D I U m é d e c i n e s u b a q u a t i q u e e t h y p e r b a r i e / ORL et plongée

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1 D I U m é d e c i n e s u b a q u a t i q u e e t h y p e r b a r i e / ORL et plongée netorl.com

2 Plan Examen ORL : Certificat de plongée Contre-indications Particularités ORL de la plongée enfant Manœuvres d équilibration Oreille Infections Barotraumatisme ADD Vertiges Barotraumatisme sinus et dents Laryngocèle Paralysie faciale dysbarique Examen ORL dans le cadre d un accident cochléo-vestibulaire 2

3 Introduction Accidents ORL peu graves le plus souvent Mais extrêmement fréquents Examen ORL non obligatoire dans le cadre des certificats de non contre-indications Problème de l audiométrie de référence inexistante Audiométrie obligatoire chez l enfant jusqu à 12 ans 3

4 Examen ORL pour certificat Examen clinique Interrogatoire : 2 parties 1) Plongée : Niveau de qualification Nombre de plongées Fréquences des plongées Dernière plongée ATCD de problème lors d une plongée Barotraumatisme d oreille Douleur sinusienne, épistaxis Vertige Otite externe ADD 4

5 Examen ORL pour certificat Examen clinique Interrogatoire : 2 parties 2) ORL Problèmes infectieux récurrents Pathologie oreille moyenne ATCD chirurgicaux : sinus : brèche méningée Oreille : myringoplastie, cholestéatome, otospongiose Problèmes d équilibre Allergie, toux suite à un effort ou à un rire 5

6 Examen ORL pour certificat Examen clinique Examen clinique Cavité buccale : état dentaire, couronnes Fosses nasales : Signes d obstruction, état de la muqueuse, polypose Oreille : Externe : bouchon de cérumen, eczéma, ostéome Moyenne : perforation tympanique, otorrhée Valsalva Equilibre : Romberg, déviation des index, Vidéo nystagmoscopie au moindre doute 6

7 Autres examens Examen clinique Peak-flow Tension artérielle Ruffier Avis cardio (ECG, échocardio) Avis pneumo (Radio pulmonaire, EFR, asthme d effort) 7

8 Examens paracliniques ORL Examen clinique Impédancemétrie ou tympanométrie Réflexe stapédien +/- Audiométrie tonale essentielle dans tout examen du plongeur +++ Audiométrie vocale +/- Nasofibrosopie +/- Tests allergologiques cutanés +/- Video Head Impulse Test (VHIT) +/- 8

9 Impédancemétrie Examen clinique Explore la compliance ou impédance du tympan Crée une pression puis une dépression au niveau du tympan par le biais d un embout étanche, placé dans le conduit auditif externe 9

10 Impédancemétrie Examen clinique Courbe normale Courbe plate ou arrondie évoquant une otite séreuse Courbe décalée évoquant un catarrhe tubaire Courbe en Tour Eiffel évoquant une rupture de chaine ossiculaire Absence d étanchéité évoquant une perforation 10

11 Oreille moyenne - Réflexe stapédien Anatomi e Protection de l oreille interne par le réflexe stapédien pour les bruits forts Latence de 30 msec : pas de protection contre les bruits impulsionnels Fatigable : pas de protection lors de bruits de longue durée 11

12 Audiométrie tonale Examen clinique Cabine ou milieu insonorisé Casque Explore l oreille externe, moyenne et interne Donc tout l axe auditif Courbe aérienne : CA Vibrateur Shunte l oreille externe et moyenne Explore directement l oreille interne par le biais des vibrations osseuses Courbe osseuse : CO 12

13 Audiométrie vocale Examen clinique 13

14 Surdité de transmission Examen clinique Rinne audiométrique négatif (CO meilleure que CA) Surdité jamais complète Weber localisé du côté sourd Pas de distorsion des sons 14

15 Classification des surdités Examen clinique Surdité de transmission : Située au niveau de l oreille externe Du pavillon Malformation Aplasie majeure Du conduit auditif externe Bouchon de cérumen (BDC) Otite externe Malformation 15

16 Classification des surdités Examen clinique Surdité de transmission : ou de l oreille moyenne Otite moyenne aiguë Otite séro-muqueuse Otite chronique cholestéatomateuse ou non Malformation ossiculaire Otospongiose, tympanosclérose, Lobstein Barotraumatisme +++ tympanique 16

17 Otospongiose Examen clinique Fixation de la platine de l étrier dans la fenêtre ovale Surdité de transmission puis mixte Encoche de Carhart : encoche de la conduction osseuse à 2000 Hz Impédance normale Réflexes stapédiens abolis Chirurgie : piston CI à la plongée (en discussion) 17

18 Surdités de perception et mixte Examen clinique Perception Pas de Rinne audiométrique CO = CA 2 courbes abaissées Distorsion des sons Weber localisé du côté sain Peut être complète Mixte Ex : Malformation cochléaire et otite séreuse 2 courbes abaissées avec un Rinne négatif 18

19 Classification des surdités Examen clinique Surdité de perception : Causes intra-cochléaires Malformations cochléaires Surdités médicamenteuses Surdités virales, CMV (Guthrie) Post-méningitiques avec ossification Ménière Presbyacousie ADD +++ Barotraumatisme avec coup de piston +++ Causes rétro-cochléaires Neurinome du VIII SEP 19

20 Contre-indications définitives Examen clinique Cophose unilatérale Déficit audiométrique bilatéral Otospongiose opérée Ossiculoplastie Évidement pétromastoïdien Fracture du rocher Destruction labyrinthique uni ou bilatérale Fistule péri-lymphatique Déficit vestibulaire non compensé Trachéostomie Laryngocèle Stomatologique : déformation de la cavité buccale ou maxillo-faciale gênant le maintien de l embout buccal 20

21 Contre-indications temporaires Examen clinique Chirurgie otologique Perforation tympanique(et aérateurs trans-tympaniques) Épisode infectieux Polypose nasosinusienne Difficultés tubo-tympaniques pouvant engendrer un vertige alterno-barique Crise vertigineuse ou au décours immédiat d une crise Tout vertige non étiqueté Déficit vestibulaire sup. ou égal à 50% (6 mois) Barotraumatismes de l oreille interne ADD labyrinthique + shunt D-G : à évaluer Stomatologique : dents cariées ou cassées jusqu à réparation 21

22 Particularités de l enfant Examen clinique Interrogatoire Carnet de santé ATCD ORL, chirurgicaux, otites, rhinopharyngites Allergie Asthme, toux suite à un effort ou à un rire Examen clinique Tympans, Otite séreuse +++ Rhinite Peak Flow Examens paracliniques Tympanométrie +++ Audiométrie obligatoire entre 8 et 12 ans Audiométrie non systémique entre 12 et 14 ans pour les visites de renouvellement Tests allergologiques si doute Avis pneumo si doute 22

23 Particularités de l enfant Examen clinique Trompe d Eustache Plus large avec un isthme moins marqué Orientation des muscles péristaphylins différente de celle de l adulte Perméabilité tubaire plus importante Otites plus fréquentes Équilibrage de l oreille difficile à contrôler Pressions d ouverture et de fermeture identiques à celle de l adulte Mais fonction d ouverture moins bonne du fait de l orientation des muscles Conséquences : l enfant doit obligatoirement faire des Valsalva Aparté : danger des lavages de nez répétés non justifiés chez les tout-petits Hypertrophie adénoïdienne > 9 ans 23

24 Particularités de l enfant Examen clinique Choix du masque Adapté au visage Doit avoir un «nez» séparé, facile à saisir pour faire facilement le Valsalva Doit avoir une bride dédoublée à l arrière Masque translucide plus sécurisant Critères de maturité de l enfant 24

25 Oreille Les manœuvres d équilibration des oreilles 25

26 La trompe d Eustache Anatomi e 26

27 Le cavum Anatomi e 27

28 Physiologie Physiologie 28

29 L Equilibration ou équilibrage Physiologie Ouverture spontanée de la trompe d Eustache toutes les 3 minutes Ou lors de la déglutition et du bâillement Contraction des muscles péristaphylins externes et internes qui provoque l ascension du voile du palais et l ouverture de la trompe En plongée Air délivré par le détendeur à la pression absolue ambiante > à la pression de départ en surface Dans l oreille moyenne, la P = P atm En descente, dans le CAE, P atm + P hydrostatique Si défaut d équilibration douleur et risque de barotraumatisme 29

30 L équilibrage Physiologie Le plongeur doit donc réaliser l équipression entre la P absolue de l eau dans le CAE et la P absolue de l air dans la caisse du tympan 30

31 Méthodes d équilibrage Physiologie Méthodes actives à la descente : Valsalva ( facilité 4 / sécurité 1) Frenzel ( 1 / 2 ) Lowry ( 3 / 3 ) Edmonds ( 2 / 2 ) Souffler ( 2 / 2 ) Méthodes passives à la descente : Déglutition ( 1 / 3 ) BTV ( 1 / 3 ) Méthodes A la remontée : Toynbee ( 3 / 2 ) 31

32 L Equilibrage à la descente Manœuvre de Valsalva Physiologie La plus courante, la plus simple mais la plus violente L air délivré par le détendeur force le passage à travers l orifice de la trompe d Eustache Mode d emploi : Nez pincé avec les doigts Bouche fermée avec la langue contre le palais Contraction des muscles abdominaux et du diaphragme 32

33 Physiologie L Equilibrage à la descente Manœuvre de Valsalva Inconvénients : Surpression brutale et parfois mal contrôlée dans la caisse du tympan Surpressions également au niveau rhino-pharyngé et pulmonaire Véritable coup de boutoir contre le tympan et les 2 fenêtres Ne doit pas être réalisée à la remontée car Hyperpression Risque de barotraumatisme et d ADD +++ Un bon Valsalva est non violent et réalisé avec anticipation 33

34 Physiologie L Equilibrage à la descente Manœuvre de Frenzel Même mécanisme que Valsalva : passage forcé à travers l orifice de la trompe d Eustache, mais moins violente Utilisée initialement par les pilotes de chasse Plus difficile avec un détendeur en bouche Mode d emploi : Nez pincé avec les doigts ou contre la jupe du masque Glotte fermée Emission du son Ké avec la base de langue, donc consiste à contracter la base de langue et à la refouler en haut et en arrière Amène l air du pharynx vers la trompe d Eustache 34

35 Physiologie L Equilibrage à la descente Manœuvre de Frenzel Inconvénients: Surpression brutale dans la caisse du tympan Surpression rhinopharyngée Coup de boutoir contre le tympan et les 2 fenêtres Ne doit pas être réalisée à la remontée car Hyperpression Risque de barotraumatisme et d ADD 35

36 L Equilibrage à la descente Beance Tubaire Volontaire : BTV de Delonca Physiologie La plus physiologique Fait intervenir l action des muscles péristaphylins (semi-volontaires) L air en hyperpression de la bouche s équilibre spontanément avec l air en hypopression à l intérieur de l oreille moyenne Exige une prise de conscience et un contrôle de ces muscles Nécessite une trompe d Eustache très perméable avec une configuration anatomique propice Mécanisme : Les muscles péristaphylins tirent sur la trompe et le palais La trompe s ouvre et le palais monte L air délivré à la pression ambiante par le détendeur peut entrer 36

37 L Equilibrage à la descente Beance Tubaire Volontaire : BTV de Delonca Physiologie Mode d emploi : Nez pincé avec les doigts Bouche fermée avec la langue contre le palais Le voile du palais se met sous tension et s élève Il faut essayer de prendre conscience de la position du palais et des muscles pharyngés lorsque la trompe est ouverte, au moment où on ressent la sensation de plénitude de l oreille Puis relâcher le nez pincé en maintenant la position du voile du palais S efforcer de reproduire cette manœuvre sans se pincer le nez 37

38 L Equilibrage à la descente Beance Tubaire Volontaire : BTV de Delonca Physiologie En plus simple : Effort de bâillement volontaire En gardant la bouche presque fermée ou / et avancer la mâchoire en avant 38

39 Autres méthodes Physiologie Méthode de Lowry : nez pincé, souffler doucement par le nez tout en déglutissant Méthode d Edmonds : avancer la mâchoire tout en pratiquant une manœuvre de Valsalva ou de Frenzel Souffler : souffler dans le masque narines plaquées sur la jupe Déglutition 39

40 Physiologie L Equilibrage à la remontée L équipression s effectue spontanément Manœuvre de Toynbee Bouche fermée et nez pincé Déglutir et aspirer par le nez qui reste fermé Inverse du Valsalva : L air de la caisse est aspiré par l intermédiaire de la trompe d Eustache, par le biais de la dépression créée par la déglutition 40

41 Gymnastique de la trompe d Eustache Apprentissage de la BTV Physiologie Exercice n 1 : Tirer la langue le plus en avant possible puis la rentrer et la faire descendre le plus en arrière possible en la maintenant contre le plancher du palais Placer la pointe de la langue derrière les incisives supérieures et racler le palais d avant en arrière en essayant de toucher la luette Exercice n 2 : Faire un mouvement de déglutition sans avaler la salive afin de mobiliser le voile du palais. ( Exercice le plus important) Exercice n 3 : Avancer puis reculer la mâchoire inferieure, et la déplacer de gauche a droite 41

42 Gymnastique de la trompe d Eustache Apprentissage de la BTV Physiologie Exercice n 4 : Placer la pointe de la langue contre les incisives inferieures Déplacer la base de la langue vers le bas en arrière en entamant un mouvement de déglutition incomplet Exercice n 5 : Appuyer la pointe de la langue contre les incisives inférieures Projeter la mâchoire inférieure en avant le plus loin possible et maintenir la langue contre les dents Faire alors un mouvement de déglutition incomplet 42

43 Gymnastique de la trompe d Eustache Apprentissage de la BTV Physiologie Rythme des exercices Exercices à réaliser chaque jour Première semaine : 5 fois les n 1et 3 et 10 fois le N 2 2 ème semaine : 10 fois le n 4 3 ème semaine : 10 fois le n 5 4 ème semaine : 10 fois les n 2, 4 et 5 Le nombre de répétitions est un minimum 43

44 Oreille Incidents de plongée affectant l oreille 44

45 L oreille Anatomi e 45

46 Oreille Infections : Otite externe Causes : Fragilisation de la peau du CAE par La répétition des plongées Un eczéma ou psoriasis L utilisation intempestive des coton-tiges Macération : Les ostéomes Les bouchons de cérumen 46

47 Oreille Otite externe Clinique : Hyperalgique avec douleur pulsatile Douleur à la pression du tragus Pavillon parfois inflammatoire CAE fermé Sécrétions Unilatérale le plus souvent 47

48 Oreille Otite externe Traitement préventif : En cas d eczéma, gouttes auriculaires grasses avant la plongée (en cas d otites externes récidivantes) Se rincer à l eau douce après la plongée Sécher si possible Eau oxygénée boratée Formule : Ablation des BDC avant les voyages plongées par un ORL de façon atraumatique 48

49 Oreille Otite externe traitement curatif: Aspiration Pope Oto Wick Gouttes antibio-corticoïdes plusieurs fois par jour Polydexa : aqueux ( ok pour le pope) Panotile : huileux (réchauffer les gouttes avant de les mettre pour éviter le vertige) Antibiotiques généraux +- 49

50 Otite moyenne barotraumatique aigue Oreille Accident barotraumatique le plus fréquent ++++ Dû à une obstruction tubaire Préexistant à la plongée Ou apparaissant en cours de plongée (attention aux vasoconstricteurs et anti-inflammatoires) Manifestations apparaissant à la descente Mise en dépression relative des cavités de l oreille moyenne 50

51 Otite moyenne barotraumatique aigue Oreille Cliniquement : Otalgie souvent violente, bloquant la descente Parfois simple gène avec impression d oreille bouchée Le plongeur doit remonter de quelques mètres pour essayer d obtenir l équipression Si il n y arrive pas : sortie de l eau impérative Signes d accompagnement : Acouphènes fréquents Otophonie et sensation de liquide dans l oreille Parfois otorragie 51

52 Otite moyenne barotraumatique aigue Oreille Otoscopie : Stade 1 : Hyperémie simple au niveau du manche du marteau ou de la membrane de Shrapnell (pars flaccida) atteinte minime avec faible perte d audition Stade 2 : Hyperémie diffuse tympan rétracté inflammation plus importante 52

53 Otite moyenne barotraumatique aigue Oreille Stade 3 : myringite hémorragique Épanchement séreux de la caisse +- visualisation de bulles rétro-tympaniques et niveau liquide 53

54 Otite moyenne barotraumatique aigue Oreille Stade 4 : Hémo-tympan = épanchement sanglant dans la caisse Stade 5 : Perforation du tympan, souvent paracentrale Surdité de transmission importante 54

55 Traitement OMA barotraumatique Oreille Stades : Anti-inflammatoires Traitement local nasal : DRP et VC Fluidifiants si épanchement Décongestionnants +- Attention aux gouttes auriculaires si doute de perforation Stade 4 : Paracentèse +- Stade 5 : Oflocet + 1 amp de célestène 4 mg Surveillance Myringoplastie après 6 mois 55

56 Traitement OMA barotraumatique Aérosol Manosonique Oreille Diffusion de particules en suspension grâce à l aérosol qui vont pénétrer dans la trompe d Eustache Médicaments : Corticoïdes Fluidifiants 10 cc de sérum physiologique Avec surpression 2-3 séances par jour de mn Développement de la tonicité et de la puissance des muscles péristaphylins Rééducation musculaire active qui contribue à la réadaptation tubaire Résultats : diminution de la surpression nécessaire pour obtenir une bonne ouverture tubaire lors des séances ultérieures 56

57 Traitement OMA barotraumatique Aérosol Manosonique Oreille Contre-indications Perforation tympanique Atteinte de l oreille interne : avec surdité ou vertige Pathologies sous-jacentes modifiant la perméabilité tubaire Pas d étude de validée 57

58 Maladie barotraumatique progressive de l OM Oreille Equivalent de la surdité professionnelle La répétition des variations de pression itératives dans l oreille moyenne provoque des lésions organiques séquellaires Plongeurs de longue date : Trompes hyperlaxes : équilibrage des oreilles difficile Répétition des forçages tubaires : surdité irréversible Épisodes d otalgie répétées disparaissant spontanément Tympan épaissi, hétérogène, rétracté, parfois accolé au promontoire Hypoacousie de transmission qui se labyrinthise Traitement préventif 58

59 Barotraumatisme de l oreille interne Oreille 10 fois moins fréquents que les accidents d oreille moyenne Atteinte de la fonction cochléaire ou vestibulaire ou des 2 Cochlée : acouphènes ou surdité de perception Vestibule : vertiges Les accidents cochléaires sont beaucoup plus fréquents que les vestibulaires ( x 10 ) Parfois barotraumatisme mixte : oreilles moyenne et interne 59

60 Barotraumatisme de l oreille interne Oreille A la descente : les accidents sont provoqués par une brutale augmentation de pression du milieu liquidien de l oreille interne Coup de piston de l étrier dans la fenêtre ovale = entorse stapédo-vestibulaire pouvant aller jusqu à la rupture de la fenêtre ovale avec atteinte du canal cochléaire (endolymphe), souvent au niveau de la membrane de Reissner, avec mélange endolymphe et périlymphe et atteinte de la fenêtre ronde 60

61 Barotraumatisme de l oreille interne Oreille Voie implosive de Goodhill, avec rupture d une ou des 2 fenêtres et fistule périlymphatique par hyperpression brutale sur les 2 fenêtres Augmentation trop importante de pression du LCR du secteur périlymphatique du labyrinthe par l intermédiaire de l aqueduc cochléaire = Mécanisme explosif de Goodhill 61

62 Barotraumatisme de l oreille interne Oreille L espace périlymphatique sépare le labyrinthe osseux de son moule membraneux, il est rempli de périlymphe, liquide chimiquement comparable au LCR. Cette nappe liquidienne est drainée vers le réseau lymphatique méningé par l intermédiaire de l aqueduc de la cochlée (ac) qui s'ouvre dans l espace ponto-cérébelleux. 62

63 Barotraumatisme de l oreille interne Oreille L endolymphe remplit les cavités du réseau membraneux, ainsi que les rampes cochléaires. Elle circule entre des sites de sécrétion dont la strie vasculaire de la cochlée et l aire de résorption représentée par les espaces sous-arachnoïdiens de la fosse postérieure. Ces deux sites communiquent par le conduit endolymphatique, tubule membraneux en forme d Y inversé ; les deux bras proviennent de l utricule et du saccule, forme l aqueduc du vestibule (av), ce dernier aboutit au sac endolymphatique (sel) qui occupe la fossette unguéale, au contact de la dure-mère de la fosse cérébelleuse. 63

64 Barotraumatisme de l oreille interne Oreille A la remontée : Coup de piston par manœuvre de Valsalva intempestive 64

65 Traitement du barotraumatisme de l oreille interne Oreille Repos alité nécessaire Tête surélevée en cas de suspicion de rupture des fenêtres Bases identiques à celles de la surdité brusque hors plongée Corticothérapie 1mg/kg/jr Vasodilatateurs Carbogène Hémodilution Oxygénothérapie hyperbare en dehors des CI 1,2 à 2,8 ATA 60 à 90 mn Au minimum 10 séances 65

66 ADD vestibulaire Oreille Vertige constant +- surdité ou acouphène Clinique : Apparition dans l eau à la remontée ou aux paliers, à l émersion ou dans la première heure suivant la plongée Parfois plusieurs heures plus tard Grand vertige rotatoire (ou tangage) Nausées +/- vomissements +/- signes auditifs d accompagnement : surdité acouphènes Somnolence Nystagmus ++++ spontané, souvent horizontal qui signe l origine vestibulaire (absent dans le mal de mer) 66

67 ADD vestibulaire Oreille Mécanisme : Soit la bulle est dans le liquide endolabyrinthique et à la remontée on a une destruction du CSC : Bulle endolymphatique Soit les bulles sont situées entre les parois osseuses et l appareil labyrinthique, et à la remontée on a une compression sans destruction : Bulle périphérique Soit les bulles sont artérielles dans la circulation terminale, entrainant une hypoxie Trouble vestibulaire harmonieux = Tous les signes sont situés du même côté Romberg Déviation des index Chute Déviation lente du nystagmus 67

68 Nystagmus Oreille Mouvement d oscillation involontaire et saccadé du globe oculaire Il est défini par une dérive lente vers le côté lésé et une secousse rapide de rappel Par définition, son sens est défini par le sens de la secousse rapide Basé sur le réflexe vestibulo-oculaire horizontal 68

69 Oreille Vertiges Causes différentes selon les conditions de plongée Plongée à saturation profonde Accident de dysbarisme osmotique Accident de contre-diffusion Plongée en apnée Accident par coup de piston Plongée scaphandre Accident par coup de piston ADD 69

70 Vertiges Oreille A la descente : Barotraumatisme de l oreille interne Stimulation thermique asymétrique Bouchon de cérumen +++ Ostéome Cagoule Vertige cinétique ou rotationnel par déplacement avec changement brusque de position : pirouette ou rotation latérale Vertige fonctionnel cervical par baisse du débit vertébrobasilaire souvent du à l hyperextension de la tête, aggravé par la cagoule si elle est trop serrée Perforation tympanique Froid, Stress, Hyperventilation Narcose à l azote 70

71 Vertiges Oreille A profondeur constante : mélanges gazeux variables selon les profondeurs Dysbarisme osmotique : résulte d un gradient de saturation entre entre l endolymphe et la périlymphe, qui entraine une concentration inégale des gaz inertes dans ces 2 compartiments, avec fuite de liquide vers le secteur endolymphatique Phénomène de contre-diffusion : seulement dans les plongées très profondes Lors du changement de gaz à la remontée, il se produit simultanément une désaturation du 1er gaz inerte et une saturation progressive du 2 ème gaz inerte, créant des interfaces liquidiennes avec apparition de bulles par contre-diffusion, entrainant une compression et dilacération des structures de l OI 71

72 Oreille Vertiges A profondeur constante : Vertige cinétique Vertige fonctionnel cervical Narcose à l azote 72

73 Oreille Vertiges A la remontée : Vertige alternobarique Coup de piston par Valsalva intempestif ADD Spasme vasculaire local : froid, fatigue ou stress Vertige cinétique Vertige fonctionnel cervical 73

74 Vertige alternobarique Oreille = Syndrome de Lundgren Pression passive d ouverture de la trompe d Eustache à 15 cm d eau Mécanisme : obstruction d une seule trompe augmentation brutale de pression peut aller en cas de forçage jusqu à 60 cm d eau asymétrie d information pressionnelle entraine une stimulation vestibulaire asymétrique 74

75 Oreille Vertige alternobarique Clinique Apparition dans l eau d un vertige vrai avec désorientation spatiale totale Risque : panique du plongeur et noyade Le plus souvent à la remontée, plus rarement à la descente A faible profondeur Syndrome irritatif vestibulaire : nystagmus totalement régressif à la sortie de l eau Peut se produire chez un plongeur scaphandre ou apnée Au décours de l incident : Absence d atteinte vestibulaire résiduelle Aucun signe d atteinte cochléaire 75

76 Oreille Vertige alternobarique Traitement : Stopper la remontée Pratiquer des déglutitions ou la manœuvre de Toynbee Parfois redescendre d un ou 2 mètres Prévention : prise de conscience des facteurs de dysperméabilité tubaire Enseignement des techniques d équipression passive et de la BTV 76

77 Oreille Vertiges A la sortie de l eau : ADD Fistule périlymphatique ou autre séquelle de barotraumatisme 77

78 Traitement des vertiges Oreille Barotraumatisme mixte ou vertige alternobarique : Traitement locorégional Corticoïdes VD Hémodilution ou carbogène Barotraumatisme direct : Traitement d une surdité brusque de perception Fistule périlymphatique par rupture des fenêtres : chirurgie pour colmatage de la brèche ADD : OHB 78

79 Oreille Carbogène Carbogène : mélange de 95 % d'o2 et de 5 % de CO2 en hospitalisation mais dépend du service ORL Différents protocoles : 15 mn/h ou 10 mn/30mn But : augmenter l oxygénation des cellules lésées 79

80 Sinus / Dent Incidents de plongée affectant les sinus et les dents 80

81 Les sinus Sinus 81

82 Sinus Barotraumatisme sinusien Les sinus de la face ont des parois rigides et des volumes constants. Les barotraumatismes des sinus sont peu fréquents En fréquence : d abord le sinus frontal car canal long et étroit qui s obstrue facilement Puis sinus maxillaire Atteinte des autres sinus exceptionnelle (sauf cause locale) 82

83 Sinus A la descente Signe d appel : douleur aigüe au niveau de l angle antéro-interne de l œil pour le sinus maxillaire Au niveau de la région sus-orbitaire pour le sinus frontal Mécanisme : Primitif : obstruction ostiale dépression relative dans le sinus bouché par rapport aux fosses nasales au fur et à mesure de la descente 60

84 Sinus A la descente CAT : remonter de quelques mètres et Valsalva en douceur Ne pas forcer Si échec : arrêt de la plongée 60

85 Sinus A la descente Pression de succion qui entraine décollement, inflammation puis hémorragie 3 stades de lésion muqueuse : Hyperhémie Œdème Hématome sous-muqueux avec déchirure et hémorragie intrasinusienne 85

86 Sinus A la remontée Barotraumatisme plus rare mais plus grave Phénomène de clapet qui s accentue au fur et à mesure de la remontée Plongeur bloqué dans la zone des 6 mètres par la douleur parfois syncopale CAT : redescendre un peu Manœuvre de Toynbee Se mettre la tête en bas Aide des coéquipiers pour le forcer à remonter 86

87 Sinus Barotraumatisme sinusien Clinique à la sortie de l eau : épistaxis Rhinoscopie antérieure : congestion du méat moyen avec suintement séro-sanguinolent RX sinus ou TDM : flou sinusien Opacités suspendues Opacités de tout le sinus ou niveau liquide 87

88 Sinus Barotraumatisme sinusien Traitement : Antalgiques Vasoconstricteurs Anti-inflammatoires ATB Chirurgie : Échec du traitement médical Curative d une cause locale Reprise : TDM de contrôle Plongée à 10 m test 88

89 Les dents Dent Couronne = odonte Racine = parodonte Question : de quand date la dernière visite chez le dentiste? 89

90 Dent Barotraumatisme dentaire Mécanisme : le plus souvent sur une dent mal soignée qui comporte une cavité aérique à l intérieur Clinique : douleur, parfois syncopale Accident à la descente : pression ambiante croissante Si l air ne pénètre pas, il peut y avoir une dépression à l intérieur, et la dent implose Accident à la remontée : Si l air sous pression a pénétré dans la dent lors de la descente, il est possible qu il ne puisse en sortir lors de la remontée D où surpression et explosion de la dent 90

91 Dent Barotraumatisme dentaire 91

92 Dent Barotraumatisme dentaire Sur une dent vivante, la pression peut provoquer : Le réveil douloureux d une carie : compression de l odonte (émail, dentine et pulpe) dans l amalgame ou dans des fissures par mauvaise jonction du composite à la denture Des douleurs pulpaires en cas d apex juxta et intrasinusien : la compression du sinus peut modifier le débit sanguin pulpaire et provoquer une douleur pulpaire 92

93 Dent Barotraumatisme dentaire Sur une dent mortifiée : Non traitée : répercussion des variations de pression au niveau apical s il y a communication entre le milieu buccal et l apex Traitée de longue date ou avec canaux secondaires : formation de cavités pathologiques entrainant des douleurs apicales avec rejet septique Risque d ostéophlegmon Risque d explosion de la partie coronaire de la dent par suite de l introduction d air dans les fissures 93

94 Dent Prévention dent vivante Liée au patient : contrôle dentaire annuel Liée au praticien : ne réaliser que des amalgames homogènes Ne jamais juxtaposer 2 amalgames différents (consécutifs dans le temps) lorsqu il y a reprise de la carie Utiliser des fonds de cavité (eugénate) qui évitent les sensibilités au froid et protègent la dentine 94

95 Dent Prévention dent mortifiée Détection radio Vérification des obturations Couronnes sur dents dévitalisées ou fragiles Extraction des dents non curables Technique de travail adéquate Faire des traitements complets, ne pas laisser un plongeur avec un pansement provisoire Traitements endodontiques par ultrasons 95

96 Larynx Laryngocèle 96

97 Laryngocèle Laryngocèle 97

98 Laryngocèle 98

99 Laryngocèle Laryngocèle 99

100 Oreille Paralysie faciale périphérique d origine dysbarique 100

101 Définition Nerf facial PF d origine dysbarique due à une neuropraxie ischémique du nerf facial Liée à un changement de pression Retrouvée dans 2 circonstances : Plongée sous marine Vol en avion 2 facteurs physiopathologiques : Proéminence de la portion tympanique Facteurs favorisants : variations de pression sur un dysfonctionnement tubaire Une hypotension Un virus neurotrope 101

102 Mécanisme Nerf facial Lors d une variation de pression dans l oreille moyenne, compression des vaisseaux du nerf facial dans sa partie tympanique Souffrance neuronale Association de 2 mécanismes : Dysperméabilité tubaire à l origine du barotraumatisme Et sensibilité neurale (virus) Ou vasculaire (hypotension) 102

103 Clinique Nerf facial Barotraumatisme avec impression d oreille bouchée, difficulté à équilibrer, plénitude d oreille, voire vertige alterno-barique Paralysie motrice faciale périphérique +- dysgueusie avec gout métallique (chorde du tympan) Otoscopie : Bombement du tympan Autres signes de barotraumatisme Evolution : Récupération totale rapide entre 2 et 15 mn (descente en avion, prise en charge) Récupération spontanée entre 20 et 40 mn Séquelles motrices possibles 103

104 CAT Nerf facial 1 Prise en charge dans les 3 heures, car risque de lésions axonales définitives 2 Manœuvres de diminution de volume dans l oreille moyenne Baillements, déglutition, Toynbee Décongestionnants locaux Myringotomie Oxygénation locale avec oxygène normobare, voire OHB (1,2 bars) 3 Si les récidives sont fréquentes en avion : pose d un ATT 4 Conseils de prévention Apprentissage des manœuvres Décongestionnants locaux Aérateurs si obligation de mise en pression (avion) 104

105 Oreille Examen ORL dans le cadre d un accident de plongée 105

106 Examen audio-vestibulaire Accident Examen clinique : Interrogatoire ++++ : sensation ébrieuse, céphalées, vertiges Histoire de l accident déterminante Permet de différencier un ADD d un barotraumatisme Quelqu ait été le diagnostic initial et la prise en charge thérapeutique ORL : Aspect des tympans Impédance et recherche d un signe de la fistule Audiométrie Nystagmus 106

107 Examen audio-vestibulaire Accident Vidéonystagmoscopie Recherche d un nystagmus spontané ou provoqué Video Head Impulse Test Examen des 6 canaux de l équilibre séparément Principe du test d Hamalgyi Vidéonystagmographie Epreuves caloriques 107

108 VHIT Accident 108

109 VHIT Accident 109

110 VHIT Accident 110

111 Vidéo nystagmographie Accident 111

112 Vidéo nystagmographie Accident 112

113 Autres explorations Accident Recherche d un FOP ou d un shunt droit-gauche Car 80 % de FOP dans les ADD cochléo-vestibulaires 113

114 En conclusion 114

115 En vous remerciant de votre attention! a v e n u e A r i s t i d e B r i a n d L e s p a v i l l o n s s o u s b o i s