Soins palliatifs. M.T Makhloufi

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1 Cours GOLF-SAPP Alger 2008 Soins palliatifs La prise en charge de la douleur dans le cancer bronchique primitif M.T Makhloufi Clinique des Maladies Respiratoires CHU Mustapha Alger 1

2 Introduction. Cancer et douleur sont des domaines où réalités, croyance et imaginaires peuvent se confondre tant chez les malades que chez les soignants. Dans le domaine du cancer l apparition d une douleur est une inquiétude tant pour le malade que pour le soignant. interrogation? quand à sa signification : est-elle un signe de récidive d échec thérapeutique d évolution de la maladie. Définition de la douleur selon l IASP (International Association for the Study of Pain) «Une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes d une telle lésion» 2

3 Introduction La fonction biologique de la douleur = signal d alarme d assurer la détection Système neurophysiologique décrit sous le non de nociception des stimulations susceptibles de menacer l intégrité physique. Utile à la protection 3

4 Nature subjective de la douleur La douleur se définit comme un vécu,une expérience à la fois sensorielle: détection et de localisation de la douleur (localisation, intensité irradiation) émotionnelle: la tonalité affective désagréable difficilement supportable, voir l anxiété qui accompagne la douleur. - Une douleur dite aigue < 3 mois est avant tout un symptôme. Si la douleur persiste elle devient chronique, la cause a généralement pu être précisée, - Elle peut devenir un syndrome 4

5 La définition de la douleur met explicitement l accent sur la variabilité de la relation entre la lésion et la douleur, et intègre les dimensions sensorielles, affectives, et cognitive de l expérience douloureuse. La plainte douloureuse de la personne malade doit toujours être jugée recevable et être l objet d une grande attention. Interrogatoire examen clinique. Diagnostic du mécanisme de la douleur il est toujours possible de faire des hypothèses sur l origine de la douleur - Due à la maladie cancéreuse elle-même, aux traitements et autres causes,à l évolution de la maladie (métastases) le type de mécanisme de la douleur - Douleur par excès de nociception, neuropathiique, 5

6 Caractéristiques des douleurs cancéreuses selon le mécanisme d après l ANDEM Types de douleur Douleur par excès de noception Douleur neurogéne Physiologie Stimulation des nocicépteurs Lésion nerveuse périphérique ou centrale (compression, infiltration et destruction) Sémiologie Topographie Rythme mécanique par l activité physique ou inflammatoire Régionale sans topographie neurologique systématisée Continue fulgurante brûlure décharge dysesthésie origine neurologique périphérique centrale Examen clinique Examen neurologique normal Hypoesthésie ou hyperesthésie Sensibilité à la morphine Forte Très variable Évolution de la maladie cancereuse Métastases osseuses lésions viscérales serreuses ADP compressives Compression infiltration des structures nerveuses centrales ou périphériques Pancost-Tobias Due aux trait Mucites dermites RT* cicatrices post chirurgiocale Stade terminal Douleur intriquée 6

7 Les douleurs nociceptives* véhiculant les messages de la périphérie vers la moelle épinière et les centres supra spinaux c'est-à-dire les voies de la nociception Sensibles aux antalgiques (morphine) Les douleurs neuropathiques* = modification des processus de transmission et ou de contrôle du message douloureux (nociceptif) Lésion nerveuse périphérique ou centrale (compression, infiltration et destruction) Post thérapeutique chirurgicale (lésion nerf intercostal,. Post chimio (alcaloïdes de la pervenche) sels de platine.post radiothérapie Pas ou peu sensibles aux antalgiques usuels. 7

8 Quel que soit le site de la douleur il faut préciser Profil évolutif siège de la douleur intense La qualité ( type de douleur ) l intensité Les facteurs de soulagement et d aggravation Les manifestations associés L impact sur la qualité de vie 8

9 Evaluation de la douleur (intensité) Echelle visuelle analogique Pas de douleur maximale ( mm) douleur - + imaginable Echelle numérique Pas de douleur maximale douleur - + imaginable Echelle verbale simple Douleur absente faible modérée intense extrêmement - + intense 9

10 Stratégie de traitement antalgique 10

11 La stratégie initiale de l OMS cinq principes voie orale intervalle régulier Respect l échelle de l OMS personnalisée avec un souci de détail. 11

12 Stratégie de traitement antalgique Attendre le bilan complet avant de prescrire des antalgiques Erreurs les plus fréquentes paliers 1 et 2 avant le palier 3 devant une douleur d emblée intense Changer de palier alors que la posologie maximale n est pas atteinte Stagner plusieurs jours avec un palier inefficace interdoses inefficaces ou intervalle trop long entre deux doses Utiliser une voie injectable alors que le malade peut déglutir Associer un opioïde faible à un opioïde fort Associer deux opioïdes forts de même pharmacocinétique (ex : forme LP et transdermique) 12

13 Stratégie de traitement antalgique Bonnes pratiques adapter le traitement à l intensité de la douleur laisser au patient <<des doses de secours>> en forme LI. Adapter le traitement sur les 24 heures selon les périodes diurnes et nocturnes, l activité et la mobilité Faire des prescriptions précises avec doses, horaires, intervalles, minimaux et posologie maximale par jour. Adapter la bonne posologie d opioïde fort en combinant forme LP et interdoses 13

14 Echelle OMS de prescription des antalgiques dans les douleurs cancéreuses, IV Morphine par voie centrale III Analgésiques centraux morphine orale Injections S/C IM IV IIb Morphiniques Agonistes antagonistes Buprénorphine nolbuphine Adjuvants Analgésiques centraux faibles IIa Codéine Dextroproxyphéne + Périphériques I Analgésiques périphérique Aspirine Paracétamol AINS 14

15 Palier I : Antalgiques non opioïdes Paracétamol Voie orale cps gél 500 mg à 1g / 6 h sans dépasser 4 g / 24 h h Voie IV solution 500 mg et 1 gramme 1g/ 6 h sans dépasser 4 g/j Acide acétylsalicylique Voie orale cps gélules 500 mg à 1g (CI si UGD)). Voie IV solution 500 mg et 1g 1g / 6 h sans dépasser 4 g/j Co-antalgiques AINS. Ibuproféne 400mg / 4 à 6 heures sans dépasser 4 g / 24 h. Indométacine 1 gel à 25 mg / 6 h. Kétoproféne 1 gel à 200 mg / 24 h. Diclofenac, piroxicam, (Anticoxx célécoxib rocécoxib), éventuellement en association avec les DPP. Corticoides. En plus de l effet antalgique, effet sur la dyspnée et l état général. Méthyl prédnisolone, prédnisolone, bétamethasone Peuvent être associés à chaque palier de manière non systématique. Augmentent l efficacité du traitement. 15

16 Palier II : Antalgiques opioïdes faibles - Codéine 25 à 30 mg / 6 à 8 heures. Echelle OMS - Paracétamol Dextropropoxyphene 25 à 30 mg / 6 à 8 h. - Association dextropropoxyphene- paracétamol 1 à 2 cps / 4 à 6 heures (CI si IR sévère). - Tramadol cp 50 mg et 100mg 100 à 400mg/j - Paracétamol codéine cp 400 à 500mg de paracétamol à 30mg de codéine 1 à 2 cps ou gélules 3 à 4 fois /j - Paracétamol tramadol - Buprénophéne (temgésic) voie sublinguale :S/C, IM, ou IV Cps sublinguales 0,2 à 0,6 mg/ 8 heures, ampoules injectables (S/C, IM) 0,3 mg/ml /8h 16

17 Palier III : Antalgiques opioïdes forts - Réservées aux douleurs majeures = Morphine. Dextromoramide (palfium) comp et ampoules de 5 mg Pethidine Dolosal ampoule à 100 mg Echelle OMS Chlorhydrate de morphine Acti Skénan 5, 10, 20, et 30 mg titration ou interdose Sulfate de morphine Moscontin comp à 10, 30, 60, 100 et 200 mg 1mg/kg/j Skénan gél à 10, 30, 60, 100 et 200 mg 1mg/kg/j Hydromorphone Sophydone 4, 8, 16, 24 mg en rotation Oxycodone Oxycontin 10, 20, 40, et 80 mg 05mg/ kg/ j Fentanyl Durogésic patchs de 25, 50, 75, 10 μg 25 à 400 μg/j Remarque : Eviter l association de deux antagonistes forts opioïdes. 17

18 Propriétés pharmacologiques de la morphine Effet antalgique à l origine de l effet thérapeutique Effet psychodysleptique Effet respiratoire Effet vomitif Effet sur la musculature lisse Effet cardiovasculaire Effet sur le système immunitaire. 18

19 Modalités de prescription de la morphine par voie orale. Titration initiale ou ajustement de la posologie nécessaire au soulagement du malade si échappement ou échec aux antalgiques de niveau II de l OMS Il existe deux modalités de titration initiale de la morphine 1- Initiation par morphine à libération immédiate 2- Initiation par morphine à libération prolongée - Lorsque le malade est équilibré sous morphine LI depuis 2 à 3 jours, il est recommandé de prescrire une morphine à libération prolongée. Chez les malades fragiles toutes les posologies sont de moitié et ou espacées. 19

20 Modalités de prescription de la morphine par voie orale Schéma avec morphine LI seule : la consommation est réajustée en fonction de la consommation des interdoses. J1 8h 12h 14h 16h 20h J2 M orphine 10mg 10mg 15 mg * 15mg * LI Interdoses 5mg * Schéma avec morphine LP et LI : posologie initiale de 1 mg/kg/j soit 60 mg J1 8h 14h 16h 20h J2 M orphine 30mg 15 mg 50mg ** LP Interdoses 5mg * 10mg * 10 mg * les interdoses dans la journée sont intégrés à la posologie du soir (arrondie à la valeur inferieure) 20

21 Equianalgésie des opioïdes forts Produit Coefficient Estimation de la dose de morphine Bubénorphine 30 0,2 mg de Bubénorphine = 6mg de morphine Codeine 1/6 60 mg de codeine = 10 mgg de morphine Dextropropoxyléne 1/6 60 mg de Dextropropoxyléne = 10 mg de morphine Dihydrocodeine 1/3 60 mg de dihydrocodeine = 20 mg de morphine Fantanyl transdermique μ/h Fentanyl = 60 mg de morphine Hydromorphone(HDM) 7,5 4 mg de hydromorphine = 30 mg de morphine Oxydome 2 10 mg d oxycodone = 20 mg de morphine Morphine 1 Opiode étalon Tramadol oral 1/5 50 mg detramadol =10 mg de morphine Pethidine 1,5 50 mg de péthidine = 10 mg de morphine 21

22 Traitements antalgiques propres à certaines douleurs Médicaments spécifiques aux douleurs neurogénes et neuropatiques Les corticoïdes et les AINS dans les douleurs neurogénes par compression. Le soulagement des douleurs neuropatiques fait appel à plusieurs classes pharmacologiques, et la plus part de ces médicaments sont utilisé hors AMM. Les antiépileptiques les antidépresseurs les anesthésiques locaux les antagonistes des récepteurs NMDA (N-methyl D- aspastate) (kétamine) dont le maniement est réservé aux médecins formés en anesthésie réanimation. 22

23 Potion analségique de Brompton (St Christopher Hospital Schéma d utilisation de la morphine par voie orale Potion analségique de Brompton (St Christopher Hospital) Composition formule de base 10 ml. Chlorhydrate de morphine 5 ml. Chlorhydrate de cocaïne 10mg. Ethanol..1,25ml. Sirop aromatisé.. 2,50ml. Eau chlorophormée 0,50% qsp 10ml Posologie : une dose de 10 ml (soit 2 cuillérées à café ou une cuillère à dessert impérativement toutes les 4 heures) la prise nocturne est facultative. 23

24 Traitements antalgiques des douleurs osseuses Les médicaments antalgiques doivent être prescrits dés la suspicion diagnostic sans attendre la totalité des explorations ni la réalisation d une radiothérapie Le traitement médicamenteux symptomatique fait appel aux : Antalgiques de palier 2 et 3, Corticoïdes ou AINS, Biphosphonates en cas d hypercalcémie, comme traitement de fond d une ostéolyse diffuse. Radiothérapie discutée avec le spécialiste conventionnelle ou radiothérapie fractionnée Radiothérapie métabolique par radio-isotopes (Strontium 89, Samarium 153) hémi corporelle. Traitement des factures par enclouage. 24

25 Autres traitements Méthodes non médicamenteuses et non invasives. Neurostimulation transcutanée application de froid et chaud en spray Traitement de la douleur du patient dans le coma Lorsqu un traitement antalgique a été instauré il ne doit pas être interrompu si un coma terminal (non iatrogène) s installe. 25

26 Actes et soins douloureux Si jeûne imposé (par un acte chirurgical ou radiologique) - pas d arrêt obligatoire des médicaments per os - en cas d arrêt substitution par voie injectable Les douleurs provoquées par les soins infirmiers et actes chirurgicaux Interdoses d opioïdes. Application de crème EMLA Inhalation de MEOPA (mélange équimoléculaire oxygène-protoxyde d azote) Si pleurésie douloureuse ponctionner Si toux quinteuse douloureuse antitussif non opiacé ou opiacé antihistaminique corticoïdes Si envahissement ORL et trachéaux aérosol anesthésiques locaux 26

27 Arrêt des opioïdes Si le malade est bien soulagé par un traitement spécifique (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie), il faut arrêter progressivement les opioïdes par diminution progressive des doses en quelques jours. 27

28 Consultation antidouleur Faut-il adresser le patient à une consultation antidouleur Les centres de traitement de la douleur permettent : Evaluation des différentes dimensions somatiques et psychiques d une douleur persistante De proposer une prise en charge pluridisciplinaire concertée en cas de situation complexe - Patient avec des douleurs persistantes. - Echec des prises en charges symptomatiques et étiologiques - Prise en charge globale difficile ou impossible - Techniques particulières sont nécessaires. 28

29 Législation En France depuis 1999 le carnet à souches délivré par les conseils départementaux de l ordre des médecins a été remplacé par des ordonnances sécurisées. Toutes les formes de morphines peuvent être prescrites pour une période maximale de 28 jours, pour les formes injectables la prescription est limitée à 7jours ou 28 jours en cas d utilisation par un <<système actif de perfusion>>. Pour les médicaments des listes 1 et 2 l utilisation des ordonnances sécurisées est encore facultative pour une durée indéterminée 29

30 Législation En Algérie Carnet à souche problème? La prescription se fait par période de 7 jours au maximum renouvelable sur ordonnance spéciale sur carnet à souche délivré par la PCH (pharmacie centrale des hôpitaux) ou la DDS direction départementale de la santé. Les talons de ces Carnets doivent être conservés trois ans. Le bon de morphine doit être libellé en toute lettre sans aucun chiffre. 30

31 Conclusion L ambition de s occuper de la douleur cancéreuse du poumon nécessite le besoin de nombreuses compétences ayant une expérience pratique dont le but est l élaborer d une conception permettant au patient une prise en charge globale convergente et cohérente 31

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