skénan LP = dose journalière d Oxycontin LP multipliée par 1,5 dose journalière de Skénan LP = dose journalière de Sophidone LP multipliée par 7 CLUD - CHR de Nantes - V1 2009

33 14 Relais morphine orale Fentanyl TTS Skénan LP ou Oxycontin LP ou Sophidone LP Poser le patch de fentanyl transermique à l heure de la dernière prise de Skénan LP ou Oxycontin LP ou Sophidone LP Dernière gélule Premier patch Durogesic ou Fentanyl transdermique Appliquer le 1er patch de fentanyl TTS en même temps que la dernière dose de Skénan LP ou Oxycontin LP ou Sophidone LP Prescrire une interdose de morphine LI toutes les 4 heures à la demande Noter la date et l horaire de l application de chaque patch Noter le nombre et les horaires des interdoses afin de réajuster la dose de Fentanyl TTS Si le nombre des interdoses est régulièrement > 4 (hors douleur des soins) pendant 3 jours, l augmentation de la dose se fait en ajoutant en équivalent fentanyl TTS les interdoses de morphine LI: dose supplémentaire de 25 g/h pour une dose supplémentaire de 60 mg de morphine LI CLUD - CHR de Nantes - V1 2009

34 15 Relais Fentanyl TTS morphine orale Durogesic ou Fentanyl transdermique 12 heures Donner la première prise de Skénan LP ou Oxycontin LP ou Sophidone LP 12 heures après le retrait du patch de fentanyl transdermique Skénan LP ou Oxycontin LP ou Sophidone LP Retrait du patch Première gélule CLUD - CHR de Nantes - V1 2009

35 17 Tenir compte de l indication de la rotation et du terrain +++ Effets indésirables non contrôlables ou voie d administration inadaptée Réduire la dose équiantalgique journalière de 30% Antalgie insuffisante Insuffisance cardiorespiratoire, insuffisance rénale ou hépatocellulaire sévère, patient âgé ou fragile Prescrire la dose équiantalgique journalière * Réduire la dose équiantalgique journalière de 50% ou plus selon l opioïde. Débuter par une titration avec une forme LI.. * Lorsque la dose de l opioïde initial est élevée, il est recommandé de réduire la dose équiantalgique journalière car la variabilité individuelle de biodisponibilité orale et le phénomène de tolérance croisée incomplète peuvent aboutir à un surdosage. Exemple: voie orale inadaptée - Relais de la morphine orale par le fentanyl transdermique - Skénan LP 120 mg par 24 heures 60 mg matin et soir - Baisser de 30% 80 mg par 24 heures 40 mg matin et soir - Durogésic 80 mg:2,4=30 1 patch de 25 µg/h toutes les 72 heures CLUD - CHR de Nantes - V1 2009

36 18 Fentanyl TTS morphine IV ou SC Durogesic ou Fentanyl TTS 12 heures Chlorhydrate de morphine IV ou SC Retrait du patch Débuter la morphine IV ou SC 12 heures après le retrait du patch Dans le sens inverse, arrêter la morphine IV ou SC 6 heures après la pose du patch Rapports Théoriques d équianalgésie Rapports Théoriques d équianalgésie Dose de fentanyl transdermique en microgrammes par heure dose journalière de chlorhydrate de morphine SC en Dose de fentanyl transdermique en microgrammes par heure dose journalière de chlorhydrate de morphine SC en milligrammes : 1,2. Exemple 30 mg de morphine SC par jour :1,2 25 microgrammes de fentanyl transdermique par heure. milligrammes : 1,2. Exemple 30 mg de morphine SC par jour :1,2 25 microgrammes de fentanyl transdermique par heure. Dose de fentanyl transdermique en microgrammes par heure dose journalière de chlorhydate de morphine IV en milligrammes Dose de fentanyl transdermique en microgrammes par heure dose journalière de chlorhydate de morphine IV en milligrammes x 1,25. Exemple 20 mg de morphine IV par jour x 1,25 25 microgrammes de fentanyl transdermique par heure. x 1,25. Exemple 20 mg de morphine IV par jour x 1,25 25 microgrammes de fentanyl transdermique par heure. CLUD - CHR de Nantes - V1 2009

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38 Probabilité de douleur neuropathique Interrogatoire du patient Répondez aux questions ci- dessous en cochant 1 seule case par item Question 1. La douleur présente- t elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes? OUI NON 1. Brûlure 2. Sensation de froid douloureux 3. Décharges électriques Question 2. La douleur est- elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants? 4. Fourmillements OUI NON 5. Picotements 6. Engourdissements 7. Démangeaisons Score du patient /7 Chaque item est noté 0 ou 1 selon la réponse positive ou négative du patient. Un score de 3 sur 7 est la valeur seuil qui permet d évoquer une composante neuropathique de la douleur et conduit à procéder à une examen clinique simple qui précise les anomalies de la sensibilité associées à la douleur. Examen du patient Question 3. La douleur est- elle localisée dans un territoire où l examen met en évidence: OUI NON 8. Hypoesthésie au tact 9. Hypoesthésie à la piqûre Question 4. La douleur est- elle provoquée ou augmentée par: OUI NON 10. Le frottement Score du patient /10 Chaque item est noté 0 ou 1 selon la réponse positive ou négative qui lui est attribuée. Un score total supérieur ou égal à 4 sur 10 indique une très forte probabilité que la douleur évaluée soit d origine neuropathique.

39 Efficacité établie dans plusieurs étiologies (GRADE A) Antiépileptiques modulateurs des canaux calciques Gabapentine NEURONTIN* AMM:Traitement des douleurs neuropathiques périphériques Induction lente 2400 à 3600mg/j 3 prises Prégabaline LYRICA* AMM: Ttt des douleurs neuropathiques périphériques et centrales Induction plus rapide 300 à 600mg/j 2 prises Efficace dès la 1 semaine Troubles anxieux et troubles du sommeil Bon profil de tolérance : vertiges, somnolence

40 Efficacité établie dans plusieurs étiologies (GRADE A) Antidépresseurs tricycliques type IRS-NA Amitryptiline, imipramine, clomipramine LAROXYL*, ANAFRANIL*, TOFRANIL* AMM douleurs neuropathiques périphériques/douleurs neuropathiques/algies rebelles Dose moyenne efficace : 75mg/j Induction très lente, début à 5-10mg/j Prise unique le soir Effets indésirables fréquents sédation, confusion, constipation, sécheresse buccale, dysurie, vertiges, troubles visuels, palpitations, hypotension orthostatique trouble du rythme cardiaque, mort subite

41 Antidépresseurs tricycliques Non recommandés chez les sujets âgés Contre-indications : Facteurs de risques cardio-vasculaires Glaucome Efficacité dans la dépression, l anxiété et les troubles du sommeils chroniques : à posologie plus élevée

42 Efficacité établie dans plusieurs étiologies (GRADE A) Opioïdes forts Morphine mg/j Oxycodone OXYCONTIN* LP / OXYNORM* LI Oxycodone 10mg = morphine orale 20mg Dose efficace : mg/j Bon profil de tolérance Douleurs nociceptives, cancéreuses

43 Efficacité établie dans un nombre restreint d étiologies (GRADE A) Duloxétine : CYMBALTA* IRS-NA AMM: Polyneuropathie diabétique Dépression et anxiété mg/j Nausées, constipation, somnolence, vertiges Pas d effet cardiaque Tramadol : double mécanisme d action : opioïde faible + IRSNA Polyneuropathie diabétique Autres polyneuropathies sensitives mg/j Vertiges, nausées, somnolence

44 Efficacité établie dans un nombre restreint d étiologies (GRADE A) Lidocaïne topique : VERSATIS* AMM: Douleur post-zostérienne (allodynie mécanique) 3 patchs/j pour couvrir l ensemble de la zone douloureuse pendant 12h/j Sur peau saine Pas de passage systémique Délivrance hospitalière 09/2008 -> médecine de ville

45 Présomption d efficacité (GRADE B) Antidépresseurs Venlafaxine, maprotiline EFFEXOR*, LUDIOMIL* pas d AMM Antiépileptiques Valproate de sodium DEPAKINE*, pas d AMM Carbamazépine TEGRETOL* AMM douleurs neuropathiques, névralgies du trijumeau et du glossopharyngien capsaïcine topique QUTENZA* AMM douleurs neuropathiques périphériques chez les adultes non diabétiques Dronabinol (cannabinoïde) DN SEP ATU

46 Absence de preuve démontrée Antidépresseurs Fluoxétine, paroxétine, milnacipran PROZAC*, DEROXAT*, IXEL* pas d AMM Antiépileptiques Clonazepam RIVOTRIL* Oxcarbazépine, lamotrigine, levetiracetam, topiramate TRILEPTAL*, LAMICTAL*, KEPPRA*, pas d AMM, EPITOMAX* AMM le traitement prophylactique de la migraine Agonistes NMDA Kétamine

47 Associations médicamenteuses Gabapentine + morphine : effet additif (A) Gabapentine + venlafaxine : effet additif (B) Traitements non médicamenteux Neurostimulation trans-cutanée douleur neuropatique périphérique focale (B) Neurostimulation médullaire douleur neuropatique périphérique focale (B) Thérapies cognitives et comportementales Comorbidité anxieuse (B)

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49 Prise en charge directement par les neurochirurgiens: Thermocoagulation Radiochirurgie «gamma knife» Compression par ballonnet Décompression vasculaire (Janetta)

50 Stratégie stratifiée sur le patient 1 intention Monothérapie Antiépileptique NEURONTIN*, LYRICA* Antidépresseur tricyclique LAROXYL*, ANAFRANIL*, TOFRANIL* Choix entre les 2 classes dépend des comorbidités

51 Douleur neuropathique? Douleur neuropathique peu probable non DN4 >4/10? oui Algie zostérienne Neuropathie focale oui Territoire douloureux étendu Efficacité partielle Effets indésirables - Patch EMLA Topiques - Patch lidocaïne 5% Versatis max 3 patch /12h Soit Antiépileptique En première intention - gabapentin (Neurontin ) dose recherchée mg par jour en 3 prises - ou prégabaline (Lyrica ) dose recherchée mg par jour en 2 prises Cas particulier : Névralgie essentielle du V - carbamazépine (Tegrétol ) dose recherchée mg par jour en 2 prises (suivi biologique) En cas de CI ou d effets indésirables - autres antiépileptiques : avis du neurologue Monothérapie Doses progressives sauf cancer Soit Tramadol Douleur mixte nociceptive et neuropathique - Tramadol, Topalgic, Contramal dose recherchée mg par jour en 2 prises (forme LP) - Ne pas associer avec un opioïde fort Efficacité partielle ou effets indésirables Bithérapie Soit Antidépresseur tricyclique En première intention sauf contre-indication (trouble de conduction, insuffisance cardiaque, prostatisme, glaucome..) - amitriptyline (Laroxyl, Elavil ) - ou imipramine (Tofranil ) - ou clomipramine (Anafranil ) dose recherchée mg en 1 prise le soir En cas de CI ou d effets indésirables Antidépresseur noradrénergique sauf contreindication (HTA, coronaropathie ) - venlafaxine (Effexor ) dose recherchée mg par jour - duloxétine (Cymbalta) dose recherchée mg par jour en 1prise En équivalent morphine En première intention Forme LI 5-15 mg toutes les 4h à la demande Relais forme LP + interdoses après 1-2 semaines Demander un avis spécialisé si la dose totale journalière dépasse mg Introduire un opioïde fort Efficacité partielle Effets indésirables Consultation pluridisciplinaire anti- NMDA(kétamine) Antiarythmique(méxilétine) Chirurgie fonctionnelle? Place des moyens non médicamenteux: tens

52 2 intention En cas d échec complet ou d effets secondaires importants d un mdct de 1 intention, le substituer par un TRT de classe différente d efficacité démontrée En cas d efficacité partielle d un TRT de 1 intention, une association peut-être proposée entre mdcts de 1 intention Opiacés forts Après échec des trt de 1 intention utilisés en monothérapie, et le cas échéant en association Précautions usuelles des opiacés au long cours

53 CAS PARTICULIERS: Névralgie du trijumeau ou du glossopharyngien :carbamazépine ou phénytoïne Neuropathie post-zostérienne : gabapentine Neuropathie diabétique : duloxétine

54 Titration Initiation à doses faibles et augmentation progressive par paliers en fonction de la tolérance et de l efficacité À poursuivre jusqu aux doses maximales avant de considérer un échec Evaluation Régulière durant le 1 mois de l efficacité et de la tolérance Prescription d un traitement efficace À poursuivre au moins 6 mois

55 Quand référer un patient à une structure douleur? Nécessité d un soulagement estimé comme urgent Intensité Comorbidités sévères Echec d un trt bien conduit Echec de 2 classes thérapeutiques Efficacité modeste (<30%) d une association médicamenteuse

56 Quand référer un patient à une structure douleur? Abus médicamenteux Echec d un trt par morphinique Doses > 120mg d équivalent morphine per os par jour Litiges et/ou facteurs socio-professionnels prédominants

57 Place des topiques anesthésiques locaux dans la gestion de la douleur

58 Lidocaïne-prilocaïne crème (EMLA ) AMM : - Anesthésie par voie locale de la peau saine - Anesthésie locale des ulcères de jambe exigeant une détersion mécanique longue et douloureuse, à la posologie de 1 à 2 g pour 10 cm² de surface sans dépasser la quantité maximale de 10 g. Exemples: - ponctions : veineuses, artérielles, lombaires, pleurales, exploratrices, - chirurgie cutanée superficielle, - pose de perfusion, pansements d ulcères artériels ou veineux, pansements d escarres - pose de cathéters centrauxla durée min d application: 1 h et la durée max d application 4 h. La peau, recouverte de crème par un pansement occlusif, est anesthésiée après 60 à 90 min de contact, sur une profondeur de 3 à 5 mm. Durée de l analgésie transcutanée: 2 à 3 heures.

59 Lidocaïne emplâtre (VERSATIS ) Selon l AMM, l emplâtre est indiqué dans les douleurs neuropathiques post-zostériennes. Il est efficace dans les allodynies. Il est recommandé d appliquer jusqu à 3 compresses max pour couvrir la zone douloureuse, 1 fois/ j, pendant 12 h. Application sur une peau saine, les poils de la zone affectée doivent être coupés avec des ciseaux (ne pas raser).

60 QUTENZA Patch pour application cutanée contenant 8% de capsaïcine. Le principe actif: capsaïcine synthétisée chimiquement. C est un agoniste hautement sélectif du récepteur TRPV1 impliqué dans la transmission et la modulation des signaux douloureux. Ce récepteur est exprimé par les nocicepteurs cutanés, leur exposition à de fortes concentrations de capsaïcine induit leur désensibilisation et donc a priori un soulagement de la douleur. Indications: Traitement des douleurs neuropathiques périphériques non diabétiques chez les adultes, seul ou en association avec d autres médicaments antidouleur. Posologie: Patch à usage unique à appliquer sur les zones cutanées les plus douloureuses. Max 4 patchs par cure. La zone douloureuse doit être déterminée par le médecin et délimitée par un marquage sur la peau La peau doit être intacte, non irritée, et sèche. Durée de pose : 30 mn sur les pieds, 60 mn sur les autres endroits du corps Les applications peuvent être répétées tous les 90 jours, si la douleur persiste ou réapparait de nouveau. Contre indication: Hypersensibilité à la substance active ou à l un de ses excipients. Ne pas utiliser sur une peau lésée ou irritée, ni sur le visage, le cuir chevelu ou à proximité et sur les muqueuses.

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