Fiche d inscription A retourner à : ADVE 32 bvd Chanzy Bergerac

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1 Fiche d inscription A retourner à : ADVE 32 bvd Chanzy Bergerac PHOTO (Facultatif) Intitulé du séjour :... Lieu du séjour :... Date :... Comité d entreprise : Participation du comité? Non Oui Nom du comité :.. Le participant Nom de l enfant... Prénom... Date de naissance:... Classe actuelle:... Sexe : M F Nationalité... N de tél. portable du participant Taille :...cm Tour de tête :...cm Poids :...kg Pointure :... (Utile pour la préparation du matériel moto, roller, équitation, surf ) IMPORTANT L enfant a-t-il une allergie sévère ou un handicap ou un problème de santé sérieux qu il nous faille absolument prendre en compte dès l inscription? Non Oui : précisez... Les parents Nom du représentant légal Adresse... Code postal... Ville... Tél. de la mère : domicile...bureau... portable... Profession de la mère... Tél. du père : domicile...bureau... portable...profession du père... Situation de famille des parents : Mariés Vie maritale Veuf/Veuve Divorcés Célibataire Personne à prévenir en priorité : Père Mère

2 Le transport : Cocher les deux cases correspondant à l aller et au retour Aller Par vos soins sur le lieu du centre En train avec ADVE en gare de : Bordeaux Lille Paris Poitiers Lyon St Pierre Marseille des Corps Montpellier Toulouse Retour Par vos soins sur le lieu du centre En train avec ADVE en gare de : Bordeaux Lille Paris Poitiers Lyon St Pierre Marseille des Corps Montpellier Toulouse Informations complémentaires : Pour les séjours à l étranger : L enfant doit avoir sur lui le jour de son départ sa carte d identité ou passeport et sa carte européenne d assurance maladie. Pour les séjours sportifs : Le jeune est-il licencié à une fédération française (équitation, surf, moto )? Non Oui Si oui n de licence Examen à passer (exemple galop1 )?... Le règlement (valable seulement pour les individuels) Cocher la case correspondant à votre choix Je règle la totalité de la somme due : Par chèque Par chèque vacances Je règle l acompte (30% de la somme due) aujourd hui et je m engage à régler la différence au plus tard un mois avant le séjour. Je règle en 3 fois sans frais. Je joins 3 chèques, le premier égal à 30% de la somme due et les suivants égaux chacun à 35% de la somme (dates au dos pour les encaissements échelonnés). Le règlement est à envoyer à ADVE 32 Boulevard Chanzy Bergerac. L inscription se fait dès réception de l acompte.

3 Autorisations Autorisation parentale : Je soussigné (e)... Demeurant :... Agissant en qualité de (cocher la case correspondante) père mère tuteur autorise (cocher la case correspondante) mon fils... ma fille... à pratiquer les activités prévues dans le centre de vacances, pour lequel il (elle) est actuellement inscrit(e). Signature du responsable légal: Autorisation de droit à l image : Je soussigné (e)... Demeurant :... Agissant en qualité de (cocher la case correspondante) père mère tuteur autorise (cocher la case correspondante) mon fils... ma fille... Autorise l équipe d animation du séjour et l organisateur ADVE à utiliser l image de mon enfant sur support photographique ou informatique (site internet de l association, page Facebook du centre, catalogue, chaine Youtube ADVE), à l usage exclusif du service, pour la présentation et l illustration des centres de vacances proposés aux enfants. Signature du responsable légal:

4 Autorisation de d anesthésier et d opérer : Je soussigné (e)... Demeurant :... Agissant en qualité de (cocher la case correspondante) père mère tuteur autorise en cas d extrême urgence, l équipe d encadrement à faire anesthésier et opérer : mon fils... ma fille... N de téléphone ou me joindre en urgence pendant le séjour de mon enfant : Fixe : Portable : Observation (signaler toute allergie et précaution à prendre) : Signature du responsable légal: Certificat d aptitude physique : Je soussigné(e) Docteur... Adresse :... N de téléphone : Après avoir examiné ce jour l enfant :... certifie qu il (elle) est apte à pratiquer les activités prévues dans le centre de vacances pour lequel il (elle) est actuellement inscrit(e) certifie qu il (elle) est à jour de toutes les vaccinations obligatoires (anti-tuberculinique, antidiphtérique, antitétanique et antipoliomyélitique) émet les réserves suivantes quant à la pratique des activités envisagées et préconise :... Autorise l Assistante sanitaire à donner/appliquer o Du Doliprane en cas de douleur ou fièvre o De la crème solaire o De la Biafine en cas de coups de soleil Signature et cachet :

5 ATTESTATION D APTITUDE PRÉALABLE A LA PRATIQUE D ACTIVITÉS NAUTIQUES ET AQUATIQUES DANS LES ACCUEILS COLLECTIFS DE MINEURS Obligatoire pour les séjours contenant le surf et le canoë. (Accueils relevant des articles L et R du code de l action sociale et des familles) Références : Code de l action sociale et des familles : article R et à l arrêté du 25 avril 2012 ; Code du sport : A et A Date du test :... Nom et prénom du mineur :... Aptitudes vérifiées et acquises (mettre une croix dans les cases correspondantes) Effectuer un saut dans l eau Réaliser une flottaison sur le dos pendant 5 secondes Réaliser une sustentation verticale pendant 5 secondes Franchir une ligne d eau ou passer sous une embarcation ou un objet flottant Nager sur le ventre pendant 25 mètres (! Attention 50 m pour les plus de seize ans qui pratiqueront une activité voile) Résultat du test : satisfaisant non satisfaisant Personne ayant fait passer le test : Nom et prénom :... Qualification (voir informations au verso) :... Etablissement d appartenance :... N de carte professionnelle d éducateur sportif :.... Signature : A savoir : Le non-respect de la réglementation entraînera des mesures pouvant aller jusqu à l exclusion définitive de l ensemble des activités proposées et du séjour par l ADVE. Pour toute exclusion, le retour sera à la charge des parents, il n y aura pas de remboursement. Nous vous recommandons de consulter sur notre site internet les conditions générales et les règles incontournables pour obtenir toutes les informations nécessaires. Je soussigné(e),., responsable de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche. Je déclare avoir pris connaissances des conditions générales de l ADVE et les accepter. Fait à Le.. Signature du responsable légal

6 Trousseau A glisser dans la valise de votre enfant Document à remplir par les parents NOM :... PRENOM :... Argent de poche à l aller :... au retour :... Vous trouverez ci-joint une liste d affaires que nous vous conseillons d emmener. Il est indispensable que le linge ou autres affaires soient marqués ou étiqueté. Dans le cas contraire, nous ne pouvons répondre des pertes ou des oublis. Nous vous déconseillons vivement les vêtements de marque (surtout sur les centres «bord de mer»), les objets de valeurs (bijoux, portable, jeux vidéo ) Nous ne les remboursons pas L équipe de direction est responsable des objets de valeurs et de l argent de poche des enfants de moins de 12 ans (collecte pendant les inventaires) Au delà de 12 ans, les jeunes peuvent soit conserver leur argent et les objets qu ils souhaitent et dans ce cas, nous ne sommes pas responsable des pertes et/ou vols, soit les confier au directeur et nous assumerons notre responsabilité, à l exception des portables. Nous vous remercions de communiquer ces informations à votre enfant et de glisser la feuille «inventaire» dans la valise. QTE conseillée Tee-shirt 7 Pantalons 3 Pulls 2 Culottes ou slips 7 Paires de chaussettes 7 Tenues de sport 3 Shorts ou bermudas 3 K-WAY 1 Paires de chaussures de sport ou de marche 2 Paire de bottes (en caoutchouc, pour équitation) 1 Affaires de toilettes (gel douche, shampoing, brosse à dent, dentifrice, brosse à cheveux...) 1 Serviette de toilettes 2 Paire de chaussons 1 Sac pour le linge sale 1 Pyjamas 2 Maillot de bain et serviettes de bain 2 Mouchoirs 1 Papier à lettre et enveloppes timbrées 3 Chapeau ou casquette 1 Gourde 1 QTE réelle QTE retour (remplir par l animateur) Très important : 1 chapeau ou 1 casquette et une gourde + crème solaire indice 50 Divers : les adolescents qui disposent de matériel personnel (tennis, raquette de ping-pong...) peuvent l'emporter. Nom de l animateur pour l inventaire :...

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