Vendredi 13 décembre 2013 à 18 heures

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1 COMMUNICATION ET INFORMATION 20. Ma situation est la suivante : A Je lis le bulletin municipal «Le Supérieur» Oui Non B J ai accès à Internet à la maison et je l utilise Oui Non C J ai accès à Internet à la maison, mais je ne l utilise pas Oui Non D J utilise Internet à la bibliothèque Oui Non E J utilise Internet et j aimerais participer à de la formation Oui Non pour mieux l utiliser F Je consulte le site Internet de la municipalité Oui Non 21. Considérez-vous qu il y a suffisamment de sources d information disponibles pour vous informer des activités et des services offerts? (Cochez) Oui Non Suggestions : 22. Comment trouvez-vous les communications utilisées par la municipalité? (clarté, quantité, envoyées suffisamment à l avance, boîte vocale facile à utiliser, etc.) COMMENTAIRES ET AUTRES SUGGESTIONS Merci de nous aider à mieux vous servir Le comité familles-aînés et les saines habitudes de vie SVP retournez le formulaire dûment rempli avant le Vendredi 13 décembre 2013 à 18 heures

2 POLITIQUE Familles-Aînés et les saines habitudes de vie SONDAGE sur les besoins des familles et des aînés Ce sondage s adresse à toute la population de Lac-Supérieur 1 sondage par foyer Participez au sondage et courez la chance de gagner une tablette numérique Votre confidentialité sera préservée car vos coordonnées seront détachées du sondage et les données seront compilées anonymement.

3 SONDAGE sur les besoins des familles et des aînés PRIX DE PARTICIPATION : Tablette électronique Samsung Complétez ce coupon pour participer au concours. Découper et remettre le coupon aux préposés à la bibliothèque ou au bureau municipal après avoir déposé votre sondage. Vous pouvez aussi le faire parvenir par la poste au : 1281, chemin du Lac-Supérieur, Lac-Supérieur (Québec) J0T 1J0 Découper et remettre au préposé après dépôt du sondage dûment rempli COUPON DE PARTICIPATION AU TIRAGE Nom : Adresse : Tél. : Êtes-vous intéressé à partager votre savoir-faire et vos compétences avec la communauté? Oui Non Si oui, lesquels? Nous autorisez-vous à communiquer avec vous? Téléphone : Courriel : Je désire m abonner à l infolettre de la Municipalité (cochez) Oui Non

4 SOUTIEN COMMUNAUTAIRE 16. Avez-vous déjà utilisé ou utilisez-vous ces ressources? 1 (Oui) 2 (Non, mais je connais) 3 (Je ne connais pas) A Maison de la Famille du Nord B Cal-en-bourg C Mini-bottin pour les aînés de la MRC des Laurentides D Centre d Action Bénévole des Laurentides (CAB) E Prévoyance envers les aînés F Programme PAIR G Chiffon magique H Association Clair-Soleil I Société Alzheimer Laurentides J Palliacco K La Samaritaine HABITATION 17. Ma situation est la suivante : A J aimerais demeurer le plus longtemps dans ma maison Oui Non B J aimerais qu il y ait des logements abordables Oui Non C J aimerais déménager dans un domicile plus petit, à Lac- Oui Non Supérieur D J aimerais qu il y ait des résidences pour aînés Oui Non E J aimerais me rapprocher des centres de santé Oui Non F J aimerais avoir accès à des programmes d aide à la Oui Non rénovation G Autre besoin en habitation : TRANSPORT 18. Quel est votre mode de transport habituel? A Voiture Oui Non B Covoiturage Oui Non C Transport collectif intermunicipal Oui Non Ne connait pas D Transport adapté des Laurentides Oui Non Ne connait pas E Le service de transport du Centre Oui Non Ne connait pas d Action Bénévole des Laurentides 19. Quelle est votre situation? A J aimerais avoir accès à un service de Oui Non covoiturage B J éprouve des difficultés de transport Oui Non

5 QUALITÉ DE VIE, PARTICIPATION 12. Dans votre domicile, combien de personnes pratiquent ou participent : (Indiquer le nombre) A Activités artistiques ou artisanales B Sorties culturelles C Lecture D Bricolage, jardinage E Jeux de société F Fêtes, activités et événements organisés par les aînés (baseball poche, pétanque atout, billard, soirée de danse, etc.) G Bénévolat communautaire H Comité municipal (environnement, urbanisme, etc.) I Membre d une association sociale ou communautaire J Mentorat ou parrainage K Participation à des projets L Garde de petits-enfants M Proche aidant (prend soin d un proche, d un ami, d un voisin) 13. Dans votre domicile, combien de personnes sont en situation de : (Indiquez le nombre) A Maladie B Contraintes physiques (ex : vue, mobilité réduite, etc.) C Contraintes mentales (ex : Alzheimer, dépression, etc.) D Contraintes financières 14. Dans votre domicile, combien de personnes sont confrontées aux contraintes suivantes? (Indiquez le nombre) A Solitude B Difficulté à manger tout seul C Difficulté à entretenir le domicile D Dépendance aux autres pour se déplacer E Ne peut pas participer aux activités par manque de gardiennage F Autres, précisez : 15. Subissez-vous ou êtes-vous témoin de maltraitance ou de violence? (exemple : du chantage) Oui Non Vous connaître pour mieux vous servir!

6 En 2014, votre Municipalité adoptera sa politique «Familles-Ainés et les saines habitudes de vie» conçue pour mieux répondre aux besoins des familles et des aînés d aujourd hui et des années à venir. QUESTIONS D ORDRE GÉNÉRAL 1. Êtes-vous (Cochez plus d une réponse, s il y a lieu) Propriétaire Locataire En logement intergénérationnel 2. Vous vivez (Cochez plus d une réponse, s il y a lieu) En couple Seul (e) En famille logeant un ou ses parents En famille logeant ses enfants Autre : spécifiez : 3. Êtes-vous (Cochez) Actif sur le marché du travail À la préretraite À la retraite Autre 4. Quelle est l échelle de revenus de votre domicile? (Cochez) Moins de $ $ à $ $ à $ $ à $ $ à $ $ et plus 5. Quel pourcentage de votre revenu allouez-vous au logement? (Incluant loyer, hypothèque, chauffage) Moins de 30 % de votre revenu pour vous loger Plus de 30 % de votre revenu pour vous loger 6. Nombre : Femme Homme 7. Âge et nombre de personnes vivant à votre domicile (indiquez le nombre) Total de personnes : 0-4 ans 5-9 ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans 85 et plus

7 LOISIRS, SPORTS, CULTURE, MILIEU DE VIE 8. Parmi ces services, lesquels sont connus et utilisés par vous ou des membres de votre famille? (Encercler) À LA BIBLIOTHÈQUE Connait Participe A Heure du conte (3-6 ans) Oui Non Oui Non B Conte en pyjamas (vendredi soir) Oui Non Oui Non C Concours de peinture Oui Non Oui Non D Cours de photo Oui Non Oui Non E Concours de photo Oui Non Oui Non F Club de lecture pour enfants Oui Non Oui Non G Ordinateurs avec accès Internet Oui Non Oui Non ACTIVITÉS - ÉVÉNEMENTS - RESSOURCES Connait Participe H Camp de jour (5-12 ans) Oui Non Oui Non I Fête des citoyens Oui Non Oui Non J Dépouillement de l arbre de Noël Oui Non Oui Non K Cours de Zumba Oui Non Oui Non L Cours de peinture Oui Non Oui Non M Atelier d art Oui Non Oui Non EXTÉRIEUR Connait Utilise N Patinoire Oui Non Oui Non O Réseau WI-FI autour de l édifice de la Ville Oui Non Oui Non P Terrain de jeux Oui Non Oui Non Q Piscine Oui Non Oui Non R Accès nature, Grande Boucle Tremblant Oui Non Oui Non S Sentiers Inter-centre Oui Non Oui Non T Escalade, paroi le Bedan Oui Non Oui Non REMBOURSEMENT des frais excédents de non Connait Utilise résident aux enfants qui participent : U Au hockey (Mont-Tremblant) Oui Non Oui Non V À la natation (Mont-Tremblant) Oui Non Oui Non W Au soccer (Mont-Tremblant) Oui Non Oui Non X Au ski alpin (Mont-Tremblant) (remboursement du 1/3) Oui Non Oui Non

8 LOISIRS, SPORTS, CULTURE, MILIEU DE VIE (suite) 9. Est-ce qu un ou plusieurs de vos enfants : (Encercler) A Participe aux activités parascolaires? Oui Non B Fréquente un service de garde en milieu familial à Lac- Oui Non Supérieur? C Fréquente un service de garde dans une autre municipalité? Oui Non 10. Services ou activités dont vous aimeriez que la municipalité offre ou organise : (Encercler) A Cours de gardien (ne) averti (e) pour adolescent (e) Oui Non B Cours d aquaforme l été à la piscine Oui Non C Club de marche Oui Non D Aménagement de sentiers et de parcs Oui Non E Aide aux devoirs Oui Non F Banque de gardiens (gardiennes) Oui Non G Visionnement de films à la salle communautaire Oui Non H Camp de jour pour adolescent Oui Non I Pétanque Oui Non J Soccer Oui Non K Autre, précisez : 11. Dans votre domicile, combien de personnes pratiquent? A B C D E F G H I J K (Indiquez le nombre dans chaque génération) Jeune Adulte Aîné Conditionnement physique Ski de fond, raquette Ski alpin Patin (patinoire extérieure) Marche, randonnée pédestre Vélo Tennis Natation Danse en ligne Autres : précisez Aucun

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