La PCA de Morphine pour la douleur du Cancer

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1 La PCA de Morphine pour la douleur du Cancer Dr Luc Brun Unité d Evaluation et de Traitement de la Douleur CHT Nouméa

2 Paliers de l OMS si échec Palier 1 Non opioïdes Douleurs légères à modérées AINS paracétamol si échec Palier 2 Opioïdes Faibles Douleurs modérées à sévères codéine tramadol poudre d opium Palier 3 Opioïdes forts Douleurs sévères morphine fentanyl oxycodone hydromorphone + co-antalgiques à tous les paliers

3 Analgésie autocontrôlée par le patient En cas d échec des opioïdes du palier 3 par voie orale ou transdermique Indication de rotation des opioïdes Ou changement de voie d administration des opioïdes Voies parentérales sous-cutanée ou intraveineuse avec utilisation de pompes PCA

4 Indications Inefficacité d un traitement oral ou transdermique bien conduit Effets indésirables trop importants Marge étroite entre inefficacité et effets indésirables Douleurs instables avec accès douloureux fréquents Impossibilité de voie orale (nausées, vomissement, K orl ou voie digestive haute, malabsorption digestive, tr déglutition, polymédication,, syndrome occlusif, anorexie

5 Principe de la PCA Malade Douleur (demande) Analgésie (rétrocontrôle) Système de Contrôle Système de Perfusion Contrôleur Prescription Des réglages

6 Principes de la PCA Dose Seuil Toxique Bolus par le patient Période réfractaire Seuil Analgésique TITRATION pour atteindre le seuil d'efficacité Temps

7 Analgésie autocontrôlée (PCA) vs morphine/4h Concentr. Plasm Dépression respir. Sédation Dose PCA Analgésie Dose SS Cut Douleur Heures

8 Les pompes à morphine Voie SC par aiguille butterfly ou microcath Voie IV sur portacath implanté Délivrent un débit continu horaire Permettent des interdoses : bolus prédéfinis avec un intervalle d administration (période d interdiction) Dose limite de 1 ou 4 heures (sécurité pour éviter le surdosage)

9 Réglages d'une PCA Le débit d continu (ml/h) perfusion continue qui permet de maintenir une concentration plasmatique thérapeutique stable. Quantité selon tableau d éd équivalence le volume du bolus (mg) quantité de morphine programmée e que peut s autoadministrers le patient. En général, g équivalent au débit d horaire. la période p réfractaire r (min) Intervalle de sécurits curité pendant lequel le patient ne pourra pas s injecter de produit. Permet d éd éviter qu une une nouvelle injection soit possible alors que la précédente n a na pas encore développd veloppé son plein effet. 20 à 30 minutes. la dose maximale horaire (ml/h) Dose d analgd analgésique maximale tolérée e sur un délai d choisi variable selon les pompes (de 1 heure à 4 heures). Tend à disparaître

10 Outils d aide à la prescription

11 La PCAM Alaris

12 La Cadd Legacy (ambulatoire)

13 La GEMSTAR (Hospira( Hospira)

14 Outils d aide à la prescription

15 EXEMPLE D UTILISATION: Centre Léon Bérard (Lyon) 40 patients Douleur nociceptive 100%, neuropathique 45% Avant PCA: morphine orale=93 mg/j Introduction PCA 45% 47% Hospitalisation complète 8% HDJ A domicile Valette L, Douleur 2009

16 Expérience Lyonnaise (suite) Débit moyen: 95 mg/j 163 mg/j à un mois 227 mg/j (décès) Modification des doses au 8è jour Durée du traitement: (moyenne) 62 jours 50% jusqu au décès (à domicile 58% des cas) Valette L, Douleur 2009

17 Expérience Lyonnaise: causes d arrêt 23% 48% Décès 15% Causes d échecs: Douleur non stabilisée Effets secondaires > antalgie Douleur stabilisée Echec Aucune utilisation de Naloxone Valette L, Douleur 2009

18 Expérience Au CHT Depuis septembre patients 2 partenaires (plus 1) (société prestataire de service)

19 Avantages - Limites Nécessite un matériel fiable, une surveillance biquotidienne au départ puis quotidienne Permet une autonomie, une mobilité, un retour à domicile Nécessite une éducation du patient, de la famille, de l équipe de soins à domicile Demande une bonne collaboration des intervenants extra et intrahospitalier (rôle du médecin traitant)

20 Avantages - Limites Permet d associer d autres drogues potentialisantes (clonidine, kétamine) Meilleure gestion des accès douloureux maintien du patient dans un couloir analgésique

21 Contre-indications Refus du patient Non compréhension de la technique Non coopération du patient (handicaps physiques ou psychiques Patient incontrôlable Infirmière non formée Structure non adaptée Toxicomanie

22 Accidents, incidents Erreur de concentration +++ Erreur de programmation +++ Erreur machine rare Voie IV: Embolie gazeuse, infection du KT, septicémie Voie sous-cutanée Abcès sous-cutanée, allergie Incidents mécaniques (coudure( coudure,, plicature, piles )

23 SURVEILLANCE

24 Information des patients

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