CRÉER UNE CULTURE ANTIDOULEUR : L EXEMPLE DU HAVRE

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1 CRÉER UNE CULTURE ANTIDOULEUR : L EXEMPLE DU HAVRE Brigitte Estrier Hôpital du Havre Groupe de réflexion, d orientation et de validation DU GROUPE RÉFÉRENT PÉDIATRIQUE AU CLUD OBSTÉTRICO-PÉDIATRIQUE NAISSANCE DU GROUPE DE LUTTE CONTRE LA DOULEUR : 1997 Demande parentale exprimée lors d une enquête de satisfaction. Doléances des soignants exprimant des difficultés à obtenir une thérapeutique antalgique. Nécessité de fédérer les acteurs médicaux et paramédicaux. Cadre réglementaire : lutte contre la douleur intrinsèque au rôle infirmier. Souhait d une dynamique de secteur Une réunion des cadres du secteur fixe les orientations du projet et l objectif général : Créer une culture anti-douleur. Composition du groupe d origine 14 personnes : Cadre supérieur de secteur Rôle de pilotage 2 cadres puéricultrices 1 représentant infirmier/puéricultrice par unité de soins (7 soignants) 1 représentant des IADE Rôle de référent 1 représentant des manipulateurs radio 1 représentant des pédiatres 1 représentant des anesthésistes Les premiers pas du groupe référent pédiatrique : Un nom et un logo : un concours est organisé au sein de la pédiatrie Un socle commun de formation Un rôle de référent connu et diffusé : le référent représente son service et/ou sa fonction. Il est exemple et garant des bonnes pratiques en matière de prise en charge de la douleur. Il est également courroie de transmission entre son ALGO-POUCE Site Internet : 33

2 équipe et le groupe référent. En collaboration avec le cadre de l unité il met en œuvre les orientations validées par le groupe référent. Une méthodologie arrêtée : 1 h 30 de réunion toutes les 6 semaines avec comptes rendus diffusés aux membres, aux cadres des unités et à la Direction des soins. Les objectifs du groupe sont déclinés : Recenser les pratiques existantes et les attentes des équipes Valider et promouvoir ces pratiques au sein du secteur de pédiatrie Effectuer la recherche documentaire et sa diffusion (veille réglementaire, bibliographie, formation, film ) Améliorer la prise en charge de la douleur dans les unités de pédiatrie : reconnaissance des signes de la douleur physique et psychique évaluation traitement réévaluation Faire émerger les besoins nécessaires à cette prise en charge : matériel, connaissances Rédiger en collaboration avec les équipes de soins et valider des protocoles de soins Médiatiser les actions au sein de l institution et à l extérieur ALGO-POUCE GRANDIT : 2001 Afin de toucher tous les enfants hospitalisés au GHH et dans un souci de cohérence et de continuité de la prise en charge de la douleur, un contact est pris avec le cadre supérieur sage-femme du secteur d obstétrique afin de proposer une extension de cette dynamique à son secteur : 2 sages-femmes et 2 puéricultrices rejoignent le groupe. L équipe médicale des urgences pédiatriques se dote de médecins urgentistes. Par souci de représentativité et toujours pour améliorer la cohérence de la prise en charge, un représentant des urgentistes intègre le groupe. ALGO-POUCE RECONNU COMME CLUD PÉDIATRIQUE : 2004 Depuis la création d ALGO-POUCE, le contexte de la prise en charge de la douleur s est modifié ; premier plan gouvernemental triennal de lutte contre la douleur ; obligation de mettre en place le Comité de lutte contre la douleur ; pression médiatique ; 34 Site Internet :

3 demande croissante des patients (enfants et parents). Des membres d ALGO-POUCE (cadre supérieur de pédiatrie et médecin urgentiste) sont également membres du CLUD institutionnel créé en Fort de son antériorité, de son dynamisme et de ses réalisations, ALGO-POUCE est officiellement reconnu comme CLUD pédiatrique. Composition à ce jour : 19 personnes Cadre supérieur de secteur de pédiatrie Cadres puéricultrices Brigitte ESTRIER Martine GUILLOU Martine LE ROUSSEL Représentants unités de soins Josiane FUTEL : PDE urgences pédiatriques Virginie LENHARDT : PDE Réanimation pédiatrique Karine NICOLAS : PDE Chirurgie pédiatrique Sylvie JEAN : IDE Médecine Enfants Adolescents Gaëlle BORGNE : IDE Médecine Nourrissons Béatrice TEYSSIER : IDE Médecine Enf Jour Emmanuelle LEBRUN : IDE Néonatologie Bérengère HAUCHECORNE : PDE Obstétrique 1 PDE Obstétrique 2 Représentants sages-femmes Armelle COURAUD : Obstétrique1 Sophie DOUVILLE : Obstétrique 2 Représentant IADE Christine POMMIER : anesthésie pédiatrique Représentant manipulateurs radio Virginie LE MASSON Représentant pédiatres Nathalie LERET Représentant anesthésistes Anne-Marie DEVOS Représentant urgentistes Damien DUFOUR Nous souhaitons intégrer un pharmacien et un psychologue. CHAMPS DE COMPÉTENCE D ALGO-POUCE STRUCTURES Filière obstétricale sur 2 sites : 2 blocs obstétricaux (urgences, salles de naissances, salles de césariennes) 68 lits de suite de couches (dont 6 en unité kangourou) et de grossesses pathologiques 2 plateaux de consultations Filière néonatale : 12 lits de néonatalogie dont 6 lits kangourous Site Internet : 35

4 9 lits de soins intensifs 6 lits de réanimation plateau de consultation pluridisciplinaire post-hospitalisation Filière pédiatrique : 3 lits de surveillance continue pédiatrique 15 lits de chirurgie pédiatrique dont 2 de clinique ouverte 8 places de chirurgie ambulatoire pédiatrique plateau de consultations de chirurgie + pansements 35 lits de médecine pédiatrique 28 jours à 3 ans (capacité variable : 35 lits l hiver, 23 en intersaison et 15 l été) 25 lits de médecine pédiatrique de 3 à 16 ans (18 lits de pédiatrie + 4 lits de médecine d adolescent + 3 lits d hémato-cancérologie) 5 places de médecine de jour plateau de consultations spécialisées de médecine pédiatrique Structures transversales : service d urgences pédiatriques médico-chirurgicales radiologie pédiatrique anesthésie pédiatrique bloc pédiatrique plateau d explorations fonctionnelles pédiatriques (endoscopies, manométries, EFR, EEG ) Centre de dépistage des troubles du langage Centre de ressources et de compétences pour la mucoviscidose (CRCM) QUELQUES CHIFFRES REPÈRES accouchements passages aux urgences pédiatriques hospitalisations en médecine pédiatrique hospitalisations en chirurgie pédiatrique 650 hospitalisations en néonatalogie 150 hospitalisations en réanimation néonatale et pédiatrique 36 Site Internet :

5 14000 consultations pédiatriques 40 personnels médicaux (pédiatres, chirurgiens, urgentistes, obstétriciens, anesthésistes) 50 sages-femmes 130 infirmières ou puéricultrices 120 auxiliaires de puéricultures ou aides-soignantes AXES DE TRAVAIL Après avoir recensé les pratiques existant dans chaque unité de pédiatrie, ALGO-POUCE permet leur diffusion en participant au Congrès de pédiatrie havraise organisé par les pédiatres de l établissement. Un atelier sur la douleur de l enfant est réalisé en co-animation avec l équipe de Trousseau, des posters sont élaborés par les équipes de pédiatrie (confort du nouveau-né en réanimation et néonatologie, utilisation du mélange équimolaire protoxyde d azote/oxygène en Médecine Enfant Adolescent, utilisation de La crème EMLA en chirurgie pédiatrique et au bloc pédiatrique). ÉVALUATION DE LA DOULEUR Cet axe va occuper le groupe pendant près de 4 années. Il nous paraissait essentiel que cette étape de la prise en charge de la douleur soit spécifique de l enfant et soit connue de tous. Une méthode chiffrable, reproductible et fiable est recherchée. Après enquête auprès des professionnels, le choix des échelles d évaluation est validé par ALGO-POUCE : Site Internet : 37

6 Chaque professionnel, quel que soit son lieu d exercice, doit utiliser ces échelles ; néanmoins l échelle numérique peut être substituée à l EVA car parfois mieux comprise par les enfants plus grands. Ultérieurement, après un travail en collaboration avec un institut pour enfants polyhandicapés, une nouvelle échelle s inspirant de l Échelle de San Salvadour est venue compléter la panoplie. Plusieurs campagnes de sensibilisation à l évaluation de la douleur ont eu lieu. Évaluer la douleur devient un leitmotiv. Cela doit devenir un réflexe aussi évident que la prise de température en pédiatrie. À la demande des référents paramédicaux, chaque cadre d unité réaffirme à son équipe que l évaluation de la douleur fait partie du rôle propre infirmier et que toute transmission de douleur doit être décrite et objectivée par une évaluation avec l échelle appropriée. Parallèlement, un courrier à l entête d ALGO-POUCE, signé par les représentants médicaux, demande à chaque médecin d accompagner sa prescription d antalgique d une prescription d évaluation de la douleur par l outil ad hoc. PRÉVENTION DE LA DOULEUR LORS DES SOINS INVASIFS 2001 : après avoir longuement travaillé sur l évaluation et sur la prise en charge de la douleur en lien avec une pathologie, la réflexion s oriente vers la douleur induite par les soins et sur les moyens de l éviter ou de la traiter. Les mentalités évoluent, les pratiques se modifient et se généralisent : utilisation non systématique des attelles de perfusion ; limitation de l usage des pansements type Elastoplaste ; utilisation des solutions anti-adhésives ; suppression des petits pansements adhésifs après prise de sang sauf si l enfant le réclame ; méthode du garrot manuel pour le tout-petit ; utilisation de garrots découpés dans des lames chirurgicales dont la date de péremption arrive à échéance : plus souple et taille à la demande donc plus adaptée à l enfant ; crème EMLA systématique y compris chez le prématuré selon protocole médical ; succion non nutritive + solution sucrée + épicrânienne pour les tests de dépistages néonataux ; suppression des prélèvements au talon pour les nouveau-nés ; administration de paracétamol systématique en salle de naissance selon protocole médical pour les enfants nés par forceps ou autres matériels obstétricaux ; 38 Site Internet :

7 utilisation systématique du MEOPA pour les sutures, pansements de brûlures, myélogramme, ponction lombaire, cystographie et plus largement pour toutes situations où l enfant exprime une peur panique souvent en lien avec une expérience antérieure négative (perfusion, plâtre, pansement ) ; paracentèses sous anesthésie générale ; plaies ou brûlures étendues prises en charge au bloc sous anesthésie générale ; bloc crural aux urgences avant radiologie pour les fractures fémorales (formation des personnels médicaux des urgences). ENVIRONNEMENT DES SOINS DOULOUREUX Progressivement, la prise en charge de la douleur induite par les soins a induit une réflexion sur la place des parents lors de ces actes ( ). Aujourd hui la présence parentale est laissée à l appréciation du parent. Il est préconisé de demander au parent s il souhaite ou non rester avec suffisamment de neutralité pour que ce dernier se sente libre de sa décision. S il souhaite sortir, il est important de lui préciser qu il peut se permettre d entrer en cours de soins ; une porte laissée entrouverte peut faciliter les choses. Lors de son entretien de recrutement, il est précisé au soignant qu il lui est interdit d obliger un parent à sortir de la salle de soins lors d un soin. Le cadre puéricultrice et le référent ALGO-POUCE ont pour mission d accompagner le soignant dans ce positionnement pas toujours aisé pour une nouvelle diplômée ou pour un professionnel confirmé n ayant jamais pratiqué ainsi. En 2005 et 2006, nous avons utilisé comme support de sensibilisation des soignants à la présence parentale un film diffusé par l Association Sparadrap : Soins douloureux en pédiatrie. Le livret accompagnant ce film a été distribué dans toutes les unités de soins accueillant des enfants. Plusieurs séances de projection suivies d un débat ont été animées par les référents ALGO-POUCE afin que tous les personnels médicaux et paramédicaux aient vu ce film. En , cette réflexion s élargit à d autres dimensions de l environnement du soin douloureux : ambiance sonore, lumière, distraction, douleur psychique OUTILS DÉVELOPPÉS PROTOCOLES ESTAMPILLÉS ALGO-POUCE Les protocoles concernant la prise en charge de la douleur sont, bien sûr, à l initiative de tous les personnels des secteurs sus-cités. Ils sont ensuite soumis à l approbation du groupe ALGO-POUCE. Une fois validés, ils sont estampillés et diffusés à l ensemble des unités pour application. Il peut arriver qu ALGO-POUCE soit sollicité par une unité pour la rédaction d un protocole donné. Paracétamol : sur protocole, délivré par sage-femme en salle de naissance et suite de couche et par IDE aux urgences pédiatriques Site Internet : 39

8 Solution sucrée + succion non nutritive chez les nourrissons de moins de 2 mois Crème EMLA : 1 heure avant tout geste douloureux MEOPA Bloc crural Utilisation de la morphine PCA Prémédication d Hypnovel lors des endoscopies MATÉRIELS DE SOINS Garrots découpés dans lames chirurgicales Attelles légères Lancettes de stylo auto-piqueur Harmonisation du parc de pompes à morphine et mise en place d un circuit de prêt Grille d évaluation EDINN affichée dans toutes unités concernées Poster bloc crural aux urgences pédiatrique Fiche technique : choix du palier en fonction de la pathologie Fiche technique : délai d action des médicaments avant un soin douloureux (rédaction CLUD) OUTILS DE TRANSMISSION Feuille de surveillance morphine Diagramme de soins intégrant les items douleurs Dossier patient : cible «douleur», fiche outil «douleur» (à créer) Fiche spécifique EDINN en néonatalogie BOÎTE VOCALE est le numéro de la boîte vocale d ALGO-POUCE destinée aux personnels des unités désireux de poser une question ou de délivrer un témoignage. Un membre l ALGO-POUCE est chargé de son écoute et de basculer la question vers la personne compétente afin de répondre à l intéressée dans un délai de 15 jours. Les autres informations sont remontées vers le groupe lors des réunions plénières. Malgré une campagne d affichage renouvelée, cet outil n est pas utilisé. 40 Site Internet :

9 JOURNÉES PORTES OUVERTES Chaque année, en juin, nous organisons une journée Portes ouvertes à destination des personnels de pédiatrie et d obstétrique, des professionnels libéraux (pédiatres, IDE ), des PMI, des centres pour polyhandicapés, des instituts de formation paramédicaux Le programme a évolué au cours des années. Autour d un thème central, divers ateliers sont organisés : conférence pédagogique sur la physiopathologie de la douleur, projection de film, test de connaissances, débats, stand de matériel, affichage de protocoles, posters, bibliographie, espace multimédia avec didacticiel Les animateurs sont les membres d ALGO-POUCE. Parfois des professionnels d autres établissements animent un atelier. Nous accueillons environ 100 à 120 personnes chaque fois. Un slogan censé illustrer le thème central est affiché : 1998 : Première journée porte ouverte 1999 : Évaluons la douleur 2000 : Évaluons, traitons la douleur 2002 : Pouce, j ai mal! 2003 : Chouette, j n ai plus mal! : Même pas mal! 2005 : Un soin douloureux et si on invitait les parents? 2006 : Papa, maman, c est apaisant COMMUNICATIONS, FORMATION ET ENSEIGNEMENT INFORMATION DES NOUVEAUX PROFESSIONNELS Personnels médicaux Tous les semestres, un cycle de cours est délivré aux nouveaux internes et accessible aux professionnels des unités. La prise en charge de la douleur est l un de ces enseignements. Le cours est dispensé par deux membres du groupe ALGO-POUCE : le médecin urgentiste et une puéricultrice. Le contenu est le suivant : physiopathologie de la douleur ; outils d évaluation ; thérapeutiques (protocoles) ; principes de soins ; place des parents (projection du film cité précédemment). Site Internet : 41

10 Personnels paramédicaux Lors de son recrutement, chaque agent (IDE, PDE, AP) est reçu par le cadre supérieur qui présente les principes de prise en charge et les objectifs de soins du secteur en particulier la prise en charge de la douleur (importance de l évaluation, fiabilité des transmissions, regroupement des soins, collaboration avec les parents ). Il présente le groupe ALGO-POUCE et remet au nouveau professionnel : EVA ; EDINN ; nom du référent douleur de son unité ; liste des protocoles ; liste des formations impératives : PCA, MEOPA ; référence du film Soins douloureux en pédiatrie. Le référent de l unité est chargé de vérifier que sa collègue a bien les outils d évaluation nécessaires, qu elle en a compris le fonctionnement. Il doit lui montrer les protocoles et matériels utiles à la prise en charge de la douleur et organiser le visionnage du film. Il s assure de la mise en place des formations sus-citées. Formations internes De façon pluriannuelle, en fonction des besoins remontés par les référents, des formations à l utilisation du MEOPA et des PCA sont organisées par les membres d ALGO-POUCE. Chaque séance regroupe des professionnels d unités différentes. La formation MEOPA, après avoir été pendant plusieurs années dispensée par une infirmière anesthésiste, est aujourd hui assurée par une puéricultrice. Son support de cours a été validé par le médecin anesthésiste et le médecin urgentiste. La formation PCA est co-animée par le médecin urgentiste et le cadre puéricultrice des urgences pédiatriques. Communications À leur demande, Les membres d ALGO-POUCE interviennent comme conseil ou pour témoigner de leur expérience dans différentes structures : participation au module «douleur» des étudiants infirmiers de l IFSI du Havre ; cours aux élèves auxiliaires de puériculture de l IFSI du Havre ; présentation d ALGO-POUCE aux étudiantes puéricultrices du CHU de Caen ; conseil auprès d une maternité de niveau 1 du secteur sanitaire ; 42 Site Internet :

11 conseil auprès d un établissement pour enfants polyhandicapés de la région. Cette intervention a débouché sur une collaboration : création d une fiche outil pour la prise en charge de la douleur postopératoire de ces enfants. ENQUÊTES, INDICATEURS Enquêtes 1997 : enquête auprès des personnels sur les méthodes d évaluation : enquête de satisfaction auprès des parents sur la prise en charge de la douleur : enquête auprès des soignants sur l évaluation de la douleur et sur leurs attentes : relecture des dossiers de patients : enquête sur la prise en charge de la douleur et les journées Portes ouvertes (questionnaire individuel AP, AS, IDE, PDE, cadre, médecins) : enquête auprès des parents sur leur souhait de participation aux soins invasifs. Analyse régulière des questionnaires de sortie. Indicateurs Pleurs des enfants (indicateur de perception). Nombre de plaintes en lien avec la prise en charge de la douleur. Nombre de témoignages de satisfaction en lien avec la prise en charge de la douleur. Évolution de la consommation des médicaments : MEOPA, morphine, EMLA. Évolution des consommables (petits pansements, attelles ). Qualité des transmissions infirmières (cible douleur, fiche outil). Satisfaction des personnels. Nombre de dysfonctionnements dans la prise en charge de la douleur (analyse des causes). Nombre de personnels disposant des outils d évaluation. Nombre de sessions de formation MEOPA, PCA, film Soins douloureux en pédiatrie. Nombre de personnels formés MEOPA, PCA. PISTES À SUIVRE Création d une page intranet et présence sur le site Internet du GHH Ouverture de la journée Portes ouvertes aux usagers Site Internet : 43

12 Intégration des parents au bloc pédiatrique Meilleure prise en compte de la dimension psychique de la douleur 44 Site Internet :