L EPICONDYLITE LATERALE. Traitement mésothérapique à propos de 10 cas. Mémoire pour l obtention du D.I.U de Mésothérapie

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1 UNIVERSITE PARIS VI FACULTE PITIE SALPETRIERE Année Universitaire L EPICONDYLITE LATERALE. Traitement mésothérapique à propos de 10 cas. Mémoire pour l obtention du D.I.U de Mésothérapie Docteur Pascale BRAITEAU Docteur Marc-Olivier HADI Docteur Bruno MASSON Sous la présidence de Monsieur le Professeur PERRIGOT

2 RESUME L épicondylite est une affection douloureuse du coude en rapport avec une inflammation localisée au niveau ou au voisinage de l épicondyle petite saillie osseuse située en dehors au niveau de l extrémité inférieure de l humérus. Communément appelée «tennis elbow», cette affection intéresse certains sportifs mais peut aussi toucher un grand nombre de corps de métiers ainsi qu un grand nombre de «touche à tout», pouvant ainsi miner la qualité de vie d une personne. La cause est le plus souvent le fait d une activité effectuée en quantité excessive, en qualité inadéquate, avec une technique imparfaite sans repos compensateur. L épicondylite est une blessure de surcharge des muscles extenseurs du poignet et de la main. Elle se caractérise principalement par une douleur localisée à la face externe du coude, parfois vive, parfois invalidante, accentuée par la manipulation d objets. Le diagnostic souvent évoqué dès l interrogatoire est confirmé par l examen clinique avec douleur à la palpation de l épicondyle et lors de la pratique du testing des muscles épicondyliens. L échographie parfois pratiquée peut aider au diagnostic. Le traitement mésothérapique effectué de première intention a nécessité 3 séances en moyenne pour obtenir un bon voire un très bon résultat avec absence de récidive à ce jour. Il y fut associé un repos relatif, la pratique de la cryothérapie pour deux patients ainsi que de la kinésithérapie pour un patient. La pratique de la mésothérapie s avère donc un traitement rapide, efficace, de faible coût, sans contre-indication pouvant s inscrire en première intention dans le traitement des épicondylites.

3 Epicondylite externe ou latérale I Définition et causes 1 Définition L épicondylite est une maladie douloureuse du coude.on l appelle aussi «tennis-elbow», appellation trompeuse, car la plupart des personnes qui souffrent de ce problème ne jouent pas au tennis. En fait, l épicondylite est rarement associée à des activités de loisirs et toutes les personnes qui ont ou ont eu une épicondylite vous diront à peu près tous que, si cette affection n affecte pas un organe vital, elle peut sérieusement miner la qualité de vie d une personne. L appellation scientifique du tennis-elbow, «épicondylite latérale», désigne une inflammation qui survient au voisinage de l épicondyle (Epicondylus lateralis) petite saillie osseuse située en dehors au niveau de l extrémité inférieure de l humérus. Elle est caractérisée par une douleur localisée à la face externe du coude et accentuée lorsque l on manipule un objet et que l on doit utiliser la force des doigts et/ou du poignet. Ces manipulations mettent en tension les muscles épicondyliens qui sont regroupés en plusieurs groupes. a) - Les muscles postérieurs du bras Le muscle anconé (Musculus Anconeus) Il renforce le triceps brachial lors de l extension et maintient tendue la capsule articulaire de l articulation du coude. Innervation par le nerf radial (C7-C8). b) - Les muscles radiaux de l avant-bras qui sont principalement fléchisseurs de l articulation du coude. Le muscle deuxième radial (Musculus Extensor Carpi Radialis Brevis) Il est extenseur direct de la main. Il se contracte synergiquement avec le cubital postérieur et le 1 radial. Innervation par la branche profonde du nerf radial (C7). Le muscle premier radial (Musculus Extensor Carpi Radialis Longus) Il est extenseur et abducteur de la main, tournant la face dorsale de la main en dehors. Innervation par la branche profonde du nerf radial (C5-C7). Le muscle long supinateur (Musculus Brachio-radialis) Il est fléchisseur de l avant-bras, n est supinateur que lorsque le bras est en pronation. Innervation par le nerf radial (C5-C6). c) - Les muscles postérieurs de l avant bras, plan superficiel (cubital). Le muscle extenseur commun des doigts (Musculus Extensor Digitorum) Il est le plus puissant fléchisseur dorsal de la main, il est également adducteur de la main. Innervation par la branche profonde du nerf radial (C6-C8). 1

4 Le muscle extenseur propre du petit doigt (Musculus Extensor Digiti Minimi) Muscle inconstant qui participe à la flexion dorsale et à l adduction de la main. Innervation par la branche profonde du nerf radial (C6-C8). Le muscle cubital postérieur (Musculus Extensor Carpi Ulnaris) Il est un pur adducteur de la main. Innervation par la branche profonde du nerf radial (C7-C8). d) -Les muscles postérieurs de l avant-bras, plan profond. Le muscle court supinateur (Musculus Supinator) Il est supinateur de l avant-bras dans toute position de flexion ou d extension. Innervation par la branche profonde du nerf radial (C5-C6). En fait la sursollicitation musculaire des muscles extenseurs va affecter l unité ténocorticale, mettant en jeu essentiellement le tendon commun des épicondyliens (2 radial, extenseur commun ) La plupart du temps, la douleur apparaît progressivement et on peut même en arriver à un point où elle peut-être très vivre, jusqu à ne plus être capable de tenir une tasse à café ou même un livre. L épicondylite affecte entre 1% et 3% de la population, en général. Malgré son appellation commune de «tennis-elbow», les joueurs de tennis ne représentent qu entre 5% et 10% de tous les cas d épicondylite. Cependant, le tennis est un facteur de risque puisque 40% à 50% des joueurs seront atteints de cette maladie. Les statistiques démontrent qu une proportion importante des personnes affectées est des travailleurs ; au cours des dernières décennies, l épicondylite est devenue une importante cause d absentéisme au travail et fait partie du groupe n 57 des maladies professionnelles. 2 Causes A l heure actuelle, il semble que la force déployée dans les activités soit un important facteur de risque de l épicondylite. Lorsque la force est associée aux autres facteurs (répétition et posture contraignante), le risque de lésion serait augmenté. Une activité effectuée en quantité excessive (surutilisation), en qualité inadéquate (ex : matériel inadapté) et avec une technique imparfaite peut donc prédisposer les individus à l épicondylite. L épicondylite est une blessure de surcharge des muscles extenseurs du poignet et des doigts. La surcharge résulte du déséquilibre entre la sollicitation de ces muscles et la capacité de régénération de l organisme humain. Lorsque la capacité de réparation et que l utilisation perdure, la blessure devient de plus en plus importante et le complexe muscle-tendon devient de moins en moins capable de soutenir la demande du travail physique. 2

5 De plus, le manque de repos (par un manque d heures de sommeil par exemple), une réduction de l efficience cardiovasculaire (facteur déterminant de la capacité de récupération d un individu), un non-respect des limites fixées par l organisme (seuil de la douleur), un nonrespect des règles fixées par la pratique sportive (échauffement suffisant et adapté, hydratation suffisante, étirements) peut augmenter le déséquilibre utilisation récupération. Certains mouvements favorisent l apparition d une épicondylite, notamment : des mouvements simultanés de rotation de l avant-bras et de flexion du poignet, la préhension vigoureuse d un objet conjuguée à une rotation de l avant-bras vers l intérieur ou l extérieur, des mouvements saccadés de lancer, des mouvements de la main pour frapper des objets. Les mouvements associés aux deux premières activités indiquées ci-dessus (rotation, flexion et préhension) sont particulièrement dangereux lorsqu ils sont effectués pendant que les bras sont tendus vers l avant ou latéralement à distance du corps. Les différentes causes peuvent se classer en : causes sportives o Tennis, o Cyclisme, VTT en particulier, o Motocyclisme, enduro, moto-cross, o Musculation. causes extra-sportives liste non exhaustive o Manipulation de la «souris» informatique avec mauvaise ergonomie du poste de travail, o Utilisation de la scie à bûches, de la tronçonneuse, du taille-haies, o «Syndrome IKEA» montage en un week-end et au tournevis d un lot de meubles achetés en kit, o Travaux de maçonnerie, de peinture, o Tricotage ou crochetage excessif. 3

6 Epicondylite externe ou latérale III Diagnostic a) Diagnostic positif Le diagnostic est clinique par la palpation qui retrouve une douleur épicondylienne irradiant vers l avant bras sur le relief de l épicondyle le plus souvent à 2 cm sous le relief osseux sur le tendon d insertion. Trois tests spécifiques réveillent et aggravent la douleur épicondylienne. Ils sont recherchés, coude en extension complète, position de tension maximale des muscles. Il s agit de : extension contrariée du poignet supination contrariée extension contrariée du majeur et de l index Manœuvre de Mill : L examinateur maintient d une main l avant-bras du sujet en pronation complète et le poignet en flexion palmaire forcée tandis que, de l autre main, il met progressivement le coude en extension. Cette manœuvre est positive quand elle reproduit une douleur au niveau de l épicondyle. Elle traduit une tendinopathie d insertion des épicondyliens. L épicondylite latérale peut se manifester de différentes façons. Certaines personnes voient leurs symptômes apparaître progressivement, après avoir effectué le même type de travail pendant plusieurs années. D autres sont atteintes brusquement, peu de temps après avoir commencé à effectuer un nouveau travail, après la modification d un geste sportif. Il arrive parfois que les symptômes apparaissent immédiatement après un unique effort musculaire violent ou après une blessure du coude. Dans d autres cas, l épicondylite apparaît sans qu il soit possible d en déterminer la cause. b) Examens complémentaires Les examens font la part des 3 syndromes, atteinte de l unité fonctionnelle téno-osseuse, lésions intra-articulaires et atteintes neuro-tronculaires. La radiographie recherche des micro-calcifications intra-tendineuses sur le cliché de face et l incidence rétro-olécranienne. L échographie est très utile car la topographie superficielle des tendons du coude se prête bien à l exploration échographique. On peut mettre en évidence l épaississement hétérogène des tendons, la présence de nodules hypoéchogènes à l insertion et parfois des calcifications intratendineuses. L EMG est essentiel au diagnostic de neuropathie mais il est rare que les signes neurogènes soient détectés. 6

7 - Physiothérapie par ultrasons : Les études effectuées sont rares, cette technique étant le plus souvent intégrée dans des protocoles de réhabilitation type Cyriax. - Massage transverse profond selon la méthode de Cyriax avec glaçage immédiat après la séance est une technique douloureuse dont les résultats le plus souvent satisfaisant dépendent en grande partie du kinésithérapeute. Je le prescrits volontiers en association avec les ultrasons dans les épicondylites hyperalgiques à raison de 5 à 6 séances avec séance tous les jours si possible. - Ondes de choc extracorporelles : Cette technique a émergé en rhumatologie du sport pour le traitement des calcifications de la coiffe des rotateurs. Une étude allemande publiée en 1996 portant sur 100 épicondylites a montré 48% de bons et très bons résultats, 42% de résultats acceptables. Corticothérapie locale : Il s agit d un traitement efficace mais je voudrais apporter quelques réflexions sur le traitement corticoïde avec ses conséquences immédiates à savoir les classiques syndromes hyperalgiques qui sont plus en rapport avec le volume injecté que le produit utilisé aussi il semble logique de proposer des injections de 0,5 à 1 ml. Il est également indispensable de ne pas répéter les injections avec une 2 injection entre la 6e semaine et le 3e mois. A.I.N.S et antalgiques per os : Les antalgiques per os sont bien sûr un traitement d appoint quant aux A.I.N.S outre leurs effets secondaires bien connus leur efficacité est plus que limitée dans ce genre d indication et ce d autant plus que l intervalle libre entre le début de la douleur et la consultation est important. Topiques locaux : Que ce soit les A.I.N.S ou les corticoïdes par voie per cutanée leur efficacité est toute relative. Acupuncture : A bien sûr été essayée mais sans résultat probant à ce jour. Mésothérapie à propos de 10 cas : - Dr BRAITEAU : 3 cas - Dr HADI : 3 cas - Dr MASSON : 4 cas Répartition : 5 hommes de 35 à 50 ans (moyenne 39,6 ans) et 5 femmes de 38 à 72 ans (moyenne 50 ans). Latéralité : 9 droitiers pour 1 gaucher. Latéralité de l atteinte : à droite dans 70% des cas pour 30% à gauche. Intervalle diagnostique allant de 10 jours à 12 semaines (moyenne 6,4 semaines). Plainte : Douleur d apparition lentement progressive avec majoration récente rendant le travail pénible avec douleur nocturne dans 50% des cas. 8

8 Facteur causal retrouvé dans 9 cas sur 10 Diagnostic positif : Dans tous les cas le diagnostic déjà fortement évoqué à l interrogatoire est évident à l examen clinique avec douleur élective à la pression de l épicondyle latéral avec irradiation douloureuse vers l avant bras dans tous les cas. La pratique des tests de mise en tension des épicondyliens est positive dans tous les cas. Examens complémentaires : Les patients des Dr BRAITEAU et du Dr HADI ont systématiquement bénéficié de clichés radiologiques du coude avec atteinte de la corticale de l épicondyle droit dans 1 cas sur 6 confirmant l enthésopathie d insertion des épicondyliens, et d une échographie dans 5 cas sur 6, échographie qui confirmera le diagnostic avec un aspect épaissi et hypoéchogène des tendons épicondyliens. Matériel utilisé : - Dr BRAITEAU : Pratique manuelle - Dr HADI : Pratique manuelle - Dr MASSON : Injecteur DHN2 Techniques utilisées : - Injections intradermiques profondes ciblées (IDPc) en regard des insertions tendineuses. Ces injections à 4 mm de profondeur sont faites dans la gaine tendineuse et jamais en intratendineux.la quantité injectée fut de 0,1 cm3 par point. En moyenne 4 à 6 ponctures locales sont suffisantes pour ce type de tendinite d insertion. - Injections intradermiques superficielles ciblées (IDSc) ou nappage en regard du corps musculaire correspondant au tendon malade. Ces injections multiples, très rapprochées se font entre 1 et 2 mm de profondeur. La quantité injectée est de 1 goutte par poncture. Mélanges utilisés : - Dr BRAITEAU, Dr HADI et Dr MASSON: Lidocaïne à 1% (2cc) + Piroxicam (1cc) + Calcitonine de saumon 100 UI (1cc) en IDPc. Une des patientes du Dr HADI bénéficiera d un traitement mésothérapique d une cervicarthrose avec SID C6 avec le mélange Procaine à 2% (2cc) + Thiocolchicoside (1cc) + Piroxicam (1cc). - Dr BRAITEAU et Dr HADI : Même mélange sur le muscle incriminé. - Dr MASSON : Mélange Thiocolchicoside (1cc) + Pentoxyfylline (1cc) sur l irradiation musculaire. Rythme et nombre de séances : Les injections se font habituellement à une semaine d intervalle et l expérience montre que trois séances sont nécessaires sans être forcément suffisantes à l obtention d un résultat satisfaisant. - 4 patients sur 10 ont bénéficié de séances à J1, J8 et J15. 9

9 Plus rarement, un arthro-scanner pour visualiser des lésions chondromalaciques articulaires. L IRM qui est actuellement la méthode de référence pour l exploration des tendons du coude ne doit être indiquée que dans les formes cliniquement atypiques, dans les cas résistants au traitement médical bien conduit et surtout dans le cadre d un bilan pré-opératoire. Elle permet d apprécier la qualité des tendons et des masses musculaires, l existence d une lame liquidienne témoin de l inflammation locale. IV Evolution naturelle de l épicondylite La réponse à cette question est difficile. Cela tient à l existence d un biais statistique, constaté dans une étude épidémiologique (Int.Orthopaedics, 1994) : 50% des patients ayant présenté une épicondylalgie ne consulteront jamais. D après les auteurs, l incidence de l épicondylite est de 5,2/1000. Un travail des laboratoires Ménarini, sur consultations réalisées dans le cadre du milieu sportif, fait valoir une proportion de 5% (33% dans la population du tennis). Peut-on à défaut, tenter d apprécier l évolution naturelle de l épicondylite chez un patient qui consulte mais ne bénéficierait d aucun traitement? Coonrad et Hooper (Bone Joint Surgery., 1973) fixent cette estimation à 12 mois. Les populations placebo étant rares, ont été retenues les populations qui ont «bénéficié» d un traitement n ayant pas fait preuve de son efficacité versus placebo. Ce délai semble donc minimaliste, la vérité se trouvant vraisemblablement entre 18 et 24 mois V Traitements Avant tout préventif lorsque l on sait que l épicondylite est une pathologie de surcharge liée à un déséquilibre entre la sollicitation des muscles extenseurs et la capacité de régénération de ceux-ci, déséquilibre en grande partie dû à une inadaptation du couple «outil-utilisateur». La cause de ce déséquilibre devra bien sûr être recherchée et une correction appropriée devra être apportée. Le repos lorsque la pathologie est installée reste le principe fondamental du traitement. Il faut tenter de maintenir au repos l articulation incriminée mais, ce qui semble être le plus simple reste le plus dur à obtenir puisque nous devons composer avec des sportifs amateurs qui ne souhaitent s arrêter, avec des ménagères dont l activité de tous les jours ne peut être réduite, avec des travailleurs manuels qui ne peuvent ou ne veulent s arrêter. La mise en place d une attelle en résine peut s avérer utile chez les récalcitrants. Traitements physiothérapiques - Physiothérapie par laser optique : Les études effectuées n ont pas montré d effets significatifs probants. 7

10 - 3 patients sur 10 ont bénéficié d une séance supplémentaire à J patient du Dr HADI a bénéficié d une séance à J1 puis J2, J9, J15 et J patient du Dr MASSON a bénéficié de 6 séances à J1, J8, J15, J22, J29 et J36-1 patient du Dr HADI a également bénéficié de 6 séances à J1, J8, J15, J22, J29 et J45. Traitements associés : - 2 des patients du Dr MASSON ont bénéficié de cryothérapie en raison du caractère hyperalgique de l épicondylite. (un patient à J1 et une patiente à J1 et J8). - 1 autre patient du Dr MASSON a bénéficié d une prescription de 6 séances de kinésithérapie qui associeront physiothérapie antalgique (électrothérapie et ultrasons) et massage transverse profond. - Les patients du Dr BRAITEAU et du Dr HADI ont eu de la mésothérapie seule. Arrêt de travail : - Les patients du Dr BRAITEAU ont tous bénéficié d un arrêt de travail. Un arrêt de 7 jours pour ses deux patientes et un arrêt de 15 jours pour son patient. - Les patients du Dr MASSON n ont pas eu ou n ont pas voulu d arrêt de travail. - Deux des patients du Dr HADI ont bénéficié d un arrêt de travail. Un arrêt de 15 jours pour l un de ses patients et de 30 jours pour l autre. Sa patiente de 72 ans ayant dû limiter son activité de couture. Résultats : - Chacun de nos patients a guéri de son atteinte épicondylienne avec en moyenne nette amélioration dès la 2 séance avec à ce jour absence de récidive de ces épicondylalgies. - L ancienneté des lésions ou la non observance d un repos articulaire ou tout du moins un respect du seuil de la douleur ont allongé la durée du traitement. VI Conclusions et discussion Nos expériences sont certes limitées, mais nous permettent de dire que l apport de la mésothérapie apparaît non négligeable parce que la mésothérapie représente un traitement rapide, doté d une bonne efficacité du fait de la concentration locale des produits utilisés pour constituer les différents mélanges, non toxique en respectant les protocoles admis et validés par la société française de mésothérapie (S.F.M), et reproductible. Ceci sera d autant plus vrai tant qu elle sera pratiquée par des médecins expérimentés, convenablement formés afin d obtenir un résultat optimal et d éviter les effets secondaires (flushs en rapport avec des injections trop profondes de calcitonine, hématomes locaux, griffures cutanées) même si ceux-ci restent rares. 10

11 Son faible coût ainsi que l amélioration sensible de la qualité de vie de nos patients en fait une thérapeutique de plus en plus pratiquée, aussi la question qui se pose ou qui doit être posée dans le cadre de ce mémoire est la suivante : La mésothérapie doit-elle être pratiquée en première intention dans le cadre des épicondylites ou doit-elle rester une pratique de seconde intention? De toute façon il ne faut pas être maximaliste, la pratique de la mésothérapie devant s intégrer, et ce en fonction de l examen clinique attentif de notre patient, de son profil professionnel dans un ensemble thérapeutique qui pourra associer un traitement médical avec repos minimum des tendons ou tout du moins le respect du seuil de la douleur ce qui n est pas forcément aisé à obtenir, un traitement kinésithérapique qui pourra associer contentions et orthèses, la physiothérapie (cryothérapie notamment, électrothérapie antalgique, ultrasons), les techniques manuelles (MTP, pétrissages, étirements, mobilisations passives, la correction des facteurs de risque (problèmes de matériel, technique de jeu ou de travail, conditions de jeu ou de travail.), les corrections hygiéno-diététiques. 11

12 Epicondylite externe ou latérale II Diagnostics différentiels Le diagnostic médical peut se concevoir comme une enquête policière. Comme dans toute bonne enquête, il convient d abord d affiner le profil de la victime : le tendon commun des épicondyliens (2 radial et extenseur commun pour l essentiel, plus accessoirement 1 radial, anconé et cubital postérieur). Mais la victime, c est surtout l unité fonctionnelle téno-osseuse constituée par les tendons, leur insertion périostée et la corticale osseuse sous jacente. Le premier corollaire suppose l élimination des deux autres étiologies d épicondylalgies. Les lésions intra-articulaires o Franges synoviales pathologiques (retrouvées 3 fois sur 101 arthroscopies effectuées par Bonvarlet) ; o Ménisques huméro-radiaux (dont le fréquent constat échographique, dans une étude de Roger, n est pas synonyme de lésion pathogène) ; o Lésions chondrales avec, chez l enfant, la recherche systématique d une maladie de Panner. Les atteintes neuro-tronculaires du nerf radial Au niveau de l engagement de sa branche motrice, créant un véritable syndrome canalaire par un épaississement de l aponévrose du court supinateur ou arcade de Frohse, qui réalise une expansion aponévrotique du chef superficiel du court supinateur. Cette atteinte neurologique est très rare, représentant 5% des épicondylalgies. Le deuxième corollaire inhérent à cette entité fonctionnelle est de retrouver une cohérence et de réconcilier les différents constats de la littérature. Les lésions propres du tendon Il faut retenir la classification macroscopique de la Hughston Sports Medecine Foundation en quatre stades. - Type I : infiltrat oedémateux avec effilochage du 2 radial sans déchirure franche. - Type II : déchirure superficielle du 2 radial. - Type III : petite rétraction avec avulsion partielle du 2 radial sans rupture capsulaire. 4

13 - Type IV : avulsion complète du 2 radial avec rétraction évidente et rupture capsulaire. Le support histologique de ces lésions macroscopiques du tendon est essentiellement un infiltrat muco-polysaccharidique avec prolifération vasculaire plus ou moins une réaction fibroblastique autour du collagène, sans cellularité inflammatoire majeure, qui correspond ni plus ni moins à une tentative de cicatrisation tendineuse. Les lésions propres de la corticale Dupond, en 1983, a décrit de véritables micro-fractures corticales, dont l évolution peut se faire vers la consolidation et la guérison, ou vers la nonconsolidation avec constitution d une micro-pseudarthrose. Peut-être est-ce là la nécessité de décliner au pluriel l histoire de l épicondylite et adapter différentiellement les thérapeuthiques à ces formes anatomo-pathologiques. 5

14 BIBLIOGRAPHIE BORG P.L - Epicondylalgies. A propos de 102 cas. Sport Med Octobre 2000 n 125, FICHEZ O, PARIER J Epicondylite : Traitement médical in HOUVET P Epicondylite ou tennis elbow in TROISIER O Les tendinites épicondyliennes. Rev.Prat. 1991, 41, 18, CENTRE CANADIEN D HYGIENE ET DE SECURITE AU TRAVAIL (CCHST) Epicondylite (tennis elbow) in DE LECLUSE J Tests et examen clinique en pathologie sportive. Journal de traumatologie du sport. Hors série Octobre 1997, KAHLE W, LEONHARDT H, PLATZER W Anatomie appareil locomoteur. Flammarion- médecine-sciences COUSTEAU J.P Médecine et traumatologie du tennis. Laboratoires ROUSSEL. PARIER J Les tendinites du membre supérieur. Traumatologie sportive en pratique. Laboratoires MENARINI. FICHEZ O Epicondylite : histoire naturelle et étude critique des différents traitements. 2 ème Conférence Médecine et Tennis, session V 2, IMAGERIE DU SPORT Epicondylite externe in LAURENS D Tendinopathies et mésothérapie. Rev.Méso. Septembre COMMANDRE F Techniques d infiltration. Laboratoires CETRANNE. PERES G, CASCUA S Guide pratique de médecine du sport. Le coude, III, GUILLET R, GENETY J, BRUNET-GUEDJ E Médecine du Sport. Abrégés MASSON. Chap , Chap

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