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1 Service Public d Assainissement Non Collectif (S.P.A.N.C.) DEMANDE D INSTALLATION D UN DISPOSITIF D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF COMMUNE de : N de PC/BT/BW : Nom du Demandeur : Construction neuve Cachet de la mairie concernée OBLIGATOIRE Réhabilitation de l existant Cachet du S.I.C.S.M. Le présent formulaire est nécessaire à l instruction de tout projet de création, de réhabilitation ou de mise en conformité d un dispositif d assainissement non collectif. Il est formellement interdit d entreprendre tout travaux avant l avis favorable du S.I.C.S.M. Cette demande doit être complétée par le propriétaire, puis déposée obligatoirement au Service Urbanisme de votre mairie en 2 exemplaires. Demande établie en application des arrêtés suivants : - Installations ANC recevant une charge brute de pollution organique inférieure à 1,2 kg/j de DBO5 (entre 1 et 20 EQH) : les arrêtés du 7 septembre 2009 et la norme XP DTU 64.1 AFNOR de mars 2007 (ex DTU 64.1, août 1998) - Installations ANC recevant une charge brute de pollution organique supérieure à 1,2 kg/j de DBO5 (supérieure à 20 EQH) : l arrêté du 22 juin

2 1- DEMANDEUR (Propriétaire) NOM et Prénoms :.. Adresse actuelle: Code Postal. Commune :.. Téléphone domicile :.. Portable : Fax SITUATION DU PROJET D ASSAINISSEMENT Nom et prénom de l usager (si différent du propriétaire) :.. Adresse du projet :. Code Postal. Commune :. Téléphone domicile :.. Portable :.Fax Section et numéro de (s) parcelle (s) cadastrale(s) : NATURE DU PROJET Date de la demande : Ce projet fait l objet : d un permis de construire : date de dépôt en mairie : /./ N... d un permis d aménagement : date de dépôt en mairie : /./ N d aucune déclaration : réalisation ou réhabilitation d un système d assainissement autonome L installation se fait dans le cadre d une: Construction neuve Réhabilitation de l existant 4- PIECES A FOURNIR EN DEUX EXEMPLAIRES le présent formulaire de demande d installation dûment complété et signé; un plan de situation de la parcelle (1/25000 à 1/5000 ème ) ; un plan de masse au 1/500 ème sur base cadastrale ou plan géomètre précisant : - l emplacement de l habitation, les limites de propriété, les terrasses, les voies de passage des véhicules, les arbres/haies - le sens de la pente, - la position des différents ouvrages d assainissement prévus (fosse toutes eaux, épandage, rejet) et des réseaux d eaux usées et d eaux pluviales, - le dimensionnement des ouvrages (volume de la fosse toutes eaux, surface de l épandage), - la nature et la position de l exutoire (type et lieu de rejet) des eaux traitées, - l emplacement des puits, captages, sources, cours d eau dans un rayon de 50 m, un plan en coupe de la filière et de l habitation projetées ou existantes ; un plan de distribution du projet (cuisine, chambres, salles de bain,.) ; une notice technique sur le dispositif autonome envisagé ; une photo de la parcelle avec visualisation de la pente (facultative mais recommandée!) ; Si vous prévoyez un rejet des eaux traitées : une autorisation de déversement écrite du propriétaire du lieu de rejet prévu ou du gestionnaire de l exutoire (fossé, caniveau, ravine, réseau d eaux pluviales, buse, cours d eau.) une dérogation préfectorale autorisant le rejet des eaux traitées par puits d infiltration (si vous prévoyez ce type de rejet) Il est rappelé que la filière d assainissement non collectif doit impérativement être réalisée conformément au projet, aux prescriptions techniques définies par les arrêtés du 7 septembre 2009 et aux consignes de mise en œuvre de la Norme XP DTU 64.1 AFNOR de mars 2007 (ex DTU 64.1 d août 1998), ainsi que par l arrêté du 22 juin NOTA : il sera fait retour à l expéditeur de tout dossier parvenu incomplet 2

3 5- CARACTERISTIQUES DU PROJET (entre 1 et 20 EQH) Maison d habitation individuelle Habitation principale Habitation secondaire Location Nombre de chambres : Nombre de pièces principales :.. (Nombre de pièces principales = Nombre de chambres + 2) Nombre d usagers ou d habitants :. Superficie de l habitation en m² :... Bâtiment comportant plusieurs logements * Nombre de logements :.. Nombre de chambres par logement :.. Capacité d accueil :... Autre type de bâtiment * Local commercial : activité. Local industriel : activité Restaurant : nombre de couverts. Hôtel : nombre de chambres : Nombre d usagers ou de postes de travail :.. Autres renseignements : Implantation : Lotissement Habitat isolé Quartier * : Etude de sol à l assainissement autonome obligatoire à fournir afin de caractériser l aptitude des sols à l épuration et/ou l infiltration des eaux usées domestiques. 6- CARACTERISTIQUES DU TERRAIN ET DE SON ENVIRONNEMENT Superficie de la parcelle : m² Superficie disponible pour l assainissement :..m² Nature de la surface disponible (pelouse, friche, culture, place, arbre ) :... Pente du terrain prévu pour l assainissement Horizontal Pente faible - 0 à 5 % Pente moyenne - 5 à 10 % Pente forte - >10 % Nature du sol entre 50 cm et 1m50 de profondeur terre végétale sable alluvions, graviers argile roche granitique roche calcaire Perméabilité du sol Valeur de K (coefficient de perméabilité fournie par l étude de sol) :... mm/h Le terrain est t il en zone inondable? superficielle (débordement cours d eau, mangrove) présence d une nappe phréatique souterraine Si présence d une nappe phréatique (fournie par l étude de sol) : profondeur de la nappe inférieur à 1 m comprise entre 1 m et 2 m supérieure à 2 m Présence d un cours d eau ou d une ravine ou d un point d eau (mare, source ) à proximité oui non Si oui, distance entre le cours d eau ou le point d eau et le système d épandage :..m Mode d alimentation en eau potable : Le terrain est t il desservi par un réseau public d eau potable? oui non Présence d un captage d eau (puits, forage, source) sur le terrain? Oui Non Si oui, est il destiné à la consommation humaine? Oui Non Si oui, distance par rapport au système d épandage:.m Destination des eaux pluviales : Rappel : le rejet des eaux pluviales vers la filière d assainissement est interdit. Réseau de surface (égout pluvial, fossé, caniveau ) Infiltration sur la parcelle Rétention (cuve, citerne, réservoir, mare ) Autre :... 3

4 7- ETUDES REALISEES SUR LE TERRAIN Ces études sont recommandées afin d une part de caractériser au mieux l aptitude du sol à l épuration et/ou à l infiltration des eaux usées, et d autre part de définir la filière d assainissement la plus appropriée. De plus, dans le cadre de l instruction de la présente demande, le service responsable se réserve le droit de demander au pétitionnaire une telle étude. En l absence d expertise géologique à la parcelle, le demandeur pourra se référer, sous sa responsabilité, aux indications de la carte d aptitude des sols pour définir la filière (la carte d aptitude des sols est disponible au S.I.C.S.M.). Etude de sol Une étude a-t-elle été réalisée? oui non Si oui, joindre une copie du rapport au présent dossier Etude de définition de la filière d assainissement non collectif Une étude a-t-elle été réalisée? oui non Cette étude de définition de la filière d assainissement non collectif est obligatoire dans le cas où l installation concerne un immeuble autre qu une maison d habitation individuelle, (ensemble immobilier ou installation diverse rejetant des eaux usées domestiques) et conformément à l article 9 du règlement de service du S.P.A.N.C., le pétitionnaire doit réaliser une étude particulière destinée à justifier la conception, l implantation, les dimensions, les caractéristiques, les conditions de réalisation et d entretien des dispositifs techniques retenus ainsi que le choix du mode et du lieu de rejet 8- CARACTERISTIQUES DE L INSTALLATION Filière déterminée par : le propriétaire un bureau d étude (joindre l étude de sol) Classement dans l étude de zonage spécifique à la commune : Schéma type d une filière réglementaire : Eaux vannes (WC) Eaux ménagères (Salle de bain, cuisine) Dispositifs de Prétraitement Dispositifs de traitement Infiltration Evacuation Dispositifs de prétraitement (Depuis mars 2006, la fosse toutes eaux doit comporter le marquage CE) FOSSE TOUTES EAUX Volume :. m3 (minimum 3 m3) PREFILTRE (facultatif) si oui, volume :. l BAC À GRAISSE (facultatif) si oui, volume :. l Autre (joindre un descriptif détaillé du dispositif ainsi que la note de calcul) :. NB : Le bac à graisse n est obligatoire que pour les restaurants, ainsi que pour les habitations individuelles dont la longueur entre la sortie des eaux usées et la fosse toutes eaux est supérieure à 10 mètres). Dispositifs assurant l épuration et l évacuation par le sol Le dispositif va varier en fonction de la nature de votre terrain Sol perméable (infiltration dans le sol) TRANCHEES D EPANDAGE À FAIBLE PROFONDEUR EN SOL NATUREL Longueur et nombre de tranchées : m x.. Longueur totale des tranchées :... m Largeur totale des tranchées :... m LIT D EPANDAGE Longueur et nombre de drains : m x.. Surface du lit d épandage : m² 4

5 FILTRE À SABLE VERTICAL NON DRAINE Longueur et nombre de drains : m x.. Surface : m² Profondeur : m Sol imperméable FILTRE À SABLE VERTICAL DRAINE Largeur : 5 m (largeur réglementaire) Longueur :.m Surface : m² Profondeur : Exutoire : FILTRE COMPACT À ZEOLITHE Surface 5 m² (surface réglementaire après une fosse toutes eaux de 5 m3) Exutoire : Sol avec remontée de nappe ou sol inondable TERTRE D INFILTRATION Longueur et nombre de drains : m x.. Surface supérieure du tertre :.m² Surface inférieure du tertre :. m² Dispositif de relevage des eaux prévu : Oui Non Exutoire : Autre - Nécessite un agrément interministériel publié au Journal Officiel Type, Caractéristiques, Dimensionnement Joindre une notice technique, une note de calcul, une copie de l agrément interministériel : 5

6 9- CARACTERISTIQUES DU PROJET (supérieur à 20 EQH) Etude de définition de la filière d assainissement autonome obligatoire à fournir afin de caractériser l aptitude des sols à l épuration et/ou l infiltration des eaux usées domestiques, et de définir la filière d assainissement la plus appropriée. Maisons d habitation individuelle Nombre de maisons :.. Nombre de chambres par maison :.. Nombre de pièces principales par maison :... (Nombre de pièces principales = Nombre de chambres + 2) Nombre d usagers ou d habitants par maison:.. Superficie des habitations en m² :... Bâtiment comportant plusieurs logements Nombre de logements :.. Nombre de chambres par logement :... Capacité d accueil :... Autre type de bâtiment Local commercial : activité. Local industriel : activité... Restaurant : nombre de couverts. Hôtel : nombre de chambres :. Nombre d usagers ou de postes de travail : Autres renseignements : Implantation : Lotissement Habitat isolé Quartier CARACTERISTIQUE DE L INSTALLATION D ASSAINISSEMENT Type, Caractéristiques, Dimensionnement Joindre une notice technique et une note de calcul.. 6

7 10- ENGAGEMENTS Je certifie exacts les renseignements fournis ci-dessus et je m engage à : - ne pas entreprendre de travaux avant l approbation du dossier par le S.I.C.S.M. L avis du S.I.C.S.M. sera disponible au service urbanisme de votre mairie. - réaliser ou à faire réaliser mon installation d assainissement non collectif en son entier, conformément à la réglementation en vigueur (1) et au projet tel qu il aura été approuvé ; - présenter à l installateur l avis technique du S.P.A.N.C. ; - à prendre contact avec le S.P.A.N.C., juste avant le début des travaux en vue du contrôle technique des ouvrages (contrôle de conformité). Pour le contrôle de conformité : o les tampons de visites et les regards de contrôles devront restés accessibles (au niveau du sol) ; o après exécution des travaux les ouvrages de l ensemble de la filière ne devront être ni remblayés et ni recouverts ; o les photos de chaque étape de la réalisation de la filière sont fortement recommandées et devront être disponibles le jour du contrôle. - à ne pas envoyer les eaux pluviales dans le système d assainissement ; - à régler les frais de contrôle et de conception, d implantation et de bonne exécution de l installation d assainissement non collectif au vu de l avis payable à réception transmis à la Trésorerie du Saint-Esprit : le montant de cette prestation est fixé à 260 par délibération prise par le Comité Syndical du S.I.C.S.M, par filière complète d assainissement non collectif. Par délibération du Comité Syndical du cette redevance a été scindée en deux parties : un montant de 130,00 pour le contrôle de conception et d implantation ; un montant de 130,00 pour le contrôle de bonne exécution des travaux pour une installation neuve ou réhabilitée. - à autoriser l accès à ma propriété aux agents du service chargé du contrôle dans le cadre de l instruction du dossier de cette demande. Fait à Le. / / Signature du demandeur (1) La réglementation en vigueur est basée sur : - Installations ANC recevant une charge brute de pollution organique inférieure à 1,2 kg/j de DBO5 (entre 1 et 20 EQH) : les arrêtés du 7 septembre 2009 et la norme XP DTU 64.1 AFNOR de mars 2007 (ex DTU 64.1, août 1998) - Installations ANC recevant une charge brute de pollution organique supérieure à 1,2 kg/j de DBO5 (supérieure à 20 EQH) : l arrêté du 22 juin

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