Questionnaire d étude pour l assurance d un chantier

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1 Questionnaire d étude pour l assurance d un chantier Ce formulaire de déclaration de risque concerne l assurance d un chantier avec ou non intervention sur existant L attention du demandeur est attirée sur l intérêt qu il a à remplir le présent document de façon complète et précise. Ses déclarations sont en effet destinées à renseigner La Compagnie d Assurances sur le chantier à garantir et serviront de base à l étude et à l éventuel contrat. 1- Renseignements généraux Nom ou raison sociale : Nom de l enseigne : Forme juridique (SA, SAS, SARL, etc) : Année de création : Adresse du siège social ou du domicile commercial : Code postal : Tel : Ville : Fax : Nom de la personne chargée des assurances : Effectif : Tel : Fax : Port. : Adresse mail : Numéro de SIRET : Code APE : L étude sera effectuée pour : Une dommages ouvrage «bâtiment» Une dommages ouvrage «génie civil» Une assurance tous risques chantiers Une assurance de responsabilité du constructeur non réalisateur Une police unique de chantier «bâtiment» ATLANTIS ASSURANCES 32, rue Scribe BP NANTES cédex 1 Tél Fax : Mail : SARL au capital de RCS NANTES B APE 7022 Z Est inscrite au Registre des intermédiaires en assurance sous le numéro d immatriculation en qualité de COURTIER à effet du 30/01/ Garantie financière, Responsabilité Civile professionnelle conformes aux Art. L530-1 et 2 du Code des Assurances : contrat C.G.P.A. N 36362

2 2- Le proposant Agit en qualité de : Personne faisant construire pour son propre usage ou pour un usage locatif. «Vendeur d immeuble à construire» au sens de l article du Code Civil, visé à l article 4 de la loi n du 4 Janvier «Vendeur après achèvement» d un ouvrage qu il a construit ou fait construire, réputé constructeur au sens de l article du Code Civil par l article 2 de la loi n du 4 Janvier «Mandataire du propriétaire de l ouvrage», réputé constructeur au sens de l article du code civil par l article 2 de la loi n du 4 Janvier «Promoteur immobilier» au sens de l article du Code Civil visé aux articles 5 et 12 de la loi n du 4 Janvier Autre qualité (à préciser) : Le maître d ouvrage (s il n est pas le proposant) : - Nom ou raison sociale : - Adresse : - Adresse du chantier : S agit-il d une construction neuve OUI NON Le projet comprend-il des travaux sur des ouvrages «existants» OUI NON 3- Renseignements techniques (Plusieurs cases peuvent être cochées) Type d ouvrage de bâtiment : Type d ouvrage de génie civil : Habitations Bureaux Commerces Hôtels Enseignement et / ou recherche Activités sociales, sanitaires ou culturelles Parkings couverts ou enterrés Bâtiments agricoles Bâtiments industriels Centrales énergétiques Terrain de sport Piscine découverte Murs de soutènement Usine de traitement des eaux Autres : 1

3 Caractéristiques de l ouvrage : - Nombre de bâtiment : - Niveaux : Bâtiments (Suivant repérage sur plan) Nombre d étages sur rez-de-chaussée Nombre de niveaux en sous-sol Nature du sol : - Une reconnaissance du sol par un spécialiste a-t-elle été ordonnée? OUI NON Ouvrages de fondation : - Portée maximale des poutres : Semelles isolées Semelles filantes Radier Puits Pieux Autres, précisez : Ouvrages d ossature : - Maçonnerie : Briques creuses Briques pleines Parpaings Béton armé Béton banche Béton cellulaire Autres, précisez : - Charpente : Bois massif Bois lamellé-collé Béton armé Béton précontraint Métallique : Treillis Cadre Tridimensionnel Ouvrages de clos ou de couvert : - Façade : Maçonnerie Légère (façades rideaux ou façades panneaux) Isolation thermique par l extérieur Vitrage Extérieur Collé Vitrage Extérieur Attaché Vitrage Extérieur Pareclosé - Menuiseries extérieures : Bois P.V.C Aluminium Acier Métalliques Type de couleur : 2

4 - Couverture : Tuile Ardoise Ciment Autres, précisez : - Etanchéité : De toiture terrasse À faible pente - Verrière : Inclinée Verticale 4- Renseignements concernant la nature des travaux Le chantier comporte-t-il des ouvrages de «caractère exceptionnel»? OUI NON Si OUI, lesquels? Les travaux sont-ils de «technique courante»? OUI NON Si NON, lesquels? Le chantier comporte-t-il des travaux? - De démolition OUI NON - De terrassement, puits, galeries, injections OUI NON - De battage ou forage de pieux OUI NON - De parois moulées OUI NON - De tirants d ancrage OUI NON - D usage d explosifs OUI NON - D étanchéité OUI NON - De reprise en sous œuvre OUI NON - D assèchement et pompage OUI NON - De dérivation de cours d eau OUI NON - De battage, arrachage de palplanches OUI NON - De transformation d ouvrages existants OUI NON 5- Renseignements complémentaires en cas de travaux neufs sur «existants» Les travaux modifient-ils les structures porteuses horizontales et/ou verticales des ouvrages conservés? OUI NON Les travaux comportent-ils une ou plusieurs des interventions suivantes? - Création de sous-sols supplémentaires OUI NON - Renforcement de fondations existantes OUI NON - Modification de niveaux de fondations et reprise en sous-œuvre de fondations OUI NON - Création de nouveaux points de fondations pour les structures porteuses OUI NON - Surélévation des existants OUI NON - Suppression d éléments porteurs existants (poteaux, murs inférieurs, façade, pignon) OUI NON Age approximatif des «existants» : Type de construction des «existants» : Valeur totale des «existants» : Montant de la garantie demandée : 3

5 6- Dates Date de la Déclaration Réglementaire d Ouverture de Chantier : / / Date prévue pour le début des travaux : / / Date prévue pour la réception des travaux : / / 7- Montant «Coût prévisionnel TTC des travaux» de tous corps d état Des équipements industriels éventuels : + Montant TTC des honoraires prévus : + (Architecte, maître d œuvre, bureau d études techniques, Ingénieur-conseil, géotechnicien, contrôleur technique) Coût total prévisionnel TTC de la construction = 7- Participants à la construction de l ouvrage Contrôle technique : - Est-il prévu pour ces travaux l intervention d un contrôleur technique agréé? OUI NON Si OUI, nature du contrôle : A (acoustique) L (solidité) E (existants) Hand (accessibilité aux personnes handicapées) Autres : - Nom du contrôleur technique : Ingénierie : Architecte, maître d œuvre, bureau d études techniques, ingénieur conseil Nature de la prestation Nom Adresse Dossier de permis de construire Conception complète Direction des travaux Etudes spécialisées Etudes spécialisées à préciser : Etudes spécialisées à préciser : 4

6 Entrepreneurs : y compris les sous-traitants Nom et adresse Corps d état Montant du marché TTC V.R.D Fondations Cuvelage Gros œuvre Ascenseur Plâtrerie Charpente Couverture Etanchéité Toitures et Terrasses Menuiserie Plomberie Sanitaire Chauffage Revêtement sol Peinture Serrurerie Electricité Autres Le maître d ouvrage intervient-il? - Dans la conception de l ouvrage OUI NON - Dans la direction des travaux OUI NON - Dans l exécution des travaux OUI NON Si OUI, pour quel(s) lot(s) : Le contrat sera établi sur la base des déclarations du proposant présentées dans la présente proposition d assurance (art. 8 des conditions générales). Tout élément venant, soit au cours de la réalisation des travaux, soit postérieurement, à modifier les données communiquées lors de la souscription du contrat, doit faire l objet d une déclaration complémentaire. 5

7 7- Documents à joindre au questionnaire La proposition devra être accompagnée (éléments en gras) : - Des plans et coupes des bâtiments - Du devis descriptif des travaux, ou CCTP - Du contrat de maîtrise d œuvre - De la convention de contrôle technique + rapport initial du contrôleur technique - Des attestations R.C. Décennale de tous les intervenants - Des qualifications QUALIBAT, QUALIFELEC, F.H.T.P., O.P.Q.I.B.I., lots gros œuvre, charpente, couverture, étanchéité - De l étude de sol - Du permis de construire - De la Déclaration d Ouverture de Chantier NOTE IMPORTANTE Le proposant certifie que les déclarations figurant sur le présent questionnaire d étude sont conformes à la vérité et qu elles doivent servir de base à l établissement du contrat d assurance qu il désire. La présente proposition n engage pas le proposant à souscrire et ne présume en rien de la position des assureurs. Cependant, nous attirons votre attention sur le fait que ce questionnaire est, en cas de délivrance future d une couverture d assurance, un document contractuel, et que toute omission, toute déclaration fausse ou inexacte, pourrait entrainer la nullité du contrat ou exposer le proposant signataire aux sanctions pénales prévues aux articles L (nullité du contrat) et L (réduction des indemnités ou résiliation du contrat) du code des assurances. Ces informations qui nous sont destinées, ne seront diffusées à l extérieur que pour les seuls besoins de passation, de gestion et d exécution de votre contrat. Le demandeur peut obtenir la communication ainsi que leur éventuelle rectification auprès d ATLANTIS ASSURANCES, 32 rue Scribe, BP 11214, NANTES Cédex 1. Fait à, le / / Cachet de l entreprise Nom et qualité du signataire (Chaque page doit être paraphée) Cachet de l entreprise intermédiaire Nom du conseiller Atlantis Assurances 6

8 LUTTE ANTI-BLANCHIMENT Le soussigné, représentant légal de la société dénommée dont le siège social est à Connaissance prise des dispositions de l article L du code monétaire et financier, Atteste sur l honneur ne pas tomber sous le coup de l infraction visée à l article L du code du travail punissant le travail dissimulé tel que défini par l article L du code du travail, le prêt illicite de main d œuvre et l emploi irrégulier de travailleurs étrangers, atteste en outre qu à sa connaissance, les entreprises choisies et qui lui sont liées par contrat de sous-traitance pour mener à leur terme les opérations de construction respectent scrupuleusement les dispositions légales en la matière. Fait à, le / / Signature du représentant légal et cachet de la société 7

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