VOTRE SOUSCRIPTION EN 3 ETAPES

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1 VOTRE SOUSCRIPTION EN 3 ETAPES Etape 1 : Toute souscription doit être réalisée après consultation : - Des conditions générales - Des annexes financières Etape 2 : Renseigner le Bulletin de Souscription en indiquant les frais de souscription qui vous sont accordés. Attention à l allocation d actifs, aux options de gestion et aux garanties de prévoyance. Etape 3 : Envoyer votre Bulletin de souscription à : ACTIFINANCES 26 rue Washington PARIS Accompagné de : Le cas échéant : - Votre pièce d identité en cours de validité (recto verso) - Un chèque de votre versement à l ordre de LA MONDIALE PARTENAIRE - Votre RIB - Votre justificatif de domicile - L autorisation de prélèvement Une question, un renseignement? Pour toutes informations ACTIFINANCES est à votre disposition du lundi au vendredi de 9h30 à 19h00 sur rendez-vous ou par téléphone au : Nous accuserons réception de votre dossier par mail.

2 Membre du Groupe AG2R LA MONDIALE Entreprise régie par le Code des Assurances S.A. au capital de euros RCS Paris B Boulevard Haussmann PARIS Cedex 08 PRYMATYS MULTIVISION CAPI Bulletin de souscription Personne physique Contrat de capitalisation n LMP C0 libellé en euros et/ou en unités de compte PRYMATYS MULTIVISION CAPI CONTRAT DE CAPITALISATION SOUSCRIPTEUR(S)* SOUSCRIPTEUR CO-SOUSCRIPTEUR (HORS P.E.A.) Monsieur Madame Mademoiselle Monsieur Madame Mademoiselle Nom :... Nom :... Prénom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Nom de jeune fille :... Né(e) le : Né(e) le : A :... Dép t : A :... Dép t : Pays :... Pays :... Nationalité :... Nationalité :... Nom et prénom du conjoint :... Nom et prénom du conjoint : Adresse : N, nature et nom de la voie :... Code postal : Commune ou bureau distributeur (si cas particulier) :... Pays (si hors France) :... Profession :... Profession :... Employeur :... Employeur :... Ancienneté :... Ancienneté :... Téléphone domicile :... Téléphone domicile :... Téléphone professionnel :... Téléphone professionnel :... Adresse ... Adresse ... Régime matrimonial (information obligatoire pour une souscription conjointe) :... Pièce d identité du souscripteur Pièce d identité du co-souscripteur Carte d identité (recto-verso) Passeport (3 pages : numéro, identité, adresse) Carte d identité (recto-verso) Passeport (3 pages : numéro, identité, adresse) Date et lieu de la délivrance :... Date et lieu de la délivrance :... Numéro de la pièce :... Numéro de la pièce :... Nom de l autorité ou de la personne qui l a délivrée ou authentifiée : Nom de l autorité ou de la personne qui l a délivrée ou authentifiée : (photocopie de la pièce à joindre au bulletin de souscription) (photocopie de la pièce à joindre au bulletin de souscription) Non-résident (joindre justificatifs) Non-résident (joindre justificatifs) *Pour toute souscription particulière, se reporter au document «Pièces à joindre» SOUSCRIPTION DANS LE CADRE FISCAL D UN P.E.A. (PLAN D EPARGNE ACTIONS) UNIQUEMENT EN GESTION LIBRE Je choisis le cadre fiscal du P.E.A. : J effectue ma souscription : dans le cadre d une ouverture de contrat P.E.A. dans le cadre d un transfert P.E.A. Je joins la «Demande de transfert de P.E.A. au bénéfice de LA MONDIALE PARTENAIRE» complétée. Il est rappelé qu un non-résident ne peut choisir le cadre fiscal du P.E.A. Après avoir pris connaissance de la note d information sur le Plan d Epargne en Actions et des dispositions fiscales qui lui sont applicables, je certifie sous peine d annulation du Plan avec les conséquences fiscales qui en découlent : - être résident fiscal français, - ne pas être d ores et déjà titulaire d un Plan d Epargne en Actions, - connaître les dispositions principales du P.E.A., notamment le plafonnement actuellement en vigueur de euros par contribuable ou par chacun des époux soumis à une imposition commune. Le non-respect de l une de ces trois conditions entraîne la clôture automatique du P.E.A. avec les conséquences fiscales qui en découlent. Le montant total des versements effectués dans le cadre du P.E.A. ne peut pas excéder un plafond actuellement fixé à euros. 1/4 - Exemplaire destiné à LA MONDIALE PARTENAIRE

3 VERSEMENT(S) Versement initial : Versements programmés (hors P.E.A.) : euros (minimum euros, frais d entrée de 4,50 % compris) euros (frais d entrée de 4,50 % compris) par : Mois (minimum 150 euros) Trimestre (minimum 300 euros) Semestre (minimum 450 euros) An (minimum euros) A compter de / (mois/année) pour toute demande reçue avant le 15 du mois précédent (joindre une autorisation de prélèvements). MODE DE PAIEMENT Chèque bancaire à l ordre de LA MONDIALE PARTENAIRE : Titulaire du compte :... Numéro du compte :... Nom de la banque :... Numéro du chèque :... Virement (joindre la copie de la demande de virement) : Numéro du compte : Code Banque Code Guichet Numéro de Compte Clé 16 Nom de la banque : La Compagnie Banquiers Privés - Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme, l intermédiaire d assurances est autorisé à communiquer, en application des articles L et suivants du Code Monétaire et Financier, toutes informations requises aux différents intervenants, parties à l exécution du présent contrat ainsi qu à leurs autorités de tutelle. REPARTITION DE L EPARGNE La somme de la répartition définie par le souscripteur entre la gestion libre, les orientations de gestion et les options de gestion doit être égale à 100 %. Le versement, net de frais, est réparti selon le choix exprimé par le souscripteur ci-dessous. Toutefois, il est précisé que si la part du versement initial investie sur les supports en unités de compte (hors support monétaire) est supérieure à euros, alors l excédent sera investi sur le support monétaire d attente. Au terme d une période de 30 jours révolus à compter de la date d effet du contrat, les sommes investies sur le support monétaire d attente seront transférées vers les supports indiqués par le souscripteur, sans frais d arbitrage. Indisponibilité d une unité de compte Dans le cas où le souscripteur sélectionne, lors d une opération sur son contrat, une unité de compte devenue non éligible, notamment en cas de suppression ou de fermeture à l investissement, l épargne affectée à cette unité de compte sera investie sur le support monétaire d attente. Par la suite et sur demande écrite du souscripteur dans un délai de 60 jours, il pourra être procédé à l'arbitrage sans frais de l'épargne investie sur le support monétaire d'attente vers l'ensemble des unités de compte de l'annexe financière en vigueur. EPARGNE EN GESTION LIBRE... % Pour la part en gestion libre, je répartis mon épargne entre les supports suivants en % (minimum par support euros) : ACTIF EN EUROS (HORS P.E.A.) % % ORIENTATION DE GESTION... % (HORS P.E.A.) Je choisis parmi les orientations de gestion suivantes en % (minimum euros par orientation) : ORIENTATION DE GESTION EQUILIBRE % ORIENTATION DE GESTION LIBERTE % ORIENTATION DE GESTION VITALITE % ORIENTATION DE GESTION AUDACE %

4 OPTIONS DE «RE-ALLOCATION PROGRAMMEE DE L EPARGNE»..... % (HORS P.E.A.) NON CUMULABLES AVEC LES OPTIONS D ARBITRAGES AUTOMATIQUES Je souhaite retenir l une des options de gestion suivantes : je reconnais avoir pris connaissance et accepté les dispositions particulières de l option: Progression (Investissement Progressif) Durée de l option Je fixe la durée de l option à... an(s) (maximum 5 ans). Périodicité de ré-allocation Selon le calendrier civil, les transferts automatiques prévus par l option seront réalisés tous les : mois trimestres semestres ans Amplitude (Sensibilisation) Définition des performances Taux annuel au-delà duquel les performances sont transférées : % l an (nombre entier compris entre 0 et 4 % par an). Périodicité des transferts Selon le calendrier civil, les transferts automatiques prévus par l option seront réalisés tous les : trimestres semestres ans Mon épargne sera investie sur l actif en euros et sera arbitrée, selon la périodicité de ré-allocation ci-dessus, vers les supports suivants : Allocation cible OPTIONS D ARBITRAGES AUTOMATIQUES..... % (HORS P.E.A.) NON CUMULABLES AVEC LES OPTIONS DE «RE-ALLOCATION PROGRAMMEE DE L EPARGNE» Je souhaite retenir l une des options de gestion suivantes : je reconnais avoir pris connaissance et accepté les dispositions particulières de l option Je renseigne cette allocation ci-dessous en %. Floor Top Corridor Clic Floor Win Top Floor index * Top Index* Corridor index * Le taux de référence annuel (des options «Index») ne constitue en aucune sorte une garantie en capital de la part de l assureur. Il représente la performance «attendue» du support d investissement, définie en prenant, par exemple, les performances historiques de l unité de compte sélectionnée. Code ISIN Intitulé Répartition de l épargne Seuil de déclenchement Seuil de déclenchement Floor Top (minimum 5 %, modifiable par palier de 1 %) Taux de référence* Les montants arbitrés seront investis sur l allocation cible suivante. Je renseigne cette allocation ci-dessous en % (total 100 %) ACTIF EN EUROS % %

5 UNITES DE COMPTE Le souscripteur reconnaît avoir été informé que l épargne constituée sur les supports libellés en unités de compte ne bénéficie d aucune garantie en capital de la part de l assureur. L engagement de l assureur ne porte que sur le nombre d unités de compte et sur son calcul, et non sur la valeur des unités de compte. La valeur des unités de compte, qui reflète la valeur des actifs sous-jacents, n est pas garantie mais est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l évolution des marchés financiers. Les fluctuations à la hausse ou à la baisse sont au bénéfice ou au risque du souscripteur. Le souscripteur reconnaît avoir été informé que la notice d information ou le prospectus simplifié, la note détaillée, le règlement ou les statuts, le dernier rapport annuel et le dernier état périodique du ou des supports libellés en unités de compte investis sont disponibles sur simple demande écrite auprès de la société de gestion des OPCVM concernés ou auprès de l Autorité des Marchés Financiers via son site internet : INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES (RESERVE AU CONSEILLER) SIGNATURE(S) Le souscripteur reconnaît avoir reçu et pris connaissance de la Proposition de contrat de capitalisation PRYMATYS MULTIVISION CAPI valant note d'information, comprenant notamment l encadré précisant certaines dispositions essentielles du contrat et les tableaux de valeurs de rachat, ainsi que l annexe financière. Le souscripteur reconnaît que toute opération de gestion, telle que demande d arbitrage, de rachat, d avance sur son contrat ne pourra être demandée par lui qu au terme du délai de renonciation et sous réserve de réception par l assureur de la preuve que le souscripteur ait été informé que le contrat est conclu. En cas de non-réception par l assureur dans un délai de 60 jours à compter de la date d effet du contrat de la preuve que l assuré a été informé de la conclusion du contrat, l assureur se réserve le droit d arbitrer l ensemble de l épargne sur le support monétaire d attente. Le souscripteur peut renoncer au présent contrat pendant trente jours calendaires révolus à compter de la réception des conditions particulières l informant de la conclusion du contrat. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée au siège de LA MONDIALE PARTENAIRE boulevard Haussmann, PARIS Cedex 08. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans la Proposition de contrat d assurance et repris ci-après : «Messieurs, Je vous informe que je renonce à donner suite à ma souscription n au contrat PRYMATYS MULTIVISION CAPI signée en date du pour un montant de et vous prie de bien vouloir me rembourser l intégralité des sommes versées dans un délai maximum de 30 jours à compter de la réception de la présente lettre. Fait à, le Signature.» Fait à, le / / Code + cachet du conseiller SIGNATURE(S) (précédée(s) de la mention «lu et approuvé») Le souscripteur Le co-souscripteur 2/4 - Exemplaire destiné au CFP 3/4 - Exemplaire destiné au conseiller 4/4 - Exemplaire destiné au souscripteur Informatique et libertés - La collecte des données personnelles du souscripteur est effectuée dans le cadre d un traitement relatif à la relation client et son exploitation commerciale, dont le responsable est la société LA MONDIALE PARTENAIRE. Les destinataires de ces données sont les sociétés du Groupe AG2R LA MONDIALE et éventuellement des sociétés tiers. Conformément à la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978 modifiée, le souscripteur bénéficie d un droit d accès, de rectification et d opposition sur les données personnelles le concernant. Il peut exercer ces droits par courrier auprès de la Direction des Back Offices de LA MONDIALE PARTENAIRE, Boulevard Haussmann, PARIS Cedex 08. Contrat assuré par LA MONDIALE PARTENAIRE - Entreprise régie par le Code des Assurances Adresse de correspondance : 32, avenue Emile Zola TSA MONS-EN-BAROEUL LILLE Cedex 9 FRANCE Fax : ATOLL - Mars 2009

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