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1 DOSSIER D INSCRIPTION 2015 Certificat de spécialisation «Accompagnement et intégration des personnes en situation de handicap» Ce certificat de spécialisation est associé au Brevet Professionnel JEPS. Il vise les professionnels de l animation sportive déjà titulaires d un BP JEPS ou en cours de formation ou d un BEESAPT. Il complète la formation des candidats par une connaissance approfondie des personnes en situation de handicap. Formation continue Animation sportive pour des personnes en situation de handicap Elle permet d acquérir les compétences nécessaires à l animation de séances d initiation pour des personnes en situation de handicap. Une attestation de compétence est délivrée à l issue de cette formation. Photo d identité 1. ETAT CIVIL Monsieur Madame Nom :_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ Prénom _/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ Nom de naissance (pour les épouses) _/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ Date de naissance / / Lieu de naissance (code postal et ville) Pays de naissance Nationalité : Française Autre (à préciser) Adresse _/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ _/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ Code postal _/_/_/_/_/Ville_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ Téléphone fixe (obligatoire) Portable Courriel 2. SITUATION SOCIO-PROFESSIONNELLE Vous êtes demandeur d emploi Inscrit au Pôle Emploi Vous êtes salarié Profession : Nom et adresse de l employeur: Téléphone: Fax: Nom et Qualité du responsable: Type de contrat (CDD, CDI ) : Date de début Date de fin Autre situation Etudiant Travailleur indépendant Congé parental Autre (préciser) 1

2 3. SITUATION A L ENTREE EN FORMATION Certificat de spécialisation Formation continue Etes-vous en cours de formation BP JEPS du secteur sportif? Joindre attestation de l organisme de formation Préciser la mention :. Etes-vous titulaire d un Brevet d Etat de Spécialité Préciser la spécialité :.. Etes-vous titulaire d un BP JEPS du secteur sportif? Préciser la mention :. Etes-vous titulaire d un BEESAPT? OUI NON Etes-vous titulaire d une licence STAPS? Avez-vous obtenu votre diplôme par la Validation des Acquis de l Expérience (VAE)?... Lequel?... Sollicitez-vous un ou des allègements de formation?.. Les allègements éventuels seront validés lors de l entretien de positionnement. Etes-vous éducateur territorial, auxiliaire de vie ou éducateur territorial? ou autre statut?... Avez-vous obtenu votre diplôme par la Validation des Acquis de l Expérience (VAE)?... Lequel?... Souhaitez- vous valider : Les UC 1 et 2(connaissance du public Handisport) Les UC1 et 3 (connaissance du public Sport Adapté) Toutes les UC (connaissance des 2 publics handisport et Sport Adapté) Etes-vous titulaire d un Brevet Fédéral? -Sport Adapté -Handisport OUI NON Etes-vous titulaire du certificat de spécialisation «autonomie et maintien de la personne»? Si oui, vous serez dispensé de l UC 1 2

3 4. EN CAS D ACCIDENT Personne à prévenir en cas d accident : NOM :... Prénom :... N Tél. :... Lien de Parenté éventuel :. Coordonnées d une autre personne à prévenir : NOM. Prénom :.. N Tél :..Lien de parenté éventuel :. 5. FINANCEMENT DE LA FORMATION Coût de la formation : 775,00 Cocher la case correspondante à votre situation 1) Vous effectuez la formation dans le cadre d un Droit Individuel de Formation (DIF) Joindre obligatoirement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès du FONGECIF ou autre. 2) Un organisme (club, fédération, association ) prend en charge tout ou partie des frais pédagogiques de la formation Joindre obligatoirement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme. 3) - Vous prenez en charge la totalité des frais pédagogiques de la formation Joindre impérativement dans le dossier de sélection une attestation sur l honneur. 6. DECLARATION SUR L HONNEUR Je soussigné (e). déclare sur l honneur : - Autoriser le CREPS de Toulouse Midi Pyrénées à diffuser sur le site internet ainsi que sur tout document de l établissement les photos me concernant prises lors d activités de formation. Cette autorisation n est valable que dans ce cadre et ne peut donner lieu à aucune poursuite ni à une quelconque indemnisation. - Avoir pris connaissance des conditions d inscription liées à la formation - Attester que les renseignements fournis dans mon dossier d inscription sont sincères et véritables. La loi rend passible d amende et d emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1,313-3,433-19,441-1 et du code pénal). Fait à.., le.. Signature du (de la) candidat(e) 3

4 Cadre réservé à l administration PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT Pour les français de moins de 25 ans : le certificat individuel de participation à la journée défense et citoyenneté (JDC) (anciennement journée d appel de préparation à la défense) Une photo d identité (à coller page 1) Un chèque de 35,00 à l ordre de l Agent Comptable du CREPS correspondant aux frais de dossier. (ce chèque restera acquis au CREPS). 6 timbres au tarif en vigueur (lettre prioritaire) Une photocopie de votre attestation d assuré (e) social en cours de validité (document papier à demander sur le site Internet ou à votre caisse d assurance maladie) (la carte vitale n est pas valable) Une attestation d assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer auprès de votre compagnie d assurance habitation ou véhicule). Une photocopie de votre carte nationale d identité recto/verso ou passeport en cours de validité Si vous êtes étranger, une photocopie de votre titre de séjour en cours de validité Photocopie de tout titre ou diplôme obtenu (scolaire, universitaire, sportif, socio professionnel) Un Relevé d Identité Bancaire ou Postal (RIB ou RIP) au nom du candidat. Si un organisme finance tout ou partie de votre formation, une attestation de prise en charge des frais pédagogiques avec signature et cachet du responsable de la structure. Pour les candidats salariés : Photocopie du contrat de travail - Attestation de l employeur vous autorisant à suivre la formation Un Curriculum Vitae précisant votre parcours scolaire et professionnel. Précisez et attestez de votre expérience en matière d animation sportive tous publics et en relation avec le public en situation de handicap. -Photocopies de tous vos diplômes sportifs, professionnels ou fédéraux, ou validation des acquis de l Expérience. Une lettre de motivation dans laquelle vous répondrez aux questions suivantes : -Quelle est votre situation familiale et professionnelle à l entrée en formation? -Expliquez votre motivation à suivre la formation et comment vous envisagez votre organisation afin de suivre la formation dans les meilleures conditions possibles. -Avez-vous l accord de votre employeur? -Etes-vous disponibles aux dates proposées pour les UC1, 2 et 3? -Avez-vous déjà recherché ou trouvé vos structures de stages? * Un stage de 25 heures pour l UC 2 avec un public en situation de handicap physique ou sensoriel en milieu «ordinaire». * Un stage de 25 heures pour l UC 3 avec un public en situation de handicap mental ou psychique en milieu «ordinaire». Un document de deux pages maximum dans lequel vous expliquerez : - le projet professionnel que vous envisagez dans le milieu du handicap à l issue de votre formation. DOSSIER A RETOURNER AU : CREPS de Toulouse Midi-Pyrénées DEPARTEMENT EMPLOI FORMATION APPRENTISSAGE 1 AVENUE EDOUARD BELIN - BP TOULOUSE CEDEX 4 CLOTURE DES INSCRIPTIONS 05 janvier 2015 (le cachet de la poste faisant foi) POUR TOUS RENSEIGNEMENTS CONTACTEZ-NOUS AU

5 Dates prévisionnelles 80 heures en centre de formation (dont 21h en UC 1, 28h en UC 2, 28h en UC 3 et 3h bilan de fin de formation) 50 heures de mise en situation professionnelle en milieu «ordinaire» (dont 25 en handicap physique ou sensoriel et 25 en handicap mental ou psychique) Les stagiaires devront faire leurs stages en alternance dans une association sportive, une structure de loisirs et tourisme, un centre de loisirs ou de vacances, une collectivité territoriale, une structure d animation périscolaire intégrant des personnes en situation de handicap. Il peut intervenir ponctuellement auprès de groupes constitués uniquement des personnes handicapées physique ou sensoriel, mental ou psychique en tant que prestataire pour le compte de sa structure employeuse. Date limite d inscription : 5 janvier 2015 Commission de sélection : 12 janvier 2015 Positionnement : 26 février 2015 Les certifications se dérouleront jusqu au 30 juin Les rattrapages se dérouleront jusqu au 30 septembre La formation se déroulera du 23 au 27 février Du 30 mars au 1 er avril 2015 Du 1 er au 4 juin

6 Demande d aménagements pour l accès des personnes handicapées A effectuer au moins 6 mois avant les tests d entrée en formation Parcours type dans le cadre de la procédures d aménagement pour l accès des personnes handicapées aux diplômes sportifs (BPJEPS, DEJEPS, DESJEPS) 1 Demande d aménagements (test de vérification des exigences préalables, tests de sélection, cursus de formation, épreuves certificatives) auprès du DRJSCS de son lieu de domicile. L aménagement est différent de la dispense qui demeure interdite. 2 Remise d un dossier de demande d aménagements par la DRJSCS. + Liste des médecins agréés au plan régional (liste établie par la FFSA et la FFH. L agrément repose sur des critères établis conjointement par ces deux fédérations et nécessite la signature par le médecin de la charte d engagement) + Descriptif précis des épreuves dont l aménagement est sollicité 3 Avis médical par le médecin agréé 4 Acte de candidature auprès d un ou plusieurs organismes au choix du stagiaire 5 Etude des modalités d aménagements par l organisme de formation sur la base de l avis médical 6 Saisine du DTN sport adapté ou handisport pour avis sur les aménagements envisagés 7 Saisine du DRJSCS pour accord des aménagements envisagés par l organisme de formation. Référent handicap au CREPS de Toulouse Midi-Pyrénées : Carole ROBERT 6

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