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1 SPANC Tel : Fax : Communauté d agglomération BEAUNE CHAGNY NOLAY Service Assainissement 14 rue P. Trinquet BEAUNE DEMANDE D AUTORISATION POUR L INSTALLATION D UN DISPOSITIF D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF GÉNÉRALITÉS Demandeur : Nom : Prénom : Adresse : Téléphone : Installateur : Nom : Prénom : Adresse : Téléphone : Terrain : Nom du propriétaire : Adresse du terrain : Surface en m² : Références cadastrales du terrain (sections et n de parcelles) : Locaux à desservir : Nature des locaux qui seront desservis : Maison individuelle : résidence principale secondaire Groupe de logements : Autre (préciser) : L installation se fait dans le cadre : d une construction neuve de l aménagement d une construction existante avec permis de construire oui non Pour les habitations : Nombre et type de logements : Nombre total de pièces principales : (= pièces de vie et de sommeil : chambres, salles à manger, salons, bureaux... sauf WC, salle-de-bain, cuisines) Si agrandissement prévu, nombre de pièces en plus : Pour les habitations regroupant plus de 20 habitants, plus de 10 pièces principales ou pour les autres immeubles (gîtes, camping, locaux techniques, hôtels, restaurants, salles des fêtes, écoles, etc.) Capacité d accueil (nombre de personnes maximum) : Description de l activité (caractérisation des types de rejets) : Pour ces habitations et autres immeubles, une étude de définition de filière réalisée par un bureau d études spécialisé est obligatoire. Remplir la première et la dernière page puis joindre l étude réalisée.

2 ÉTUDE SOMMAIRE du SOL et de sa PERMÉABILITÉ Le système à mettre en place dépend de l aptitude du sol à assurer l épuration et l évacuation des eaux. Une étude de sol doit alors être menée par une personne qualifiée. Observations faites par : A Etude de sol Réaliser une tranchée d au moins 1,20 m de profondeur sur le lieu où est prévu le système de traitement et observer aussitôt pour répondre aux questions ci-dessous. Date de réalisation de la tranchée : Présence d eau (après un jour) : non oui à la profondeur de : Terrain inondable : non fréquemment de manière exceptionnelle Pente du terrain : < à 5 % entre 5 et 10 % > à 10 % Nature du terrain : indiquer dans le tableau ci- dessous les différentes couches de sol rencontrées (gravier, sable, limons, argile, terre végétale, roche compacte, roche fissurée...). Epaisseur de la couche Nature du sol Présence de roche 0 à cm à cm à cm à 120 cm B Tests sommaires de perméabilité Réaliser 2 à 4 tests sommaires de perméabilité décrits ci-dessous sur la surface prévue pour le système de traitement, ces tests sont à réaliser à deux niveaux de profondeurs : à 0.50 m puis à 1.20 m. 1 ère étape : creuser le trou : Pour chaque test, effectuer un trou de section carrée (de 40 cm par 40 cm et de 30 cm de profondeur ; la profondeur du terrain à décaper peut être augmentée si la topographie de la parcelle contraint le dipositif d assainissement à être enterré plus profondément). Ensuite, creuser à l intérieur du terrain décapé un trou de 20 cm de côté sur une profondeur de 30 cm (les parois du trou doivent être scarifiées afin de faire disparaître un lissage éventuel). 40 cm Niveau 1 = terrain naturel 30 cm Niveau 2 30 cm 20 cm 2 ème étape : Saturer le sol pendant 4 heures : Remplir entièrement le trou inférieur de 20 cm de côté et 30 cm de profondeur. Il faut absolument garder le plus constamment possible une hauteur d eau de 30 cm et pendant 4 heures.

3 3 ème étape : Réalisation du test : Au bout de 4 heures de saturation du sol, remplir le trou d eau (jusqu au niveau 2). Au bout de 10 minutes mesurer la hauteru d eau infiltrée Niveau 1 = terrain naturel Niveau 2 Hauteur d eau infiltrée en mm 4 ème étape : Calcul de la perméabilité du sol : La perméabilité du sol est donnée par la formule : K (mm/heure) = x Hauteur d eau infiltrée (mm) Résultats des tests : Test 1 : K =.. Test 3 : K =... Test 2 : K =. Test 4 : K =. Nous prendrons en compte la valeur la moins élevée des tests effectués. Perméabilité K en mm/h K = 30 K < < K < < k < 500 k > 500 Heau infiltrée correspondante Heau < 35 mm Heau < 18 mm 18 < Heau < 35 mm 35 < Heau < 583 mm Heau > 583 mm Type de sol nappe d'eau proche de la surface du sol Sol argileux Sol limoneux Sol sableux Sol perméable fortement, (roche fissurée) Assainissement individuel envisageable tertre d'infiltration filtre à sable vertical drainé tranchées d'épandage ou lit d'épandage à faible profondeur filtre à sable vetical non drainé Attention : Ce test ne permet qu une approche de la perméabilité des terrains. L intervention d un spécialiste des sols et de l assainissement individuel reste conseillée. Existe-t-il des captages déclarés d eau (puits, sources) destinés à la consommation humaine et à moins de 35 mètres du futur lieu d implantation de l assainissement : non oui

4 DESCRIPTION de l INSTALLATION : pour choisir et dimensionner la filière, voir la plaquette : «Réussir son assainissement non collectif, un guide à l usage des particuliers». Pour rappel : les eaux pluviales ne doivent pas rejoindre toute ou partie de la filière d assainissement Destination des eaux pluviales (fossé, réseau pluvial, puits perdu, rétention, infiltration ) : 1) PRÉTRAITEMENT des EFFLUENTS Fosse toutes eaux Volume en m 3 : avec préfiltre incorporé non oui Préfiltre indépendant Volume : Bac dégraisseur (facultatif, sauf si la fosse est implantée à plus de 10 m de l évacuation des eaux usées) Volume : Poste de relevage avant prétraitement Volume : Autre, préciser type et volume : En cas de réhabilitation : si séparation existante des eaux vannes et des eaux ménagères : Fosse septique (eaux vannes) Fosse chimique (eaux vannes) Fosse étanche (eaux vannes) Bac dégraisseur (eaux ménagères) 2) VENTILATION du SYSTÈME Ventilation primaire assurée par la canalisation de chute des eaux usées, de diamètre 100 mm minimum, prolongée par un évent jusqu au-dessus de la toiture non oui Extraction des gaz assurée par une canalisation prise en aval de la fosse, de diamètre 100 mm, débouchant au-dessus du faitage de toit non oui Canalisation avec : extracteur statique extracteur éolien Autres cas (prescriptions du fabricant) : 3) TRAITEMENT : Épuration des Eaux Système d alimentation séquentielle (facultatif) avant le dispositif de traitement (poste de relevage, auget basculant ou flottant, chasse pendulaire ou automatique) : Oui Non Si oui, type et volume de bâchée (volume envoyé dans le traitement) : Traitements par le sol en place Tranchées d épandage Lit d épandage Filtre à sable vertical non drainé Profondeur des tranchées en m : Epaisseur du gravier en cm : Longueur totale des tranchées en m : Largeur des tranchées en cm : Surface en m² : Longueur du filtre en m : Largeur du filtre en m : Surface en m² :

5 Tertre d infiltration Surface au sommet du tertre en m² : Surface à la base du tertre en m² : Epaisseur du sable en m : Traitements avec rejet, nécessitant un exutoire Filtre à sable vertical drainé Filtre à zéolite Longueur du filtre en m : Largeur du filtre en m : Surface en m² : Epaisseur des matériaux en m : Surface du filtre en m : Traitements agréés La liste des dispositifs de traitement agréés et les fiches techniques correspondantes sont publiées au Journal Officiel de la République Française. Type de filière : Dimensionnement : N d agrément : 4) ÉVACUATION DES EAUX APRES TRAITEMENT : Poste de relevage après la filière de traitement (facultatif) Oui Non Si oui, type et volume : Le rejet en milieu hydraulique superficiel ne peut être autorisé que s il est démontré, par une étude particulière à la charge du pétitionnaire, que l infiltration sur la parcelle ne peut être réalisée. Dans ce cas, le rejet ne peut se faire qu après autorisation du propriétaire ou du gestionnaire du milieu récepteur (joindre cette autorisation à la présente demande). Les rejets d eaux usées domestiques, même traitées, sont interdits dans un puisard, puits perdu, puits désaffecté, cavité naturelle ou artificielle profonde. Cas général : évacuation par le sol à privilégier - Infiltration par le sol : Tranchées d infiltration : Nombre de tranchées : Longueur totale de tranchée en m : Autre : Cas particuliers : autres modes d évacuation - Réutilisation des eaux traitées pour l irrigation souterraine de végétaux non destinées à la consommation humaine et sous réserve d absence de stagnation en surface ou de ruissellement des eaux usées traitées Oui Non Surface : - Rejet vers le milieu hydraulique superficiel après autorisation du propriétaire du milieu récepteur, s il est démontré qu aucune autre solution d évacuation n est envisageable. Fossé Réseau pluvial Réseau hydrographique superficiel (ruisseau, plan d eau) Autre :

6 Puits d infiltration En cas d impossibilité de rejet correspondant aux paragraphes précédents, les eaux usées traitées peuvent être évacuées par puits d infiltration dans une couche sous-jacente, de perméabilité correcte. Ce mode d évacuation est autorisé sur la base d une étude hydrogéologique que vous devez remettre au SPANC. Puits d infiltration Oui Non profondeur de la couche perméable (en m) : 5) TOILETTES SECHES : - Traitement commun des urines et des fèces : Oui Non (avec mélange à un matériau organique pour produire un compost), lequel : - Traitement des fèces par séchage : Oui Non (Dans ce cas, les urines doivent rejoindre la filière de traitement prévue pour les eaux ménagères) aire étanche au sol conçue de façon à éviter toute infiltration Oui Non couverture du dispositif de façon à éviter tout écoulement et à l abri des intempéries Oui Non Les sous-produits issus de l utilisation de toilettes sèches doivent être valorisés sur la parcelle et ne générer aucune nuisance pour le voisinage, ni pollution. COMPOSITION du DOSSIER Pièces à fournir par le propriétaire : La présente demande, Un plan de situation de la parcelle au 1/25000, Un plan à l échelle du cadastre portant notamment les limites de propriété, des surfaces bâties afférentes à cette propriété et aux propriétés limitrophes, l emplacement des captages déclarés d eau destinée à la consommation humaine (puits, sources) voisins dans un rayon de 35 m minimum autour du dispositif d assainissement non collectif prévu, Un plan d implantation de l installation et de ses éléments constitutifs (le prétraitement, les ventilations, les différentes canalisations, le dispositif de traitement, lieu du rejet le cas échéant), les points de sondage et d essais de perméabilité, S il y a un rejet superficiel, accord écrit du propriétaire ou du gestionnaire du milieu récepteur où se fera le rejet. Une étude de sol à la parcelle et définition de filière si nécessaire. Une étude hydrogéologique en cas de rejet par puits d infiltration.

7 Le propriétaire s engage : - A réaliser l installation uniquement après réception de l avis favorable de l élu en charge de l environnement. - A ne pas recouvrir les différents éléments de l ouvrage d assainissement avant le contrôle de conformité des travaux effectué par le technicien du SPANC de la CABCN - A convenir d une date pour le contrôle de la bonne réalisation des travaux : prévenir 48 heures avant le contrôle Joindre Mme GAILLARD au A présenter lors du contrôle de la réalisation, le volume de la fosse toutes eaux et les bons de pesées des matériaux (sable, graviers) ATTENTION : La non exécution de ces obligations peut entraîner le refus de délivrer le certificat de conformité. Le propriétaire a pris connaissance de la redevance pour les frais d instruction et de contrôle de l installation d un montant de 190 (70 au moment de la demande et 120 après le contrôle des travaux) conformément à la décision du conseil agglomération du 27 juin Fait à Le Signature du demandeur PROPOSITION D AVIS DU CONTROLEUR SUR LE PROJET Avis favorable Avis favorable avec réserves Avis défavorable Commentaires Date, nom et signature du contrôleur : VALIDATION DU PROJET PAR L ELU Avis favorable Avis favorable avec réserves Avis défavorable Commentaires Date, nom et signature de l élu :

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