17/11/2012. Place des comportements dans l approche multimodale. Approche multimodale * Publication princeps

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1 Place des comportements dans l approche multimodale Dr Joseph HAJJAR Service d hygiène et d épidémiologie Approche multimodale * Groupe de mesures d efficacité scientifiquement prouvée visant à améliorer l évolution clinique et à réduire le taux d infection associées aux soins (IAS) 3 à 5 mesures cohérentes, bien définies et basées sur des preuves scientifiques solides A priori la nature multimodale des mesures (intervention) plus efficace que chaque mesure prise isolément * Bundle (ou bouquet ou faisceau) Publication princeps Caractère multidisciplinaire Médecine, chirurgie, obstétrique-gynécologie, soins intensifs, pédiatrie Approche multimodale Promotion hygiène des mains et disponibilité des PHA Mise en place de recommandations Programme éducatif Surveillance avec participation active et feedback Engagement institutionnel 1

2 An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU Cohorte prospective (mars 2004 septembre 2005) 103 services (Michigan) Désignation d un binôme praticien + IDE «leader» Partenariat avec l équipe d hygiène Programme d intervention sur les bactériémies associées aux CVC associé à 3 autres types de mesures concernant les pneumopathies de ventilation, la gestion des risques et la communication Un bundle exemplaire Pronovost P. N Engl J Med 2006;355: Etape préalable Avant mise en œuvre des composantes de l'intervention Désignation par les USI Au moins un médecin et une infirmière en équipe «leaders» Formation en GDR (culture sécurité) et [aux mesures] complétée Conférences téléphoniques toutes les deux semaines Encadrement par le personnel de recherche Réunions échelle de l'état deux fois par an Equipe chargée de diffuser l information à leurs collègues 2

3 An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU Programme d intervention CVC portant sur les 5 mesures Hygiène des mains Asepsie de niveau chirurgical pour la pose Antisepsie cutanée du site à la chorhexidine (2%) Pas de pose en site fémoral si possible (privilégier le site sous-clavier) Retrait d un cathéter inutile Avec check-list de contrôle, retrait du CVC si mesure pas respectée, rétro-information mensuelle des taux d infections (+ lors de réunion) cathéters-jours Bactériémies / jours de CVC 7,7 avant / 1,3 à mois / 1,1 à mois Management of MDRO In Healthcare Settings 2006 Jane D. Siegel et al. Composantes du programme Support administratif, engagement des directions, des ressources humaines et administratives Education : «encourager le changement de comportement» Utilisation rationnelle des antibiotiques Surveillance des BMR Mesures environnementales Décolonisation Veterans Affairs Initiative to Prevent Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus Infections Composantes du programme Dépistage nasal (admissions, transferts, sorties) Hygiène des mains, PCH contact (infectés ET colonisés) Pas de décolonisation Résolution par l approche (favoriser les modifications de pratiques) Allocation financière Référent coordinateur (colliger et enregistrer les données, feedback, gérer les imprévus) Jain R et al. NEJM 2011;364:

4 Veterans Affairs Initiative to Prevent Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus Infections Diminution significative de l incidence des SARM Facteurs de succès Leadership administratif et scientifique Engagement pour les ressources humaines et financières Cluster randomised controlled trial of an infection control education and training intervention programme focusing on MRSA in nursing homes for older people Mais cela ne fonctionne pas toujours Composantes du programme Formation et éducation des personnels Audit d évaluation des pratiques et feedback Désignation d un référent dans chaque structure Baldwin NS et al. J H I 2010;76:

5 Cluster randomised controlled trial of an infection control education and training intervention programme focusing on MRSA in nursing homes for older people Pas d efficacité sur la prévalence du SARM Baldwin NS et al. J H I 2010;76: Cluster randomised controlled trial of an infection control education and training intervention programme focusing on MRSA in nursing homes for older people Non respect des PS par les professionnels Manque de leadership administratif lors des feedback Baldwin NS et al. J H I 2010;76: Effectiveness of bundled behavioural interventions to control HAI: a systematic review of the literature Méta-analyse (33 études ) Identification des études évaluant les comportements des soignants Évaluation de leur qualité Recommandations Études avant-après (bactériémies, PAVM, BMR): 82% interventions multiples Formation 85% (formation d une équipe qualité 50%) Observance 21% Rétro-information 39% Test de compétence, de développement du personnel 36% Améliorations techniques 15% Aboela SW et al, JHI 2007;66:

6 Effectiveness of bundled behavioural interventions to control HAI: a systematic review of the literature Pour que ces interventions soient efficaces, le comportement doit être uniformément en harmonie avec les règles Institutionnelles. De plus, un manque de consensus dans les recommandations conduit à une hétérogénéité des soins qui majore ensuite la variabilité des comportements. Aboela SW et al, JHI 2007;66: Using an interdisciplinary approach to identify factors that affect clinicians compliance with evidence-based guidelines Revue de littérature et brainstorming (11 chercheurs) Identification de 13 modèles théoriques et conceptuels (médecine, sociologie rurale, psychologie, facteurs humains et systèmes d ingénierie, gestion organisationnelle, marketing, éducation à la santé) 4 principales catégories de facteurs influençant le respect des recommandations par les praticiens Clinicien Recommandation Système (environnement de travail, moyens, taches, organisation, relationnel ) Mise en œuvre avec 2 modèles d organisation : «change manager» et «marketing social» Gurses AP et al. Crit Care Med 2010;38:S Marketing social Appel aux principes et aux techniques du marketing Objectif d amener un public cible à accepter, rejeter, modifier ou délaisser volontairement un comportement Dans son intérêt, dans l intérêt d un groupe ou dans l intérêt de l ensemble de la société 6

7 Change management Approche de changement / transition des individus, des équipes et des organisations d'un état actuel à un état futur désiré Processus organisationnel visant à aider les acteurs du changement pour accepter et adopter des changements dans leur environnement Utilisation des structures de base et des outils pour contrôler tout effort de changement organisationnel Maximiser les avantages de l'organisation et de minimiser les impacts du changement Using an interdisciplinary approach to identify factors that affect clinicians compliance with evidence-based guidelines Change manager (10 facteurs) Pression pour le changement Projet, préparation, planification Leader, participation et soutien des cadres Caractéristiques des agents de changement Opinions fortes Exploration des besoins et des problèmes Idées d ailleurs Disponibilité des financements Suivi et feedback des actions Clarté et simplicité du plan de mise en œuvre Marketing social (influence du comportement volontaire en vue d améliorer bien être personnel et celui de la société) Segmentation et ciblage Échange de valeurs Promotion Gurses AP et al. Crit Care Med 2010;38:S Méta-analyse (21 études) Évaluation des études interventionnelles utilisant des méthodes reconnues visant à améliorer les comportements et le respect des recommandations (7) Évaluation d études exploratoires sur les attitudes, croyances, regard et comportements des soignants (14) Résultats Études interventionnelles Aucune n inclut explicitement une théorie psychologique et 2 seulement ont dans leur contenu méthodologique du marketing social Études exploratoires Toutes identifient des facteurs sociaux et culturels affectant le comportement au regard de la prévention des IAS 21 7

8 8

9 Stratégie multimodale et approche comportementale Leadership / Leader Professionnel influençant les organisations (culture de l excellence, transfert à l équipe, animateur et moteur, etc.) Formation et expertise Audit des pratiques et rétro-information Facilitation technique et faisabilité des mesures Organisation ou (réorganisation) des soins Comportement «IMPALPABLE» Ambiance de travail «CONCRET PERCEPTIBLE» 9

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