Les chirurgiens peuvent apprendre des pilotes : place du facteur humain en chirurgie

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1 Journal de Chirurgie (2009) 146, MISE AU POINT Les chirurgiens peuvent apprendre des pilotes : place du facteur humain en chirurgie Surgeons can learn from pilots: Human factors in surgery P. Sockeel a,, E. Chatelain a, M.-P. Massoure b, P. David a, X. Chapellier a, S. Buffat c a Service de chirurgie digestive et générale, hôpital d instruction des armées Legouest, 27, avenue de Plantières, Metz-Armées, France b Service de pathologie digestive, HIA Legouest, Metz-Armées, France c Département d analyse comportementale, Institut de recherche aéronautique, Bretigny-sur-Orge, France Disponible sur Internet le 29 juillet 2009 MOTS CLÉS Divers ; Événement indésirable ; Facteur humain ; Sécurité ; Procédure chirurgicale Résumé L étude du facteur humain (FH) fait partie intégrante de la formation des pilotes. Le «crew resource management» (CRM) et l étude du rapport d événement indésirable ont augmenté la sécurité des vols. Les missions aériennes et les procédures chirurgicales présentent des similitudes : responsabilités, obligation de résultat, travail sous contrainte de temps, gestion de la fatigue et du stress. Le CRM consiste en des séances de formation obligatoires qui ont pour but de développer les attitudes professionnelles et le travail en équipe. Le monde de l aéronautique a compris l intérêt de recueillir les dysfonctionnements, de les analyser et de les exploiter c est la rétro-information. L erreur est un des principaux mécanismes de l apprentissage. Faire connaître ce qui est dangereux est au moins aussi important qu enseigner ce qu il faut faire. Le monde de l aéronautique considère maintenant le FH comme une pierre angulaire de la sécurité du transport aérien. La connaissance des grands principes du FH et la mise en œuvre d applications telles que les études d efficience et d ergonomie, l entraînement en simulateur, le CRM et la rétro-information, peuvent améliorer la fiabilité et la productivité des équipes chirurgicales. Mais l impact d une telle démarche en chirurgie est difficile à mesurer en termes de morbidité et de mortalité. On propose d adapter les concepts du CRM aux équipes cliniques. Mais est-il possible et utile d évaluer le FH au bloc opératoire? De plus en plus, une pression administrative, économique et judiciaire s exerce sur les chirurgiens. C est au monde chirurgical de s approprier ces concepts, développés par l aéronautique, les organisations énergétiques nucléaires et le monde de l entreprise qui sont soumis à des impératifs de sécurité et de productivité Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Auteur correspondant. Adresse (P. Sockeel) /$ see front matter 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi: /j.jchir

2 Les chirurgiens peuvent apprendre des pilotes : place du facteur humain en chirurgie 251 KEYWORDS Human factor; Security; Surgical management Summary Human factors (HF) study is mandatory to get air transport pilot licences. In aviation, crew resource management (CRM) and declaration of adverse events (feedback) result in improving of air safety. Air missions and surgical procedures have similarities. Bridging the gap is tempting, despite severe warnings against simplistic adaptation. Putting HF theory into surgical practice: how to? Educational principles derived from CRM improve professional attitudes of a team. We propose to translate concepts of CRM to clinical teams. CRM training applying in surgery could allow the work environment to be restructured to reduce human error. Feedback: in aviation, the Bureau of Flight Safety deals with investigations for air events. Pilots, air traffic controllers can anonymously declare nuisance, resulting in a feedback for the whole air force. Adverse events are analysed. Usually, multilevel problems are found, rather than the only responsibility of the last operator. Understanding the mechanisms of human failure finally improves safety. In surgery, CRM and feedback would probably be helpful. Anyway, it requires time; people have to change their mind. Nevertheless people such as fighter pilots, who were very unwilling at the beginning, now consider HF as a cornerstone for security. But it is difficult to estimate the extent of HF-related morbidity and mortality. We propose as a first step to consider CRM and feedback in surgical procedure. HF deals with the mechanisms of human errors and the ways to improve safety and probably improve the surgical team s efficacy Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Introduction Personne n ignore qu on ne doit pas laisser une compresse à l intérieur du patient, au décours d une opération. Néanmoins, personne n est à l abri de ce type de problème, dont les conséquences peuvent être lourdes pour le malade et le chirurgien. La pratique chirurgicale expose à de nombreuses erreurs, dont les mécanismes sont souvent insidieux. La répression, ou les incitations à «faire attention», n empêchent pas la survenue des erreurs. Les approches modernes identifient la «chaîne de l erreur» où l intervenant ultime, en l occurrence le chirurgien, est le dernier maillon d un dysfonctionnement plus complexe. Le facteur humain (FH) étudie le fonctionnement cognitif humain, la genèse de l erreur, les conséquences possibles, les moyens qui permettent d en diminuer la probabilité de survenue et ceux qui atténuent leur conséquence, dans le but d améliorer la sécurité des systèmes dans lesquels l homme évolue. Le monde de l aéronautique a bien compris l intérêt du FH : à l heure actuelle, on retrouve une composante humaine dans plus de 80 % des accidents d avion (actes de terrorisme exclus). Les compagnies aériennes et les armées de l air occidentales investissent des moyens importants pour réduire les risques inhérents à l intervention humaine. Les pilotes en formation doivent valider un examen de FH. La méthode utilisée par l aéronautique pour améliorer sa sécurité en limitant l impact du FH est transposable en chirurgie. L enjeu pour le monde chirurgical est majeur : les problèmes d organisation, de communication, de compréhension, d ergonomie, de leadership... compromettent parfois gravement la sécurité des malades. Une prise en compte de ces facteurs peut accroître la sécurité opératoire [1]. Les simulateurs : le modèle S-R-K de Rasmussen [2] Rasmussen distingue trois stades dans l acquisition d un savoir-faire [2] : skill : avec de l entraînement, le praticien acquiert une dextérité. rules : les règles qui régissent une activité. knowledge : la connaissance théorique de l ordre de la culture générale, apprise en cours, dans les livres. Les simulateurs de vol jouent un rôle majeur dans l apprentissage des pilotes. Ils permettent de développer des habitudes (skills) et de mettre en pratique des règles (rules). L apprentissage des connaissances théoriques a lieu avant l entraînement en simulateur (knowledge). L intérêt économique est majeur : l heure de vol d entraînement sur avion coûte extrêmement cher. Le simulateur permet de faire des économies. En chirurgie, cette notion est vraie aussi, une heure de fonctionnement coûte cher dans un bloc opératoire. Former un étudiant ralentit l intervention et engendre un coût qui peut être réduit par l entraînement sur simulateur. Les simulateurs permettent également la formation des personnels confirmés à la gestion d événements rares mais aux conséquences sérieuses. De la même manière, la simulation pourrait permettre de développer l aptitude du chirurgien à réagir face à une situation exceptionnelle. Way et al. [3] ont analysé rétrospectivement 252 plaies biliaires secondaires à des cholécystectomies sous cœlioscopie. L étude analysait les mécanismes psychologiques à l origine de l erreur de dissection. Dans 97 % des cas, ils concluent à une illusion sensorielle visuelle. L illusion aboutit à une mauvaise représentation anatomique qui explique que le chirurgien lèse la voie biliaire principale en pensant avoir affaire au canal cystique. Dans ce cas, les problèmes de dextérité (skill) ou de connaissance (knowledge) n étaient pas les principaux mécanismes de l erreur. Les observations de Hugh [4] confortent cette théorie. Autrement dit, on peut avoir de bonnes connaissances anatomiques, chirurgicales, une bonne dextérité, ça ne suffit pas à éviter les plaies biliaires au cours des cholécystectomies sous cœlioscopie. Par ailleurs, la plaie biliaire était détectée en peropératoire dans 25 % des cas et dans seulement 15 % des cas le chirurgien la détectait suffisamment tôt pour en limiter les conséquences [5]. Un entraînement sur simulateur pourrait améliorer la fiabilité opératoire en mettant le chirurgien à l épreuve, virtuellement, en situation habituelle et en situation atypique

3 252 P. Sockeel et al. [6]. L analyse rétrospective de films montrant comment le chirurgien s égare dans le pédicule cystique devrait permettre de réaliser des scénarios de simulations didactiques. De même, la répétition de procédures chirurgicales sur simulateur peut développer la dextérité du praticien (skill) sans avoir besoin de recruter des malades. D une manière générale, l entraînement sur simulateur pourrait améliorer les problèmes de «learning curve», surtout en chirurgie vidéoassistée [7]. La compréhension des mécanismes de défaillance humaine Pour se protéger de l erreur humaine, il est important d en connaître les mécanismes (niveau «knowledge-based» de Rasmussen). C est dans cet esprit que les pilotes valident un examen théorique de FH, nécessaire pour obtenir l air transport pilot license (ATPL) en Europe. Les cours qui préparent à cette épreuve inculquent des notions fondamentales. Le modèle SHELL Dans un système, les défaillances surviennent le plus souvent au niveau des interfaces. L homme (liveware) interagit avec des logiciels (software), du matériel (hardware), l environnement dans lequel il évolue (environment) et avec d autres individus (liveware). L interface liveware liveware est responsable de nombreux dysfonctionnements en milieu hospitalier. Par exemple : un ordre peut être mal compris. En aéronautique et souvent dans les armées, les consignes verbales doivent être répétées par la personne qui en est destinataire, ce qui permet à celui qui donne l ordre ou l information de contrôler que le message est bien passé. Cet exemple banal illustre plusieurs défauts de communication : le chef doit s adresser directement à la personne qu il commande et non lancer une consigne à une assemblée. Il doit par ailleurs vérifier que la personne chargée de la mission a compris l ordre donné. Il est difficile de les mettre en œuvre à l hôpital sans provoquer des réactions du type : «On n est pas dans l armée!». Une mission doit être accomplie sans faille ; les procédures de communication n ont pas pour but de se donner un style, mais d éviter des événements indésirables. Les exemples de dysfonctionnement liveware liveware sont multiples et quotidiens. En discuter lorsqu ils se produisent permet d améliorer les relations de travail, sous réserve que les intervenants qu ils impliquent aient des capacités de dialogue et de remise en question de leurs pratiques. Connaître les principes du FH facilite ce type de démarche. L interface liverware hardware peut compromettre la sécurité opératoire. Une conception bien pensée du matériel peut prévenir l erreur humaine. La conception du matériel aéronautique donne lieu à une réflexion poussée incluant la prévention de l erreur humaine. Le modèle Reason [8,9] Plusieurs strates successives défendent un système contre les événements indésirables. Pour qu un accident ait lieu, il faut qu une défaillance existe à chaque niveau de l organisation (politique, direction d établissement, acteurs de second plan, acteurs de premier plan). En cas d accident, la responsabilité de l ultime effecteur, pilote ou chirurgien, est généralement mise en cause. Ce modèle va au-delà d explications simplistes et montre que, le plus souvent, l accident est causé par un enchaînement de défaillances qui peut aussi impliquer les dispositions législatives, l organisation du trafic aérien ou du système de santé, la gestion de l entreprise ou de l hôpital, la maintenance du matériel... L analyse rétrospective rigoureuse des accidents permet de mettre en œuvre des mesures correctives à chaque niveau de l organisation. L analyse peut être prospective : les dysfonctionnements sont identifiés et des mesures correctives mises en place avant la survenue d accidents. La gestion des problèmes physiologiques Équipages et chirurgiens sont exposés à des problèmes de sommeil, de fatigue, les premiers à cause des décalages horaires, des vols de nuit, les seconds à cause des gardes, astreintes... Ces questions sont récurrentes dans le milieu médical : faut-il limiter les horaires des médecins, imposer des repos de sécurité, sans pour autant paralyser les établissements hospitaliers? Cela débouche sur des dispositions réglementaires qui ne règlent jamais totalement la question : les capacités individuelles sont variables. Un même individu peut être résistant à la fatigue pendant une période, plus faible pendant une autre. Il importe donc de savoir reconnaître les signes de surmenage et de savoir aménager des pauses, s organiser avec ses collègues, pour rester fiable. Il est recommandé aux pilotes d avoir une vie extraprofessionnelle, de faire du sport, d éviter le recours aux stimulants et somnifères (dont le café, l alcool...) et de savoir détecter les signes d alerte indiquant qu on n est plus fiable et qu on doit se faire remplacer pour faire une pause. Le milieu hospitalier valorise encore le personnage qui sort rarement de l hôpital, dort peu, boit café sur café, ne fait pas de sport, fume... ce qui n est pas le cas en aéronautique où une vie plus saine est préconisée. Lockley et al. [10] rapportent une expérience, menée sur 20 internes, qui montre que les erreurs d inattention sont deux fois moins fréquentes lorsque ces internes travaillent moins de 80 heures par semaine. À l opposé, un personnel sousemployé risque de devenir inefficace. Gérer le travail en équipe L accomplissement de missions complexes impose de travailler en équipe car les ressources de l individu sont limitées. L organisation collective nécessite un leadership adéquat. Trois principaux écueils existent : l «autocrate» dirige tout et commande durement. Il risque de s attirer l inimitié de ses subordonnés. Les personnels n osent pas prendre de responsabilité et ont tendance à quitter l équipe. En cas d erreur du chef, le reste de l équipe ne sera pas en mesure de corriger le tir ; l «égocentré» travaille dans son coin, parle peu aux personnes de son équipe. Dans ce modèle, le travail en équipe est altéré par le manque de communication et le défaut de charisme du chef ; «celui qui laisse faire» : souvent apprécié, ce chef convivial occupe un titre honorifique de chef, mais il ne dirige pas son équipe. Chacun fait ce qu il veut dans une bonne humeur qui peut rapidement dégénérer. Par ailleurs, l autorité qui n est pas exercée par le chef est souvent récupérée par une personne qui en n est pas investie. Si cette personne agit de façon adéquate et réussie à s imposer comme un chef opérationnel qui cohabite avec un chef honorifique, tout se passe bien. Mais, il arrive

4 Les chirurgiens peuvent apprendre des pilotes : place du facteur humain en chirurgie 253 aussi que le chef improvisé ait des dispositions charismatiques sans posséder le bagage technique et culturel nécessaire pour diriger l équipe. La rétro-information En dehors d exemples médiatisés d erreurs médicales, il est rarement question des erreurs qui surviennent dans les hôpitaux. Elles sont pourtant nombreuses et n occasionnent pas toujours des accidents. Le monde de l aéronautique a compris l intérêt de recueillir les dysfonctionnements, de les analyser systématiquement et de les exploiter en rétroinformant les intervenants de l aviation. L erreur est un des principaux mécanismes de l apprentissage [11]. Faire connaître ce qui est dangereux est au moins aussi important qu enseigner ce qu il faut faire [12]. La collecte des informations concernant les erreurs médicochirurgicales est délicate. Un chirurgien qui fait une erreur ne l identifie pas toujours. S il s en rend compte, il va chercher à en limiter les effets mais en parlera rarement : le risque médicolégal est présent dans l esprit des médecins. Par ailleurs, parler de ses erreurs indique qu on en commet. La déclaration anonyme d événements indésirables et l analyse systématique des facteurs humains dans les incidents graves et les accidents a permis de créer des bases de données importantes sur les écueils de l aéronautique. Sans doute faudrait-il analyser le versant FH des événements médicaux ou chirurgicaux les plus graves et non se contenter de rechercher les responsabilités devant le juge. Rogers et al. [11] rapportent une expérience didactique qui indique que les étudiants apprennent mieux lorsqu on leur montre des films illustrant ce qu il ne faut pas faire, dans un premier temps, et seulement après, l exemple à suivre. La rétro-information peut se faire par l intermédiaire des journaux médicaux, des congrès, de l enseignement à la faculté [11,13]. Le crew resource management (CRM) Le CRM consiste en des séances de formation obligatoires en aviation civile et militaire. Elles ont pour but de développer les attitudes professionnelles et le travail en équipe [14]. On ne peut pas changer la personnalité d un individu mais on peut l éduquer en lui montrant quels sont ses qualités et ses défauts, dans le cadre du travail en équipe. Les séances commencent par une information théorique, lors de laquelle des grands principes de team management sont expliqués. L équipage est ensuite testé en simulateur de vol : il doit gérer une mission qui présente des écueils. À l issue, un débriefing a lieu, lors duquel le personnel enseignant montre à l équipage quelles ont été ses faiblesses et ses qualités. Cette méthode permet d améliorer les performances des équipages en aéronautique, dans les tâches quotidiennes et les situations d urgence. On peut utiliser les mêmes moyens pour améliorer le fonctionnement des équipes dans d autres domaines. En chirurgie, la qualité d une équipe est en relation avec sa performance et sa fiabilité. Hugh [4] rapporte une série de 2000 cholécystectomies successives réalisées par une équipe qui a utilisé le CRM pour prévenir les plaies biliaires. Ils n ont déploré aucune lésion iatrogène des voies biliaires. Cette étude est cependant critiquable : la cholécystectomie sous cœlioscopie nécessite une équipe restreinte. L opérateur faillible est le principal mécanisme des plaies biliaires et il est peu vraisemblable que la gestion des ressources de l équipe empêche l opérateur de confondre canal cystique et cholédoque. Dans le cas présent, on peut penser que des opérateurs informés des mécanismes des plaies biliaires ont accru leur fiabilité opératoire. Morey et al. [15] rapportent une étude multicentrique prospective portant sur 684 médecins, infirmiers et techniciens, impliqués dans une expérience de CRM portant sur la gestion des urgences. Une diminution significative du taux d erreurs a été constatée, après une formation type CRM. Grogan et al. [16] rapportent une étude menée sur 489 personnels hospitaliers formés au CRM. Ils concluent à un succès significatif du CRM pour gérer la fatigue, développer une équipe, communiquer, reconnaître les événements indésirables, prendre des décisions en équipe et assurer une rétro-information. Une étude de «crisis resource management» menée sur 72 intervenants (anesthésistes et infirmiers anesthésistes) indique que les personnels qui ont eu la formation CRM se sentent statistiquement plus aptes que les autres pour détecter les événements anormaux, déléguer des tâches, communiquer, hiérarchiser les tâches, demander de l aide à bon escient, contrôler la situation [17]. La communication en salle d opération entre les différentes équipes (chirurgiens, anesthésistes, infirmiers) est importante pour garantir la sécurité du malade. Le CRM donne de bons résultats dans ce domaine. Seize équipes de chirurgie cardiaque ont été évaluées au moment où elles ont débuté en chirurgie mini-invasive. La capacité à s adapter à la nouvelle technique dépendait surtout de la qualité du travail en équipe. L expérience individuelle du chirurgien apparaissait comme un élément de second plan. L étude montre que lorsqu on développe un nouvelle technique, il est important de construire une équipe, de sélectionner le personnel parmi les gens motivés et capables de s entendre [18]. La communication doit être bonne. Le travail en équipe est nécessaire lorsque la mission est complexe. En transplantation, plusieurs équipent sont impliquées dans la même mission (chirurgiens préleveurs, chirurgiens transplanteurs, infirmiers instrumentistes, anesthésistes, réanimateurs, moyens de transport, autorisations...). La transplantation d organes est souvent une entreprise d envergure. La contrainte temporelle est présente, le geste technique est exigeant et une bonne coordination des intervenants est nécessaire pour un résultat optimal. Imposer le CRM à l hôpital n est pas simple : les séances de CRM prennent du temps, alors que les programmes sont souvent chargés. Il faut, pour que les séances soient bien préparées, qu une équipe se spécialise dans le FH et le CRM. Il est difficile de concevoir que chaque établissement hospitalier dispose de sa propre équipe d enseignants en facteurs humains. Il faudrait donc créer des centres de formation capables d assurer des services au profit des équipes de chirurgie, aux niveaux régional, national ou international. À terme, si le bénéfice du CRM est évident, l évolution de la politique de santé pourrait conduire à ce type de formation, dans certains domaines hospitaliers, en particulier la chirurgie [19]. Conclusion Les différences entre l aéronautique et la chirurgie sont nombreuses. Néanmoins, il existe des similitudes et on peut penser que les méthodes utilisées pour accroître la fiabilité

5 254 P. Sockeel et al. de l aéronautique sont utilisables dans le cadre hospitalier et en particulier en chirurgie. L impact des mesures préventives de type FH est difficile à mesurer : une démarche de FH n a de sens que dans un système déjà fiable qui veut tendre vers la perfection dans le domaine de la sécurité et de l efficience. On joue donc sur l asymptote qui tend vers la fiabilité totale. L évaluation statistique du succès du FH est délicate. On peut en revanche affirmer que les organisations aéronautiques ont acquis une fiabilité exemplaire et qu une de leurs caractéristiques, outre la qualité du matériel, c est la démarche FH qui n est pas très développée actuellement dans le monde médical et chirurgical. La connaissance des grands principes du FH et la mise en œuvre d applications telles que les études d efficience et d ergonomie, l entraînement en simulateur, le CRM, la rétro-information, peuvent améliorer la fiabilité et la productivité des équipes chirurgicales. Le CRM est certainement efficace pour améliorer la coopération entre les équipes et au sein d une équipe lors d interventions complexes telles que la transplantation d organes. En revanche, le CRM apporterait probablement peu dans le cadre de la cholécystectomie sous cœlioscopie où l opérateur est peu tributaire d autrui. En revanche, un entraînement sur simulateur (hardware) équipé d un logiciel intelligemment conçu (software) peut contribuer à améliorer la «learning curve» et la sécurité opératoire. La rétro-information constitue un enseignement majeur pour tous : quand on sait ce qu il ne faut pas faire, on en déduit ce qu il faut faire. La connaissance des mécanismes qui conduisent à l erreur aide à s en protéger. De plus en plus, une pression administrative, économique et judiciaire s exerce sur les chirurgiens. Le FH est un moyen pour gérer ces problèmes. C est au monde chirurgical de s approprier les concepts de FH, développés par l aéronautique, les organisations énergétiques nucléaires et le monde de l entreprise qui sont soumis à des impératifs de sécurité et de productivité qui nous concernent de plus en plus. Points essentiels Le crew resource management (CRM) consiste en des séances de formation qui ont pour but de développer les attitudes professionnelles et le travail en équipe. Les séances commencent par une information théorique, lors de laquelle des grands principes de team management sont expliqués. Puis les simulateurs de vol jouent un rôle majeur dans l apprentissage des pilotes. Ils permettent de développer des habitudes (skills) et de mettre en pratique des règles (rules). L apprentissage des connaissances théoriques a lieu, avant l entraînement, en simulateur (knowledge). Le facteur humain (FH), étudie le fonctionnement cognitif humain, la genèse des erreurs, les conséquences possibles, les moyens qui permettent d en diminuer la probabilité de survenue et ceux qui atténuent leur conséquence, dans le but d améliorer la sécurité des systèmes dans lesquels l homme évolue. Les pilotes en formation doivent valider un examen de FH. La méthode utilisée par l aéronautique pour améliorer sa sécurité en limitant l impact du FH est transposable en chirurgie. L homme (liveware) interagit avec des logiciels (softwares), du matériel (hardware), l environnement dans lequel il évolue (environment) et avec d autres individus (livewares). L enjeu pour le monde chirurgical est majeur : les problèmes d organisation, de communication, de compréhension, d ergonomie, de leadership compromettent parfois gravement la sécurité des malades. Le plus souvent, l accident est causé par un enchaînement de défaillances qui peut aussi impliquer les dispositions législatives, le système de santé, la gestion de l hôpital, la maintenance du matériel. Faire connaître ce qui est dangereux est au moins aussi important qu enseigner ce qu il faut faire. Références [1] Papiernik E, Pibarot ML, Vidal-Trecan G, Christoforov B. Amélioration de la sécurité des patients : réduction des événements indésirables liés aux soins. Presse Med 2007;36: [2] Rasmussen J. Skills, rules, and knowledge: signals, signs and symbols, and other distinctions in human performance models. IEEE Trans Sys Man Cybernetics 1983;13: [3] Way LW, Stewart L, Gantert W, et al. Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries: analysis of 252 cases from a human factors and cognitive psychology perspective. Ann Surg 2003;237: [4] Hugh TB. New strategies to prevent laparoscopic bile duct injury: surgeons can learn from pilots. 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6 Les chirurgiens peuvent apprendre des pilotes : place du facteur humain en chirurgie 255 [14] Fisher J, Phillips E, Mather J. Does crew resource management training work? Air Med J 2000;19: [15] Morey JC, Simon R, Jay GD, Wears RL, Salisbury M, Dukes KA, et al. Error reduction and performance improvement in the emergency department through formal teamwork training: evaluation results of the medteams project. Health Serv Res 2002;37: [16] Grogan EL, Stiles RA, France DJ, Sperhoff T, Morris JA, Nixon B, et al. The impact of aviation-based teamwork training on the attitudes of heath care professionnals. J Am Coll Surg 2004;199: [17] Holzman RS, Cooper JB, Gaba DM, Philip JH, Small SD, Feinstein D. Anesthesia crisis resource management: real life simulation training in operating room crises. J Clin Anesth 1995;7: [18] Awad SS, Fagan SP, Bellows C, Albo D, Green-Rashad B, De l Garza M, et al. Bridging the communication gap in the operating room with medical team training. Am J Surg 2005;190: [19] Zinzindohoue F. De la genèse des erreurs médicales, de l imputabilité de la faute. J Chir 2008;145:

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