Protocole du Service d Implantologie de l Hôpital Ambroise-Paré à Marseille.

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1 Dr Patrick MOHENG - Dr Jean-Pierre COUDERT Réhabilitation progressive en implantologie versus la mise en charge immédiate. Bridge complet céramo-métallique implanto-porté au maxillaire. Protocole du Service d Implantologie de l Hôpital Ambroise-Paré à Marseille. A l heure où l implantologie évolue et abandonne de vieux dogmes, il est admis par tous que la mise en charge immédiate (MECI) [1,4,5,8,10,11] est une des composantes de notre arsenal thérapeutique. Un taux de succès proche de celui de la mise en charge différée (MECD) [12,16] en particulier à la mandibule a été montré dans des études récentes. Cependant, des recherches bibliographiques approfondies [1,14,15,16,17] sur la MECI, et en particulier celle réalisée au travers de la base de données PubMed [1] sur des travaux effectués entre 1980 et 2000, montrent de manière flagrante que la majorité des études sur la MECI ne sont ni randomisées, ni contrôlées et que le nombre de patients est trop faible par rapport au recul de la MECD. La sélection rigoureuse des cas paraît pour l instant devoir pallier cette insuffisance bibliographique. La MECI, pour un patient déjà édenté ou en voie de l être, n est envisageable que si le volume et la densité osseuse le permettent, que si les rapports inter maxillaires (RIM) et les soutiens muqueux sont favorables. Enfin il est essentiel, une fois les implants posés, que l équipe Correspondant-Laboratoire soit formée et apte à assumer une réalisation prothétique dans des délais très courts sans droit à l erreur Mots-clés Réhabilitation progressive. Mise en charge immédiate (MECI) Mise en charge différée (MECD) Etude pré-implantaire (EPI) Augmentation osseuse sous-sinusienne bilatérale par greffon tibial. Extraction implantation immédiate (EII) Afin d aborder nos cas cliniques de façon pérène tout en donnant à nos patients le meilleur confort possible tout au long de la réhabilitation implanto-prothétique, nous avons cherché à mettre en place la notion de réabilitation progressive dans le cadre d une gestion globale de ces cas. Ce type d approche va mettre en évidence un certain nombre de perspectives : 2. Pour le(s) praticien (s) : gérer par des prothèses d attente transitoires puis définitives. gérer l implantation au mieux en tenant compte des repères anatomiques existants. Dans tous les cas, il est important d avoir une action la plus précoce possible afin de : conserver au maximum la masse osseuse. utiliser certaines dents résiduelles pour appuyer des prothèses transitoires. maintenir les soutiens muqueux. préserver des rapports intermaxillaires corrects. Nous allons développer cette notion de réhabilitation progressive au travers d un cas de prothèse fixée totale implanto-portée au maxillaire. les derniers implants feront leur ostéo-intégration en attendant la réalisation de la prothèse définitive. Les conditions préalables : une étude pré-implantaire [3] (EPI) complète n ayant qu un seul objet : la prothèse. une planification conduisant à un plan de traitement rigoureux. des prothèses provisoires de qualité [13]. Le cas clinique : 1. Pour le patient : ne jamais laisser le patient sans prothèse. préserver l esthétique. étaler le traitement dans le temps en particulier pour tenir compte des contraintes financières. Le Principe : les dents restantes seront piliers provisoires de prothèses fixes transitoires. les implants ostéo-intégrés soutiendront ensuite la prothèse d attente. 1-Mme M.R (48 ans). parodontose sévère au maxillaire. mobilité terminale. hygiène très correcte, porte une PPA résine au maxillaire. peur panique des soins dentaires.

2 consulte en urgence suite à la perte spontanée de 21. Attente de la patiente : consulte afin d ajouter la 21 sur sa PPA. est consciente de ses problèmes dentaires. est surtout préoccupée par son problème esthétique et par l inconfort de sa prothèse. n a jamais eu de bilan dentaire global mais une succession d actes dans l urgence. examen des volumes osseux. présentation des possibilités implanto-prothétiques : avantages et inconvénients. prescription d un dentascanner. Planification-Plan de traitement : orthopédiste pendant la préparation du site sinusien par le chirurgien implantologue [6]. La technique de Caldwell-Luc utilisée permet de réaliser un volet vestibulaire permettant un abord du sinus maxillaire par voie buccale vestibulaire. Le volet est soulevé avec la membrane et replié comme néo-plancher du sinus. Dans tous les cas, la membrane ne doit pas être déchirée. Une radio panoramique est réalisée. Une première approche des solutions prothétiques possibles est faite. 4-Images dentascanner. Phase chirurgicale 1 sous AG : Extractions a-7b-Prélèvement tibial. 2-Radio panoramique. 3-Dégâts en regard de Réponse de la patiente : immédiatement motivée par l idée implantaire. «était persuadée qu elle n avait pas d autre choix prothétique», personne ne lui ayant proposé d autre choix que sa PPA résine. ne veut plus entendre parler de prothèse amovible. ne veut pas souffrir et souhaite des interventions sous AG. accepte l effort financier : «c est un choix de vie!». Deuxième consultation : EPI : étude de la radio panoramique. examen local exo et endo-buccal. analyse des critères prothétiques. 5-Extractions secteur 1. Augmentation osseuse soussinusienne bilatérale par greffon tibial [6]. Compte tenu du niveau osseux quasi inexistant, il ne peut être envisagé une pose en un temps chirurgical des implants postérieurs. En effet, en se basant sur la classification de Mish [7], nous sommes dans ce cas en situation SA4 et la solution en un temps (pose et soulevé de sinus en une intervention) nécessite un minimum d os (SA3) afin de permettre une stabilité primaire à l implant. 6-Classification de Mish. Le prélèvement pour l autogreffe est effectué par un chirurgien 8-Soulevé du volet. Technique Caldwell-Luc. 9-Mise en place du greffon. 10-Sutures. Pose de 4 implants Dentsply- Frialit -2 en par technique d extractionimplantation immédiate pour et technique d implantation différée pour 21.

3 Pose de 2 implants Dentsply- Frialit -2 en par technique d implantation différée. Un contrôle radiologique est effectué. Dans les jours qui suivent, la patiente est revue au cabinet afin de réaliser la prise d empreintes sur les 4 implants antérieurs, de façon à réaliser un second bridge provisoire implanto-dentoporté 14 à Pose des implants en Phase prothétique 1 sous AG : Réalisation du premier bridge provisoire 14 à 24 dento-porté uniquement sur les deux canines qui ont été préparées afin de réaliser à l avance ce bridge, avec la possibilité de conserver facilement les RIM, l esthétique et permettre de façon sûre la protection du site implantaire. Phase chirurgicale 2 sous AG : Quatre mois après la première phase chirurgicale et l augmentation osseuse soussinusienne, un nouveau dentascanner est passé et une nouvelle plannification est effectuée afin de réaliser la mise en place de 6 implants Dentsply-Frialit -2 en et Bridge N 2 implanto-dento porté. Une nouvelle phase de mise en nourrice débute. Phase chirurgicale 3 sous AG : 4 mois après, il est pratiqué une nouvelle intervention sous AG afin de réaliser la réouverture des 6 implants en et Dans la même séance, les 13 et 23 sont extraites. 12-Sutures. 17-Scanner et plannification. 13-Premier bridge provisoire dento-porté. Ce bridge est réalisé à partir de dents résine du commerce montées sur une pseudo armature faite avec deux plateaux type Richmond reliés par une trame métallique. 18-Panorex de contrôle. Lors de la même intervention, il est pratiqué la réouverture des 4 implants en Extraction 13 et 23. Phase prothétique 3 sous AG : Lors de cette intervention, le bridge provisoire numéro 2 est replacé uniquement implanto-porté sur Mise en place sous A.G. 19-Réouverture Phase prothétique 2 au fauteuil : Dans un premier temps, le premier bridge dento-porté sur 13 et 23 est remis en place lors de l intervention, avec une légère réadaptation compte tenu de la présence des vis de cictrisation sur Bridge N 2 implanto-porté. Phase prothétique 4 au fauteuil : Dans les jours qui suivent, la patiente est revue au cabinet afin de réaliser une empreinte qui va permettre de réaliser les bridges provisoires qui permettront en particulier la mise en charge progressive des implants et

4 25.26 posés dans les zones de greffe osseuse. 23-Empreinte 24-Réalisation du maître modèle. Phase prothétique 5 au fauteuil : Après 3 mois de mise en charge progressive, les bridges définitifs céramo-métalliques implanto-portés sont réalisés. 25-Armatures. Les bridges 11 à 14 et 21 à 24 sont contrevissés sur une connectique de type EsthéticBase Dentsply- Friadent, pour des raisons esthétiques évidentes. Les bridges et sont transvissés grâce à l interposition de connecteurs type MP Dentspy- Friadent. 26-Eclaté des pièces prothétiques. 27-Réalisation des bridges : Laurent BICAT. 28-Détails des contre-vissages. 29-En bouche pendant la pose. 30-Préservation RIM. 31-Rendu esthétique du sourire. 32-Contrôle radio à 6 ans. Une attention particulière a été consacrée à la phase de gestion de l occlusion, compte tenu de la particularité de l entité couronnemoignon-implant-os. Concernant la mandibule, 4 couronnes céramo-métalliques ont été réalisées, 2 sur les implants et 2 sur les dents La possibilité de démontage offerte par le système de connectique choisi permettra la réparation aisée des céramiques en cas d incident ainsi que le contrôle à postériori de la réhabilitation. L étanchéité est assurée facilement grâce au système de Bagues Hermetics fournies avec les connectiques Dentspy-Friadent Conclusion : Pendant l ostéointégration, nous savons (Malet AFI 1999) que s il n y a que des micromouvements entre 50 et 150 microns (Szukler- Moncler et coll.) l ossification sera plus rapide. A l inverse si des macro-mouvements (> 150 microns) existent l ostéointégration ne se fera pas. Si les erreurs ou les approximations des intrados ou des rapports intermaxillaires ne prêtent pas trop à conséquence en denture naturelle ou sur des implants ostéointégrés, celles-ci peuvent être fatales en MECI et compromettre le résultat promis au patient. D'un gain de temps et de confort on aboutit alors à des traitements lourds et fastidieux ainsi qu'à la perte de confiance du patient. En conclusion, il faut se garder de dogmatiser, mais aller dans le sens d une réduction du temps de traitement quand c est possible. La réhabilitation progressive à l avantage : de laisser du temps à l ostéointégration par la MECD, de maintenir les repères anatomiques, de permettre des enregistrements d occlusion corrects, de favoriser l intégration esthétique et phonétique,

5 de donner du confort immédiat au patient grâce à des provisoires de qualité qui ne laissent pas la place à des ajustages approximatifs, d obtenir des taux de succès avérés en attendant des études et des protocoles plus fiables en MECI. [17] Les auteurs : 1. Dr Patrick MOHENG Docteur en Chirurgie Dentaire. D.U. d Implantologie. Service Implantologie de l hôpital Ambroise Paré MARSEILLE. 2. Dr Jean-Pierre COUDERT Docteur en Chirurgie Dentaire MARTIGUES. Il faut savoir résister à la pression actuelle sur la demande de MECI et proposer des solutions fiables et offrant de bons services au patient. Bibliographie : 1. MOHENG P.-ROTILLY R. Etude bibliographique sur la mise en charge immédiate.cio Marseille BRÄNEMARK PL- ZARB GA- ALBTREKTSSON T. Tissue-integrated prostheses. Osseointegration in clinical dentistry. Quintessence Publishing Co Inc, Chicago Illinois, DOBIN B. MOHENG N. Etude préimplantaire - Cycles CIO Marseille BALSHI T.-WOLFINGER GJ. Immediate loading in edentulous mandibules : a preliminary report. Implant Dent 1997 ;6 : DEGIDI M.-PIATTETLI A. Immediate loading of titanium dental implants : clinical results and histology of retrieved implants. Early and immediate loading. Predictable failure or predictable success? Mestre, Venise(Italie) Nov 1997, P.MOHENG-J.MADDLENO-M.CAILLOL Augmentation osseuse sous-sinusienne par greffon tibial. Impla,t 2002 ;8(3) : MISH C. Maxillary sinus augmentation for endsteal implants : organized alternative treatment plans. Int J Oral Implant ;4(2) : M. DIBERNARDO Mise en charge immédiate de prothèse de recouvrement. Application du système Frialoc à la mandibule et au maxillaire. Implant-Volume7-Numéro LIBERMAN J.-SIMON J. Focus clinic FD N 24 juin DIIS A.-NGUYEN Y.-CHARBIT Y.-HITZIG C.-MAHLER P.-DOHAN D. La mise en charge immédiate des restaurations implantoportées dans le taritement de l édenté complet. Implantodontie Vol 14, Issue 2,April-June 2005, RANDOW K.-ERICSSON I.-NILNER K.- PETERSSON A.-GLANTZ PO. Immediate functionnal loading of Bränemark dental implants. A 18-month clinical follow-up. Clin Oral Maxillofac Implants 1989; 8: DEGIDI et PIATELLI implants fonctionnels, 135 non fonctionnels, 314 suivis à 24 mois. 13. GRIMALDI M. La gestion rigoureuse des provisoires en implantaologie - Cycles CIO Marseille EXPOSITO et coll Recherche biblio Cochrane => manque de données fiables. 15. JOHAN-OLSON-SREARMS Recherche biblio met en évidence le critère prépondérant du choix du patient pour le MECI. 16. URIBE et coll Recherche biblio sur 19 publications (1 seule au mmax) depuis Succès 90% à 100% à la mandibule et 66% à 95% au maxillaire. Pas de macro-mouvements. Pas de bruxisme. Pas d analyse rigoureuse. 17. MORTON et coll GANELES et WISMEIJER 2001 APARICIO, RANGERT et SENNERBY 2003 Groupes de consensus : recommandation de la MECI possible mais prématurée. Remerciements : Mme M.R qui accepte cette publication.