DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION EN LICENCE REORIENTATION CPGE en Licence Année universitaire

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1 DAL RO DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION EN LICENCE REORIENTATION CPGE en Licence Année universitaire NOM : Prénom : Date de naissance : Nationalité : Lieu : Tel (fixe et/ou portable) : Adresse : SUIVI N Etudiant : Dossier reçu le : attente Paiement attente scanné é rrégléé CHOIX DE LA LICENCE DEMANDEE Licences Arts, Lettres, Langues Lettres Anglais Espagnol Italien Information et communication Licences Sciences humaines et sociales Histoire Classes préparatoires littéraires s ULM et LSH BL Chartes Porter dans les cases blanches de la grille correspondant à votre parcours CPGE et dans la colonne correspondant à votre choix, le numéro de votre vœu. (2 vœux uniquement)) Géographie et aménagement Information et communication * sous réserve que la discipline soit étudiée en classe préparatoire Licences Droit, Economie, Gestion Economie et gestion Licences Sciences, Technologies, Santé Mathématiques et informatique appliquées aux sciences humaines et sociales parcours économie Classes préparatoires économiques et commerciales économique scientifique technologique Cocher le niveau souhaité : L 1 L 2 Licences Sciences, Technologies, Santé Mathématiques Physique-Chimie Sciences de la vie Sciences de la Terre Sciences de la vie et de la Terre Informatique Sciences et technologies Licences Droit, Economie, Gestion Economie et gestion parcours Systèmes d information Classes préparatoires scientifiques MPSI MPSI PCSI PCSI PTSI BCPST TSI TSI MP PSI PC PSI PT BCPST MPSI MPSI PCSI PCSI PTSI BCPST TSI TSI MP PSI PC PSI PT BCPST 1/5

2 Cas 1 - Vous êtes déjà inscrit en parallèle à l Université Savoie Mont Blanc : Votre admission est acceptée. Ne remplissez pas le dossier ci-dessous (Pages 3 et 4) Datez et signez la dernière page et retournez ce dossier en fournissant votre relevé de notes obtenues Cas 2 Vous n avez jamais été inscrit en parallèle à l Université Savoie Mont Blanc : Votre demande d admission sera examinée par la commission pédagogique. Veuillez compléter votre dossier avec les pièces indiquées ci-dessous : Pièce d identité (copie lisible) Si étudiant mineur, autorisation d inscription écrite des parents Photo d identité (nom et prénom notés au verso) Certificat Journée Défense Citoyenneté ou certificat Journée d Appel de Préparation à la Défense Photocopie du baccalauréat et du relevé de notes avec numéro INE Attestation d inscription en CPGE (certificat de scolarité) + relevé notes CPGE premier semestre + attestation crédits CPGE 1 + annexe descriptive du parcours CPGE1 dans le cas où vous avez validé une première année de CPGE Numéro de Sécurité Sociale de l étudiant (attestation CPAM ou carte Vitale) Attestation d affiliation à la Sécurité Sociale délivrée par votre Etablissement de CPGE Attestation sur l honneur de responsabilité civile complétée et signée (document à télécharger sur rubrique «Formation / Scolarité») Si boursier, notification de bourse du CROUS Enveloppe timbrée libellée à votre adresse pour envoi de la carte d étudiant 2/5

3 ETAT CIVIL Nom Patronymique Nom d'usage Prénom N ETUDIANT : (Pour les étudiants déjà inscrits à l Université Savoie Mont Blanc) Prénom 2 Prénom 3 N national étudiant (INE ou BEA) NAISSANCE Date Département ou pays Ville / / Sexe Masculin Féminin SERVICE NATIONAL Situation militaire 6 - Journée d'appel accomplie 8 En attante d APD ou de rescencement 7 Rescencé (monns de 18 ans) 4 service accompli 3 - exempté en règle Nationalité SITUATION FAMILIALE HANDICAPES 1 ère INSCRIPTION (après le bac) 1 - Seul(e) sans enfant 2 - Seul(e) avec enfant(s) 3 En couple sans enfant 4 - En couple avec enfant(s) A - Auditif V - Visuel AV - Auditif visuel T - Auditif moteur visuel M - Moteur MV - Moteur visuel AM - Auditif moteur XX - Autres En Ens. Supérieur français : année : En université française : année : Nom de l université : Dans l'établissement (université de Savoie) : année : BAC et EQUIVALENCE Etablissement de la classe de terminale : Année d'obtention Série Mention Nom de l'établissement Département Type : Lycée Université Autres ADRESSE FIXE Personnelle ou parentale : Résidence : Pays : Acheminement étranger : Rue ou lieu-dit : Code postal : Commune : Téléphone : ADRESSE POUR L'ANNEE EN COURS Type d'hébergement : 1 Résidence universitaire 2 - Foyer agréé 3 - HLM CROUS 4 - Parental 5 - Personnel 6 - Chambre étudiant 7 - Autre hébergement Résidence : Pays : Acheminement étranger : Rue ou lieu-dit : Code postal Commune : Téléphone : Téléphone portable de l étudiant : Coordonnées électroniques personnelles 3/5

4 COUVERTURE SOCIALE Situation sociale : NO - Normal PN - Pupille de la nation BO - Boursier Affiliation sécurité sociale : cocher la case vous concernant Régime de vos parents : Salariés et assimilés (agriculteurs, professions médicales conventionnées), Fonctionnaires civils de l Etat, Magistrats, Agents des collectivités locales, Caisses de dépôt et consignations, Ouvriers d Etat, Artistes et auteurs, Banque de France Travailleurs non Salariés (TNS) (artisans, commerçants, professions libérales,) ou Militaires, EDF, GDF, Mines, RATP, CCI de Paris, Port autonome de Bordeaux, Clercs et employés de notaires, Cultes Régime Marine marchande, Théâtres nationaux Régime de prévoyance de la SNCF Autre situation des parents ou étudiant étranger Votre situation personnelle le cas échéant : Vous avez acquitté vos droits dans un autre établissement Votre conjoint a une activité professionnelle à caractère permanent Vous êtes titulaire de la carte européenne d assurance maladie Vos parents sont agents français d une organisation internationale Vous bénéficiez d'une allocation formation reclassement (AFR) Vous dépendez d'un autre régime Centre choisi pour le remboursement des prestations sociales : Assurance responsabilité civile et Mutuelle Assurance responsabilité civile 1 - étudiante 2 autre Savoie : La Mutuelle des étudiants SMERRA Haute-Savoie : La Mutuelle des étudiants SMERRA Mutuelle Non Oui préciser : La Mutuelle des étudiants SMERRA Carte d'immatriculation Numéro de sécurité social ou d'insee de l'étudiant / _ / / / / _ / _ / / Nom et prénom du père : Nom de jeune fille et prénom de la mère : INSCRIPTION ADMINISTRATIVE ANNUELLE Régime d'inscription 01 Formation initiale Statut 01 Etudiant Profil NO Catégorie Socio-Professionnelle : profession de l'étudiant : profession du père : Aide financière principale : profession de la mère : - aucune - Bourse sur critères sociaux - Autre : préciser ci-dessous : INSCRIPTION EN CPGE A L UNIVERSITE Inscription pour l'année en cours : Etablissement fréquenté : C.P.G.E. ou préparation intégrée 02 Nom de l'établissement : Département : préciser la classe : Situation année précédente : Code : indiquer le code vous concernant A - Enseignement secondaire D - C.P.G.E. (non inscrit en université) Nom de l'établissement : Département : préciser la classe : La loi relative à l'informatique aux fichiers et aux libertés s'applique à ce dossier. Elle vous donne droit d'accès et de rectification sur les données vous concernant. Cette requête doit être adressée au président de l'université de Savoie. 4/5

5 NOM :... PRENOM :... Je soussigné(e), certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus. A... Le... Signature DOSSIER A RETOURNER à l adresse suivante : Université Savoie Mont Blanc DEVE - Scolarité centrale Admission CPGE 27 rue Marcoz BP Chambéry Cedex CONTACT : scol-m@univ-smb.fr Tél Avis du responsable pédagogique : Avis favorable Avis défavorable Nom : Motif (si avis défavorable) : Date et signature Décision VP CFVU Inscription en L1 Inscription en L2 Mention : Date et signature : Cadre réservé à l Administration RENDEZ-VOUS POUR INSCRIPTION LE 5/5