Cahier des charges pour l'appel à projet portant sur l'évolution des réseaux de santé en région Rhône-Alpes Version définitive 17/12/2014

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1 Cahier des charges pur l'appel à prjet prtant sur l'évlutin des réseaux de santé en régin Rhône-Alpes Versin définitive 17/12/2014 I. Objet : ffrir sur l ensemble du territire réginal, et en partant des dynamiques existantes, un appui lisible et efficient dans la crdinatin des parcurs de santé cmplexes et ainsi amélirer les parcurs de santé des patients cncernés. Cet appui est ffert en pririté aux équipes de premier recurs. Pur atteindre cet bjectif, il est nécessaire de repsitinner les réseaux de santé en recentrant leur missin sur l'appui à la crdinatin des parcurs de santé cmplexes, en les faisant évluer vers la plyvalence et enfin en amélirant leur cuverture territriale. Ces évlutins s'inscrivent à la fis dans le cadre natinal définit pur les réseaux de santé par la DGOS en 2012, dans le SROS/PRS de la régin Rhône-Alpes et dans la perspective de la li de santé. II. Cntexte et enjeux relatifs à l'évlutin des réseaux de santé Cntexte natinal : La chrnicisatin des pathlgies et le dévelppement des pluri pathlgies, la mntée de la dépendance liée à l âge u au handicap, l islement, les prblèmes sciaux etc peuvent générer des parcurs de santé cmplexes nécessitant, autur du patient, l interventin de différents prfessinnels, que ce sit du champ sanitaire u également du champ médic-scial u scial, avec des allers et venues réguliers entre la ville et l hôpital. Il existe un enjeu frt de crdinatin de qualité et efficiente quelle que sit la ppulatin cncernée et quel que sit l acteur en charge de celle-ci. Si le médecin traitant reste le pivt de la crdinatin autur du patient, il peut avir besin d'appui pur le suivi de ces patients aux parcurs cmplexes. Il est apparu dès lrs nécessaire de faire évluer les réseaux de santé vers une missin principale d appui aux équipes de sins de premier recurs, pur la crdinatin des parcurs de santé cmplexes et de les accmpagner vers la plyvalence la plus cmplète pssible, au bénéfice des prfessinnels, des patients et de leurs familles, afin d éviter la multiplicatin des interlcuteurs (pur les prfessinnels et les patients), les ruptures de parcurs et favriser la mbilisatin la plus ratinnelle pssible des ressurces existantes. Le guide méthdlgique de la DGOS «amélirer la crdinatin des sins : cmment faire évluer les réseaux de santé» publié via l instructin ministérielle du 28 septembre 2012, prpse des rientatins visant à faire évluer les réseaux de santé vers cette missin d appui aux médecins et équipes de sins de premiers recurs pur la prise en charge des situatins cmplexes leur permettant de gagner du temps médical et de mieux rienter leurs patients. Il va clairement dans le sens attendu par le niveau natinal de l évlutin des réseaux vers des réseaux plyvalents de prximité, centrés sur l'appui à la crdinatin des parcurs de santé au service des équipes de prximité. Les missins attribuées aux réseaux de santé s'inscrivent en lien avec la Stratégie Natinale de Santé qui fait de la crdinatin des parcurs de santé une pririté. 1

2 Ces évlutins des réseaux de santé s'inscrivent pleinement dans la perspective de mise en place des "platefrmes territriales d'appui à la crdinatin" telles que définies par l'article 14 du prjet de li de santé, dans lesquelles ils aurnt nécessairement tute leur place. Il est attendu des réseaux de santé un psitinnement «au service» et en subsidiarité des équipes de premiers recurs, autres prfessinnels et prches de patients. Les réseaux de santé divent puvir s adapter à la diversité et à l'évlutin des cmpétences et des pratiques des équipes de premier recurs et des autres prfessinnels sur chaque territire. Cntexte réginal : En juillet 2012, le nmbre de réseaux de santé financés en Rhône-Alpes était de 58 réseaux auxquels ils cnvient de rajuter 4 expérimentatins de ville se rapprchant d un fnctinnement en réseaux de santé. Ces réseaux snt pur la plupart mnthématiques. En effet, sur les 58 réseaux financés, 24 thématiques étaient traitées. Le présent cahier des charges s inscrit également dans le cadre du Prjet Réginal de Santé de Rhône-Alpes qui prévit dans sn vlet SROS ambulatire de faire évluer les réseaux de santé et de dévelpper leur fnctin d appui vis-à-vis des prfessinnels de santé de premier recurs. L'évlutin des réseaux de santé s'inscrit ainsi dans le cadre de l'bjectif général de l'ars Rhône- Alpes de renfrcement de l'ffre de sins de premier recurs. III. Périmètre du cahier des charges : Le présent cahier des charges cncerne tus les réseaux de santé existants, à l exceptin de : - réseau réginal de cancérlgie - réseaux des urgences - réseaux de périnatalité et de suivi des grands prématurés - réseaux Enfance : trubles de l apprentissage et bésité pédiatrique - réseaux Handicap psychique - réseau Santé Bucc-dentaire des persnnes en situatin de handicap (SDBH) - réseaux à vcatin réginale u spécifique (EMERAA et SEPRA) En effet, les réseaux suivi des grands prématurés et réseaux Enfance divent faire l bjet d un cahier des charges spécifique, à dimensin réginale. Les missins des réseaux réginaux de cancérlgie et de périnatalité snt définies par un cahier des charges natinal cmme les réseaux urgences. Les réseaux Handicap psychique se restructurent en Rhône-Alpes dans le cadre des centres référents de réhabilitatin psych-sciale, qui se cnstituent autur du CHU de Saint-Etienne, du CH Alpes- Isère, et du CH du Vinatier. Ils fnt partie intégrante de la filière de réhabilitatin psych-sciale autur de ces tris structures. La DGOS admet que les réseaux Enfance puissent plus difficilement s'intégrer à une démarche plyvalente. Le réseau SBDH se structure au plan réginal dans le cadre d une cllabratin étrite avec les chirurgiens-dentistes libéraux et les assciatins œuvrant pur la santé bucc-dentaire des persnnes en situatin de handicap. Ce snt 23 réseaux de santé actuellement existants en Rhône-Alpes qui snt cncernés par le présent cahier des charges et l'appel à prjet asscié. IV. Définitins des ntins emplyées - La crdinatin des parcurs de santé cmplexes se définit cmme une actin cnjinte des prfessinnels de santé, médic- sciaux et sciaux en vue d rganiser la meilleure prise en charge des patients en situatin cmplexe, en terme d rientatin dans le système, de prgrammatin des étapes diagnstiques et thérapeutiques et d rganisatin du suivi. Elle se distingue de la crdinatin clinique qui fait référence strictement aux aspects médicaux et relève des missins des prfessinnels de santé ntamment du médecin traitant. Cf article L du CSP (crdinatin des sins) La crdinatin des parcurs de santé cmplexe intervient dnt en cmplémentarité de la crdinatin clinique. 2

3 - La situatin cmplexe du patient seln le guide DGOS peut se définir : - par un aspect médical (assciatins de plusieurs pathlgies et/ u cumul de plusieurs ALD, un degré de sévérité des pathlgies et un équilibre nn acceptable depuis plusieurs mis, des hspitalisatins répétées dans l année pur la même prblématique), - par un aspect psych-scial (persnne ayant un faible recurs aux sins en raisn d un islement scial, d une vulnérabilité sciale, de pratiques de santé inadaptées, intricatin de plusieurs pathlgies et d une situatin de dépendance assciés à la nécessité de faire intervenir plusieurs acteurs). Une situatin médicalement très cmpliquée mais sans cmplexité assciée peut ne pas nécessiter d appui pur les équipes de premier recurs, de même qu une situatin peu cmpliquée sur le plan médical peut s avérer cmplexe par exemple en l absence d enturage prche et de vulnérabilité sciale. Cette situatin peut évluer dans le temps. Au-delà des critères bjectifs, ce snt également les prfessinnels qui définissent le caractère cmplexe d une situatin, en fnctin de leurs cmpétences, frmatins, temps, etc, et attestent qu'ils peuvent u nn y répndre seuls avec leurs prpres myens. - Distinctin entre pluri thématisme et plyvalence : La ntin d'appui pluri thématique recuvre l'appui aux situatins cmplexes qui réunissent plusieurs pathlgies et/u tranches d'âges, sans pur autant les cncerner tutes (exemple: gérntlgie, cancérlgie et sins palliatifs, mais pas diabétlgie). On cnsidère cmme plyvalent un réseau de santé dnt le principal critère d'inclusin crrespnd à la difficulté pur les prfessinnels de premier recurs d'assurer seuls leur missin de crdinatin du parcurs de santé du patient cmpte tenu de la cmplexité de la situatin, sans distinctin d'âge u de pathlgie. V. Les attendus vis-à-vis des réseaux de santé 1. Eléments généraux: Cmpte tenu des rérganisatins générées par l'évlutin des réseaux de santé, quatre éléments généraux sernt prtés par les prmteurs à la cnnaissance de l'ars dans le dssier de répnse à l'appel à prjet: - Partenaires impliqués u nn dans l'évlutin des réseaux de santé: Acteurs directement impliqués dans le prjet u ptentiellement mbilisables Acteurs ayant refusé le principe d'une adhésin u d'une participatin aux évlutins des réseaux de santé - Guvernance partagée: Cmpte tenu des évlutins attendues des réseaux de santé, leurs mdalités de guvernance dit repser sur une représentativité équilibrée de l'ensemble de ses partenaires, qui devra se traduire dans les instances de guvernance prévues. Ces éléments divent être détaillés dans le dssier de répnse à l'appel à prjet. Un réseau de santé ne peut répndre pleinement à ses missins que s'il cnstitue un espace de guvernance partagée entre l'ensemble des acteurs d'un territire. - Frmatin des prfessinnels salariés des réseaux de santé dnt les missins peuvent être amenées à être mdifiées dans le cadre de l'évlutin des réseaux de santé. - Systèmes d'infrmatins : les prmteurs s engagent à participer à la mise en place d un SI harmnisé au plan réginal et à participer à la rédactin d un cahier des charges unique pur les réseaux de santé en lien avec le GCS SIS-RA. Ce SI dit permettre les interfaces entre les réseaux de santé et l'ensemble des prfessinnels intervenant autur du patient au parcurs 3

4 cmplexe. Il dit permettre les échanges sécurisés interprfessinnels et éviter la duble saisie pur les prfessinnels de santé de premier recurs, à la fis sur leur SI prpre et sur le SI des réseaux de santé. 2) Territire d interventin des réseaux de santé A terme, les réseaux de santé devrnt permettre une cuverture cmplète du territire réginal (5 territires de santé à cuvrir) pur permettre le dépliement de service d appui pur l ensemble des prfessinnels et des patients cmplexes de la régin. Suivant les besins de chaque territire, ils purrnt être cmpsés d un siège territrial et d antennes de prximité. Les missins dévlues à chaque niveau d interventin et leur articulatin devrnt nécessairement être explicitées dans le dssier de répnse à l'appel à prjet. Le territire d'interventin des réseaux de santé dit permettre d'assurer une chérence et une articulatin ptimale avec l'ensemble de ses partenaires, en particulier les filières gérntlgiques/maia cmpte tenu de l'imprtance des cmplexités liées aux persnnes âgées. L'Agence réginale de santé Rhône-Alpes prte une attentin tute particulière aux articulatins existantes entre les réseaux de santé, MAIA et filières gérntlgiques. Les différentes directins de l'agence snt engagées depuis fin 2014 dans une réflexin spécifique sur ce sujet. Cette démarche, en lien avec les acteurs, dit abutir à une meilleure lisibilité des périmètres d'interventin et des cmplémentarités existantes (y cmpris mdalités d'évaluatin des situatins et systèmes d'infrmatins). Le prmteur remplira nécessairement dans sn dssier de répnse la liste des cmmunes cncernées par le prjet d'évlutin des réseaux de santé et s'engage à respecter cette cuverture territriale (fichier Excel à remplir) 3) Missin scle - bligatire : l appui à la crdinatin Les prmteurs devrnt répndre aux missins suivantes : Organiser avec le médecin traitant et l équipe de sins primaires, planifier si nécessaire et suivre le parcurs de santé et la prise en charge de patients dnt le parcurs de santé apparaît cmplexe Apprter un appui aux différents intervenants auprès du patient: prfessinnels de santé (priritairement sins primaires), médic-sciaux, famille Faciliter l articulatin ville-hôpital, scial, médic-scial / Organiser et planifier le parcurs de santé et la prise en charge du patient cmplexe Les acteurs de la crdinatin d appui ne divent en aucun cas se substituer aux effecteurs dans l acte de sins et interviennent seln un principe de subsidiarité. Les prfessinnels salariés des réseaux de santé interviennent à titre principal sur saisine d un prfessinnel de santé de premier recurs et travaillent en lien étrit avec celui-ci, en premier lieu avec le médecin traitant. Le prcessus de prise en charge et de suivi des demandes d'appui ainsi que les cnduites à tenir sernt impérativement frmalisées dans le dssier de répnse à l'appel à prjet (graphique/schéma). Dans l hypthèse d une saisine initiale du réseau de santé par un autre acteur que le médecin traitant (patient u tut autre prfessinnel du champ sanitaire, scial, u médic-scial), les prfessinnels du réseau de santé fnt systématiquement le lien avec le médecin traitant pur rganiser le suivi. Les prfessinnels des réseaux de santé c-cnstruisent le parcurs de santé du patient avec l'ensemble des prfessinnels impliqués dans le parcurs du patient, en particulier avec le médecin généraliste, au travers du Plan Persnnalisé de Santé (PPS) prpsé par la HAS (juillet 2013), éventuellement adapté au niveau territrial seln les prblématiques rencntrées ("check list" ntamment). Ainsi, ils participent à : 4

5 la réalisatin d une évaluatin multidimensinnelle des besins du patient à sn inclusin (en tenant tujurs cmpte des évaluatins déjà réalisées par d'autres acteurs si elles existent) recueillir le prjet de vie et les attentes de la persnne et/u de sn représentant légal ainsi que de ses prches l rganisatin de la cncertatin pluridisciplinaire des acteurs : réunin de cncertatin pluri prfessinnelle la c-cnstructin du PPS avec le médecin traitant en particulier la sllicitatin et la mbilisatin des acteurs cncernés par le PPS au suivi et à la réévaluatin du PPS à une date prédéterminée en lien avec l équipe de premier recurs (et au minimum une fis par an) En lien étrit avec le médecin traitant et en cmplémentarité des établissements et services de santé, médic-sciaux et sciaux, les prfessinnels des réseaux de santé facilitent ntamment le retur à dmicile u le maintien du patient à dmicile : Ils anticipent dans la mesure du pssible les difficultés médicales, médic-sciales u sciales des patients en situatin cmplexe et planifient les interventins visant à les surmnter Ils prennent en cmpte l expressin différenciée des attentes de la persnne, des prches et du représentant légal Ils crdnnent l actin des différents intervenants qui interviennent à dmicile Les prfessinnels des réseaux de santé participent également à la plitique de prise en charge des publics rennçant u s ppsant aux sins du fait de leur situatin sciale u psychlgique. Nb : dans l'hypthèse u un autre prfessinnel que le médecin traitant (prfessinnel dit référent) est frtement impliqué dans le parcurs du patient, par exemple un médecin spécialiste hspitalier, le réseau de santé cherchera alrs un lien privilégié avec ces deux acteurs tut au lng du parcurs du patient / Appui aux différents intervenants auprès du patient en situatin cmplexe Annuaires de ressurces: Les prfessinnels des réseaux de santé répertrient l ensemble des acteurs de santé, du champ scial et médic-scial sur leur territire d interventin et tiennent régulièrement à jur ces infrmatins afin qu'elles sient tujurs dispnibles pur l'ensemble des acteurs du territire. Pratiques prfessinnelles: Ils s attachent à la prise en cmpte des référentiels natinaux/réginaux de prise en charge des pathlgies rencntrées, tant dans l'exercice de leurs missins qu'à l ccasin de réunin d échanges de pratiques / partage d expériences. En l'absence de référentiel natinal u réginal, les réseaux de santé, peuvent élabrer d'autres utils d'aide à la pratique qu ils mettent à dispsitin des prfessinnels de santé de premier recurs. Ils appuient également l évaluatin, la réévaluatin et le suivi du patient au parcurs cmplexe par les prfessinnels, en : sutenant et frmant les prfessinnels à l élabratin et au suivi du PPS aidant à l rientatin des patients dans le système de santé et vers un accès aux mdes de prise en charge les plus adaptés sensibilisant les prfessinnels au repérage de la cmplexité en s'appuyant sur les travaux de la HAS 3-1-3/ Favriser la bnne articulatin ville-hôpital/scial/médic-scial Les prfessinnels des réseaux de santé veillent, autur des parcurs des patients cmplexes qu'ils suivent, à la bnne articulatin entre les différents intervenants du secteur sanitaire, médic-scial et scial. Plusieurs acteurs/dispsitifs/structures peuvent intervenir dans le prcessus d'appui à la crdinatin des parcurs de santé cmplexes. Les réseaux de santé nt la charge de veiller, avec l ARS et l ensemble de leurs partenaires, à ce que les missins de chacun sient bien définies et mises en 5

6 œuvre de manière cmplémentaire, afin d assurer une crdinatin et une ffre de services ptimales et lisibles pur les prfessinnels cmme pur les patients sur chaque territire. Les réseaux de santé veillent à infrmer l ARS des situatins prblématiques en matière d articulatin entre les acteurs (nn nminatives) rencntrées dans leur pratique qutidienne. Ils veillent également à infrmer les prfessinnels de tutes les ressurces dispnibles sur le territire pur assurer et faciliter les parcurs de santé, y cmpris assciatives Cncernant les partenaires des réseaux de santé avec lesquels les relatins ne snt pas encre cntractualisées (missins de chacun/prcédures de travail en cmmun), un travail spécifique de frmalisatin devra nécessairement être mené. Pur les persnnes en situatin de vulnérabilité, un réseau de santé peut intervenir en articulatin ntamment avec les PASS intra u extra hspitalières, les centres d examen de santé de la CPAM, les Maisns des Adlescents, les CSAPA et CAARUD, les appartements de crdinatin thérapeutiques, les lits haltes sins santé. Le lien et les articulatins entre les différents dispsitifs divent également être cntractualisés. 3-2 Missins cmplémentaires facultatives Cntrairement à la missin scle d appui à la crdinatin, missin première devant être exercée par l'ensemble des réseaux de santé, les missins suivantes peuvent être exercées par les réseaux de santé d appui sus réserve : - qu'un état des lieux bjectivé des besins et des ressurces déjà existantes ait été réalisé par le réseau en lien avec l ARS - qu'aucun autre acteur du territire ne puisse déjà y répndre de manière satisfaisante Cntrairement à la missin scle d appui à la crdinatin évquée précédemment, et cmpte tenu des réserves précédemment citées, tus les réseaux de santé n nt pas nécessairement vcatin à exercer les missins ci-dessus / Frmatin Un réseau de santé peut dévelpper des frmatins, priritairement destinées aux prfessinnels de santé de premier recurs. Ces frmatins snt pluridisciplinaires et pluri prfessinnelles et visent à favriser le travail en équipe et l apprpriatin de référentiels et utils de travail cmmuns. Elles peuvent être mutualisées entre plusieurs réseaux de santé avec un bjectif d échange de pratiques et d harmnisatin. Afin de permettre une validatin des frmatins prpsées aux prfessinnels de santé par les réseaux au titre du Dévelppement Prfessinnel Cntinu, mais également une recnnaissance de l'implicatin des réseaux de santé en matière d'améliratin de la qualité et de la sécurité des sins, ceux prpsant un vlume de frmatin imprtant à destinatin des prfessinnels de santé devrnt faire les démarches auprès de l'organisme Gestinnaire du Dévelppement Prfessinnel Cntinu afin de faire recnnaître les frmatins prpsées. Lrsque le prteur de prjet est habilité/enregistré cmme rganisme de frmatin, il valrise les actins de frmatin assciées au titre du financement spécifique OGDPC (hrs FIR) / Educatin thérapeutique du patient hrs établissements de santé L bjectif général lié à l'implicatin des réseaux de santé en matière d'éducatin thérapeutique du patient (ETP) est le dévelppement d une ffre structurée d ETP en prximité, en dehrs des établissements de santé. En fnctin du degré d implicatin et de maturité des prfessinnels du territire, l interventin des réseaux de santé en la matière peut prendre plusieurs frmes : 6

7 - frmatin des prfessinnels à l'éducatin thérapeutique du patient - aide à la cnstructin de prgrammes (infrmatins, rientatin, aide à la cnstitutin de dssiers ) - prtage direct de prgrammes d ETP autrisés par l'ars Les réseaux de santé peuvent prpser la mise en œuvre de prgrammes d ETP ambulatire, en lien avec les prfessinnels de santé de premier recurs, sus réserve d autrisatin préalable du prgramme par l ARS. L'bjectif de file active pur un prgramme d éducatin thérapeutique autrisé est d'au mins 50 patients. Les articulatins u regrupements pertinents avec les autres prgrammes du territire devrnt nécessairement être étudiés et si pssible frmalisées. Si tutefis un réseau de santé envisageait une demande d'autrisatin u de renuvellement pur un prgramme dnt la file active prévue est inférieure à 50 patients, cette demande fera l'bjet d'un échange spécifique avec l'ars au mment de l'étude du dssier. Le réseau de santé valrise le nmbre de patients qu il prévit d inclure dans sn prgramme d ETP autrisé intégrant le diagnstic éducatif, la participatin à deux séances d ETP minimum et le bilan éducatif. Il s'engage à transmettre à l'agence les éléments de rapprt d'activité relatif à l'éducatin thérapeutique chaque année et à respecter les critères d'évaluatin définis par l'ars cnjintement avec le grupe de travail réginal Autres missins ptentielles: Pur tute autre missin que les réseaux de santé suhaiteraient prter, elles devrnt faire l'bjet d'une discussin spécifique avec l'ars sur la base d'éléments bjectifs cncernant les besins et le service rendu. En tut état de cause, ces missins cmplémentaires ne purrnt être financées par le FIR que si la missin scle est déjà pleinement remplie. VI. Cahier des charges des réseaux de santé Le présent chapitre décrit les éléments que devrnt transmettre les prmteurs à l appui de leur répnse à l appel à prjet réginal : 1) Structuratin juridique des réseaux de santé Les frmes juridiques pssibles snt celles ffertes par le cde de la santé publique pur les réseaux de santé (art L du CSP) : Assciatins, Grupement de Cpératin Sanitaire, Grupement d'intérêt Ecnmique u Grupement d'intérêt Public. Un prjet de statuts u cnventin cnstitutive devra être jint au dssier de répnse à l'appel à prjet. Si elle n'était pas encre rédigée, devrnt être bligatirement jintes les lettres d'intentins nécessairement validées par les instances cmpétences, attestant de leur engagement dans les évlutins attendues. Les lettres d'intentins devrnt cmprter à minima les bjectifs cmmuns. 2) Les myens humains des réseaux de santé Chaque réseau de santé peut être cnstitué d'une équipe salariée cmprenant les prfessinnels suivants : 1 Directeur (trice) administratif du réseau de santé Il/elle) est chargé(e) de l animatin, du piltage, et du bn fnctinnement de l'équipe salariée Il/elle est respnsable hiérarchique de l équipe, gère les agendas et les cngés. Il/elle est chargé de la cmmunicatin, des relatins avec les partenaires existants u ptentiels du réseau et les financeurs. Il/elle est l interlcuteur (trice) principal de l Agence Réginale de Santé. Il/elle est garant(e) de l élabratin et de la mise en œuvre des utils du réseau à destinatin des prfessinnels de santé de premier recurs et participe à la mutualisatin des utils entre les différents réseaux de santé de la régin dans le cadre d échanges frmalisés. 7

8 Il/elle est chargé(e) de l évaluatin annuelle de l activité du réseau (rapprt d activité). Il/elle est respnsable du système d infrmatin du réseau de santé en particulier du dssier métier secrétaire cmptable Le (la) secrétaire cmptable assure l accueil téléphnique du réseau de santé et riente les demandes vers le(s) crdnnateur(s) d'appui. Il (elle) suit le budget du réseau de santé incluant le cas échéant le suivi des prestatins dérgatires. Il (elle) transmet à l'agence Réginale de Santé les dcuments de suivi prévus au cntrat Crdnnateur (trice) d appui: Il/elle s assure de la mbilisatin des prfessinnels de santé autur du patient. Il/elle recherche la mbilisatin des usagers et des malades sur la prise en charge qui leur est prpsée Il/elle participe à l évaluatin multidimensinnelle du patient et à l'élabratin du PPS, en lien avec le médecin traitant. Il/elle participe à la réévaluatin du PPS en cas de mdificatin de la situatin du patient et dans tus les cas, au mins une fis par an, en lien avec le médecin Il/elle assure le suivi de la réalisatin des interventins planifiées dans le plan, en particulier celles nécessaires au dmicile (planificatin des interventins et de leur péridicité) et des aides matérielles et financières adaptées. Il/elle assure la transmissin des infrmatins entre les intervenants : téléphne, pints de crdinatin par téléphne u réunin physique, cahier de liaisn à dmicile Il/elle rganise les réunins de cncertatins entre les intervenants impliqués Il/elle rganise la visite au dmicile du patient pur évaluer les aménagements et interventins adéquats pur le maintien à dmicile. Le crdnnateur d appui pssède de préférence une expérience prfessinnelle significative dans le dmaine (mais pas nécessairement de frmatin médicale) u une frmatin spécifique à la crdinatin des parcurs de santé. Au-delà des cmpétences techniques du persnnel recruté, il est abslument nécessaire que le crdnateur d'appui se psitinne tujurs "au service" des prfessinnels de premier recurs et de leurs patients cmplexes, et ne dit en aucun cas travailler "à la place" d'un effecteur de sins existant. Le nmbre de parcurs de patients en situatin cmplexe bénéficiant d'un PPS et actif suivis par un crdnnateur d appui annuellement est fixé au minimum à 80 par an. Le binôme Directeur/Crdnateur d'appui est garant de la qualité du suivi des parcurs patients, seln des mdalités qui devrnt être précisées dans les dssiers de répnse à l'appel à prjet. Le crdnnateur d appui peut être le référent gégraphique sur un territire dnné et référent thématique pur un territire plus large en fnctin de sn expérience antérieure. Médecin Il participe à la cmmunicatin relative au réseau de santé auprès de ses pairs, et facilite les échanges, la crdinatin, la mbilisatin des acteurs de ville, médic-sciaux, et en établissements de santé. Il apprte, seln leurs demandes, un éclairage u un avis aux équipes de premier recurs et à l équipe salariée du réseau (analyse cnjinte de situatins, analyse des pratiques, aides à l rientatin). Il est chargé de l'analyse des dnnées médicales des patients inclus dans le réseau de santé dans le cadre d'éventuelles analyses de dssiers (évaluatin du service rendu par le réseau de santé) Autres persnnels salariés: Tute autre demande de financement de l'équipe salariée devra faire l'bjet d'un argumentaire (cntexte, besins, psitinnement vis-à-vis de l'ffre existante, prfil de pste) jint au dssier de répnse à l'appel à prjet. 8

9 Dans le cas u plusieurs réseaux de santé envisagent ensemble la créatin d'un nuveau réseau de santé plyvalent, devrnt apparaître clairement dans le dssier de répnse à l'appel à prjet les mutualisatins de myens envisagées ntamment humains. 3) Mde de financement des réseaux de santé Les réseaux de santé répndant aux rientatins du présent cahier des charges sernt financés sur l envelppe FIR de la régin Rhône-Alpes. Dans l'attente d'un travail cmplémentaire qui sera engagé par l'agence prchainement, les éventuelles prestatins dérgatires financées par les réseaux de santé aux prfessinnels respecternt nécessairement le cadrage fixé par l'ars Rhône-Alpes (currier du 19 décembre 2013). Elles sernt présentées en détails dans le dssier de répnse à l'appel à prjet et ne purrnt en tut état de cause être supérieures à celles accrdées dans le cadre du BP Les éventuels besins d'accmpagnement juridique devrnt être détaillés dans les dssiers de répnse à l'appel à prjet. 4) Objectifs et indicateurs minimums attendus des réseaux de santé Atteinte des bjectifs généraux fixés Degré de mise en œuvre de la missin principale Descriptin des missins secndaires Territire effectif d'interventin du réseau de santé Degré de plyvalence (échelle de 0 à 5) Degré de frmalisatin/structuratin du réseau de santé (prjet cmmun, entité juridique avec statuts prpres et mise en œuvre en phase de démarrage, mise en œuvre effective) Liste des partenariats effectifs mais nn cntractualisés Activité d'appui à la crdinatin: Frmalisatin du prcessus d'appui et des cnduites à tenir: ui/nn nmbre de nuveaux patients avec PPS au curs de l'année n nmbre de patients (inclus les années précédentes) dnt le PPS a été réactivé au curs de l'année n Nb: le cumul des deux indicateurs précédents cnstitue la file active du réseau Durée myenne d'interventin du réseau de santé (PPS actif) + mini et maxi en jurs u en heures Nmbre d'appuis pnctuels apprtés par le réseau de santé sans crdinatin glbale de parcurs via PPS (infrmatin, rientatin) Nmbre de parcurs patients pur lesquels le réseau (médecin) a pu identifier un impact en termes d'hspitalisatins u passages aux urgences évités et/u réductin de durée d'hspitalisatin (nmbre minimum de dssier par an à définir) % de prfessinnels différents ayant participé à au mins un PPS dans l'année N (par catégrie) par rapprt à la densité de prfessinnels du territire Nmbre de RCP rganisées au curs de l'année N et nmbre de patients différents cncernés Nmbre de réunins de synthèses (à définir) Activité de frmatin des prfessinnels: Nmbre et type de prfessinnels différents frmés au curs de l'année + thèmes des frmatins prpsées (dnt PPS) Nmbre de prfessinnels frmés déclarant avir améliré leurs cnnaissances après frmatin Nmbre de prfessinnels déclarant avir mdifié leurs pratiques prfessinnelles après frmatin 5) Critère et prcédure de sélectin des prjets 9

10 Les prteurs de prjets devrnt décrire très précisément cmment ils répndent aux bjectifs prévus dans le présent cahier des charges et devrnt transmettre les éléments financiers et d'activité assciés. Ils devrnt ntamment décrire l rganisatin envisagée du réseau de santé : - rôle du siège, des antennes éventuelles et liens entre les différents niveaux - cmpsitin et rganisatin de l équipe salariée (liens hiérarchiques et fnctinnels) - articulatin avec les autres acteurs existants Ils transmettrnt un budget prévisinnel de la nuvelle structuratin prévue pur l'année 2015, ainsi que les perspectives d'évlutin pur 2016 et Le mde de sélectin est interne à l ARS et fera l bjet d un avis en Cmmissin Spécialisée de l Offre de Sins. Les critères de sélectin et leurs pndératins snt précisés plus lin dans ce dcument. 6) Calendrier et mdalités d accmpagnement des réseaux qui n entrent pas dans le dispsitif de recmpsitin Une première versin du présent cahier des charges a fait l bjet d'une présentatin en CSOS et d un passage en COSTRAT en nvembre 2013 ainsi que de plusieurs échanges avec le grupe de travail restreint cmpsé d un représentant de l URS-RA, d un représentant de l URPS, d un représentant de la FEMASRA, d un représentant de la FHF. La versin finale à été validée par le COSTRAT le 24 nvembre 2014 et présentée à la CSOS le 17 décembre Elle a également été présentée au grupe de travail restreint le 11 décembre 2014, ainsi qu'en séance plénière à l'ensemble des réseaux de santé cncernés le 19 décembre L'appel à prjet sera lancé la semaine du 5 janvier Les répnses cmplètes (versin papier) devrnt être transmises au siège de l'ars avant le 16 mars 2015 délai de rigueur (cachet de la pste faisant fi). Une versin électrnique sera nécessairement transmise pur cette même date. L'étude des dssiers (et les éventuelles demandes de renseignements cmplémentaires) se dérulera du 16 mars 2015 à la semaine du 27 avril Les ntificatins aux prteurs (retenus/nn retenus) sernt envyées curant mai Les financements des réseaux de santé cncernés par le cahier des charges et n entrant pas dans le cadre des évlutins attendues perdurent jusqu au 31 décembre 2015 et sernt ensuite sit arrêtés, sit rérientés vers d autres financements plus adéquats à cmpter du 1 er janvier ) Pièces cnstituant le dssier de répnse - Présentatin écrite détaillée du prjet (nmbre de parcurs crdnnés, liste des cmmunes d'interventin, mdalités de guvernance, myens mutualisés, prfil de pste de chaque salarié etc ), de sn état de mise en œuvre et un budget prévisinnel asscié, détaillé seln le mdèle jint - Cpie des statuts du réseau (u lettres d'intentins signées du Président) - Phtcpie du récépissé de déclaratin en Préfecture - Derniers cmptes annuels appruvés - Cpie du dernier rapprt du Cmmissaire aux Cmptes daté et signé (pur les rganismes ayant reçu plus de eurs de dns u subventins) s'il n'a pas déjà été transmis à l'ars - Dernier rapprt d'activité des prmteurs s'il n'a pas déjà été transmis à l'ars - Pur les Assciatins : PV d'assemblée Générale mentinnant la nminatin du Président - Relevé d'identité bancaire (riginal) Tut dssier incmplet ne purra être retenu 10

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