Thrombopénie Pascal Sève Interne, Croix Rousse, Lyon

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1 Thrombopénie Module Médecine M Interne Pascal Sève S Service de Médecine M Interne, Croix Rousse, Lyon

2 Item III-Q335 Thrombopénie (avec le traitement) - Orientation diagnostique Devant une thrombopénie, argumentez les principales hypothèses diagnostiques et justifiez les examens complémentaires

3 DEFINITION Plaquettes < 150 (100) G/L Deux mécanismes Thrombopénie périphérique Mégacaryocytes normaux ou élevés Destruction, consommation, séquestration Thrombopénie centrale Mégacaryocytes absents ou en nombre diminués Congénitale vs. acquise Myélogramme non obligatoire Thrombopénie isolée, sujet jeune, traitement efficace

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5 Thrombopénies centrales Exceptionnellement isolée Myélodysplasie : sujet âgé, macrocytose Myélogramme avec cytogénétique Acquises ou congénitales Acquises : 4 mécanismes Aplasie : idiopathique, toxiques, infections, immunologique Envahissement : myélome, leucémies, cancers Myélodysplasie : carentielle, anémies réfractaires Myélofibrose

6 Thrombopénies constitutionnelles <18 mois Thrombopénie modérée et souvent de découverte fortuite Contexte familial Syndrome dysmorphique Résistance aux traitements de 1ère ligne Analyse cytologique du frottis sanguin Taille et morphologie des plaquettes

7 Thrombopénies par consommation Coagulation intravasculaire disséminée Cause la plus fréquente TP, TCA, PDF et Complexes solubles++ Etiologies : Choc, sepsis (purpura fulminans, BGN, dengue, paludisme) Pathologies obstétricales (rétention placentaire), Leucémies aiguës (promyélocytaire), tumeurs solides avec métastases osseuses Accidents transfusionnels

8 Thrombopénies par consommation Microangiopathie thrombotique Présentation clinique : 5 signes cardinaux Thrombopénie, anémie hémolytique, fièvre, insuffisance rénale (vasculaire), AVC ischémique Schizocytes+++ Etiologies Purpura thrombotique thrombocytopénique Congénital (déficit en ADAMS13) Acquis (auto-immun) : primitif, lupus, médicaments, grossesse Cancers HELLP : toxémie gravidique Syndrome hémolytique et urémique

9 PTT : déficit sévère (< 5%) en ADAMTS13 = spécifique Accumulation de MM-FVW Moake JI et al. N Engl J Med 1982, 2002

10 Thrombopénies immunologiques secondaires VIH, VHC, VHB ACAN TSHus NFP

11 Thrombopénies immunologiques médicamenteuses

12 Purpura thrombopénique immunologique Ancien : purpura thrombopénique idiopathique Diagnostic d élimination Thrombopénie centrale : myélodysplasie Myélogramme Consommation : CIVD ou MAT Bilan de coagulation, schizocytes Séquestration splénique : qqs cause Examen clinique, biologie hépatique Thrombopénie>50 G/L Séquestration : causes immunologiques Infection virale : VIH, VHC, VHB Maladies auto-immunes : ACAN, bilan thyroïdien Allo-immunisation, médicaments : interrogatoire Chez l enfant : éliminer causes constitutionnelles

13 Purpura thrombopénique immunologique(2) Incidence : 1,6/10 6 Prédominance féminine : sex-ratio = 1,3 Pronostic : décès = 1 à 3% Cause inconnue : Destruction des plaquettes par les phagocytes mononucléés (principalement de la rate) et défaut de production médullaire Anticorps anti-plaquettes (IgG) Trois périodes : PTI nouvellement diagnostiqué : <3 mois PTI persistant : 3-12 mois Pronostic indéterminé PTI chronique : >12 mois Probabilité de guérison faible : <5%

14 Purpura thrombopénique Formes de l enfant immunologique(3) Forme aiguë : 60-80% après infection virale Guérison spontanée ou avec CS et IgIV en quelques jours à 3 mois Formes de l adulte 70% forme chronique Indications autres thérapeutiques : Splénectomie Anti-CD20 ou agonistes récepteur de la thrombopoïétine Immunosuppresseurs

15 Purpura thrombopénique immunologique(4) Principes thérapeutiques : plaquettes>30g/l Indication thérapeutique pour plaquettes >30 G/L >60 ans, AINS ou AVK, lésions pouvant saigner, signes cliniques Corticothérapie Prednisone : 1 mg/kg Réponse initiale : 70% (1 semaine) Réponse prolongée : 20-30% (adulte); 60-70% (enfant) Signes de gravité : solumédrol (J1-3) ou dectancyl Mesures associées IgIV polyvalentes (signes de gravité) J1 1g/kg répétées à J3 (si pas de réponse significative) Réponse : 70 à 80% (rechute : 2 à 4 sem)

16 Purpura thrombopénique immunologique(5) Résistance au traitement : splénectomie (coelioscopie) Guérison : 70% Mesures associées Alternatives ou échecs à la splénectomie (PTI réfractaire) Anti-CD20 : rituximab Agoniste récepteur de la thrombopoïétine Autres Résistance initiale (phase aiguë) : Vincristine Corticodépendance (PTI persistant) : Danazol, hydroxychloquine, disulone Corticodépendance (PTI chronique) : Immusuppresseurs

17 Cas particuliers(1) : la grossesse Thrombopénie gestationnelle Modérée : 70G/L Fin de grossesse Peu de risque hémorragique Autres : PTI Grossesse programmée Accouchement : plaquettes = G/L CS et IgIV Surveillance plaquettes du nouveau né à J5 Plaquettes <50 G/L (10%) Risque hémorragique exceptionnel HELLP : hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets MAT

18 Cas particuliers(2) Thrombopénies médicamenteuses Deux mécanismes Mécanisme central : toxicité médullaire directe Apparition progressive Guérison lente Thrombopénie immunologique (10%) 50% après 60 ans (prédominance féminine : X5) Apparition brutale Guérison en moins de 15 jours après arrêt Traitement mal codifiée TIH (QS)

19 Cas particuliers(3) Thrombopénies dues à des allo-anticorps : Purpura post-transfusionnel Anticorps anti-hpa1 Exceptionnel depuis transfusion déleucocytés Purpura cutanéo-muqueux, 8 jours après une transfusion Normalisation des plaquettes en 10 jours (IgIV) Thrombopénies fœtales ou néonatales Passage placentaire d allo ou auto-anticorps anti-plaquettes 1/2000 ou 3000 Parfois hémorragies cérébro-méningées in utero Trt IgIV chez la mère

20 Présentation clinique Signes hémorragiques Purpura (plaquettes < 50 G/L) Hémorragies graves (plaquettes < 20 G/L) Hémorragies extériorisées : hématémèse, méléna, rectorragie, hémoptysie, métrorragie Hémorragie cérébro-méningée Connaître signe d alerte (Cf score de gravité) Purpura ecchymotique et extensif Bulles hémorragiques intra-buccales Gingivorragies spontanées

21 Conduite à tenir 1ère étape : éliminer une fausse thrombopénie Numération plaquettaire sur tube citraté (vs. EDTA) Analyse du frottis Peu probable si syndrome hémorragique 2ème étape : y a-t-il urgence à corriger la thrombopénie? 3ème étape : déterminer la cause

22 Y a-t-il urgence à traiter la thrombopénie? Syndrome hémorragique grave Digestif, méningé et cérébral Lésions viscérales susceptibles de saigner : Ulcère gastro-duodénal, anévrysme Nécessité d un geste traumatique Pose de cathéter, intervention chirurgicale Plaquettes>20 G/L : pas de risque hémorragique, sauf : Troubles de l hemostase ou coagulation Prise AINS, AVK Ages extrêmes Signes d alerte (QS) : score hémorragique+++ (PTI) Pas de fond d œil systématique

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27 Risque hémorragique grave : modéré et non immédiat Thrombopénie centrale : Tranfusions plaquettaires (attendre Ac anti-hla) Si anticorps anti-hla : transfusion CP HLA compatible Traitement maladie causale Thrombopénie périphérique : Consommation : CIVD : Traitement étiologique MAT : Echanges plasmatiques Destruction : Corticoïdes et traitement étiologique

28 Risque hémorragique grave : majeur et immédiat Thrombopénie centrale : Tranfusions plaquettaires (sans attendre Ac anti-hla) Thrombopénie périphérique : Consommation : CIVD : PFC, héparine à faible dose, plaquettes MAT : Echanges plasmatiques Traitement étiologique Destruction : Méthylprednisolone et IgIV

29 Hémorragie grave Traitement étiologique Transfusions de concentrés plaquettaires maintenir le chiffres de plaquettes>50 G/L Objectif difficile à atteindre : Anticorps anti-hla ou anti-plaquettes

30 Déterminer la cause Interrogatoire : Hémogramme antérieur ou à défaut intervention à risque Syndrome infectieux Médicaments Antécédents personnels : Alcool, néoplasie, connectivites, habitudes sexuelles, voyages

31 Déterminer la cause Examen clinique Fièvre Adénopathie(s), splénomégalie Signes d hépatopathie Signes neurologiques Signes de connectivites (QS)

32 Déterminer la cause Examen biologiques requis Hémogramme Frottis sanguin (hématologiste): Cellules anormales : schizocytes, blastes, lymphocytes anormaux Morphologie des plaquettes : corps de Döhle Coagulation : TP, TCA, fibrinogène CIVD Maladie de Willebrand IIb ACAN Sérologie VIH, VHC Electrophorèse des protéines sanguines

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34 Autres examens complémentaires Examen biologiques requis Bilan hépatique, créatinine (Orientation diagnostic) TSHus, anticorps thyroidiens (maladie associée) Groupage ABO, rhesus (prétransfusionnel)

35 Déterminer la cause Examen biologiques «2ème intention» Myélogramme : indications (enfants) Age>60 ans Organomégalie (douleurs osseuses, AEG) Anomalie des autres lignées ou sur le frottis Echec traitement 1ère ligne (trt usuels : CS et IgIV) Avant splénectomie (et corticothérapie) Objectifs : exclure myélodysplasie (aplasie, leucémies) Résultats attendus : mégacaryocytes en nombre normal ou augmenté (non dystrophiques)

36 Examens non requis Anticorps antiplaquettes Technique sérologique (Dixon) : sensible mais peu spécifique Autres tests (MAIPI): meilleure spécificité Si difficulté diagnostique, valeur si spécificité anti-glycoprotéine plaquettaire reconnue Etude de la durée de vie des plaquettes Difficulté diagnostique Avant splénectomie : pour certains) Examens non indiqués Temps de saignement Sérologies virales en dehors VIH, VHB, VHC Complément Thrombopoïétine

37 Pour en savoir, plus : Bierling P. Thrombopénie. Rev Prat. 2009;59:1-7. Purpura thrombénique immunologique de l enfant et de l adulte. Protocole nationale de diagnostic et de soins; HAS. Octobre 2009

38 Annexes PTI

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41 Déterminer la cause

42 Déterminer la cause (selon contexte)

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44 Mesures associées+++ Eviter la pratique de sports violents ou autres activités avec risque important de traumatisme Pas de prise d aspirine ou AINS Paracétamol : si douleur Soins dentaires prudents et encadrés Contre-indication des intramusculaires Eviter la consommation excessive d alcool Informations professionnels de santé Grossesse programmée ALD Connaître signes annonciateurs d hgie grave Purpura important et extensif Hématomes importants après traumatisme minime Epistaxis bilatéral, gingivorragie spontanée Sang dans les selles, les urines, métrorragies avec caillots Céphalées inhabituelles (durée, intensité)

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46 Mesures associées à la splénectomie Port d une carte : splénectomie (date, motifs), maladie(s) associée(s), statut vaccinal, nécessité de revaccination périodique et antibioprophylaxie appliquée Vaccinations : pneumocoque, hémophilus, méningoccoque 15 jours avant splénectomie ou le + tôt possible en postopératoire Antibioprophylaxie : Pénicilline V pendant 2 à 3 ans 1MU x 2 (adulte) ; UI/kg (enfant) Education : CS si fièvre Amoxicilline à défaut

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