Fiche de renseignement 2015/2016

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1 Fiche de renseignement 2015/2016 Personne pers. n 1 pers. n 2 pers. n 3 pers. n 4 A renseigner uniquement si membre de la même famille 1 Nom Prénom Date naissance Sexe (M/F) Adresse * Code postal * Ville * Tél * * Licencié FFME (O/N) 2 Jour séance 3 Tarif licence 4 * Ne pas renseigner si coordonnées idem personne n 1 1 Inscrire uniquement si personne de même famille (justifier même nom ET/OU même adresse) 2 Avez-vous déjà été licencié FFME les années précédentes (au moins 1 année) 3 Jour de pratique pour les enfants /ado (un seul jour possible ; à valider avec un responsable du club le jour de l inscription) 4 Reporter le prix calculé depuis la clé de détermination en page 5 (penser à justifier des réductions famille & départ en milieu année scolaire) 1

2 Personne à contacter en cas d accident :... Tél : Identification du (des)chèque(s) : (banque nom & prénom du débiteur) Montant total du chèque n 1 : Montant total du chèque n 2 * : Montant total du chèque n 3 * :... mois de prélèvement :.. mois de prélèvement :.. mois de prélèvement :.. * à renseigner si paiement en 3 fois Autorisation de droit à l image : Dans le cadre du CEB60, des photos ou vidéos peuvent être utilisées en vue du promouvoir nos activités depuis le site internet et le compte Facebook du club, sur des journaux, prospectus, flyers. Les légendes ou commentaires ne permettront en aucun cas de vous identifier. Si vous ne souhaitez pas donner votre autorisation à une ou plusieurs des personnes inscrites, veillez le mentionner ci-contre en indiquant leur prénom : Règlement Intérieur : J accepte le règlement intérieur du club. lien : Fait-le / / à... Signature de l intéressé et/ou de son responsable légal (précédée de la mention «Lu et approuvé») : Mention : Récapitulatif des documents à fournir : Fiche inscription complétée (avec et photo *) Détail du tarif complété Règlement par chèque Signature : Fiche assurance (1 par personne inscrite) Certificat médical * la photo est uniquement demandée pour les nouveaux adhérents ; non bloquant pour valider l inscription Fiche assurance 2015/2016 Note : Si pour chaque personne inscrite celle ci dispose d une assurance qui couvre des accidents dans le cadre d une pratique sportive dite «extrême» il n est pas nécessaire de souscrire à l assurance de la FFME (Base,, Base + ou Base ++). Seule la garantie responsabilité civile est obligatoire (prix de cette garantie 3 inclus dans le prix de base de la licence) Il vous est demandé par la suite de remplir un bulletin d adhésion aux contrats d assurance pour chaque personne inscrite En lien la notice détaillée d assurance FFME : 2

3 Personne n 1 : Personne n 2 : 3

4 Personne n 3 : Personne n 4 : 4

5 Clé de détermination du tarif licence 2015/2016 par personne Reporter le prix indiqué pour chaque inscrit selon licence jeune/adulte/famille, réduction, avantage et option Reporter vous aux astérisques pour voir les conditions de chaque critère jeune adulte 1 famille 2 pers. n 1 pers. n 2 pers. n 3 pers. n 4 Uniquement membre de la famille 2 cotisation fédération FFME obligatoire cotisation comité départemental cotisation comité régional cotisation club ceb assurance responsabilité civil Prix de base de la licence inscription en janvier réduction 3 1 seule possible / pers. inscription en février inscription en mars départ en milieu d année scolaire bénévole avantage 6 coupon sport indiquer le montant carte cursus indiquer le montant indiquer le n de la carte cursus assurance base assurance base option cumuler le prix des opt choisies assurance base option ski option vtt option slackline et highline indemnité journalière 15 / jour indemnité journalière 25 / jour indemnité journalière 30 / jour Prix réduct /opt incluse ds la licence Au prix de base de la licence : déduire réduct correspondante déduire avantages carte & coupon ajouter opt correspondantes Attestation de paiement : cocher la (les) case(s) pour la (les) personnes correspondante(s) si vous souhaitez un justificatif 5

6 adulte 1 : A partir de 18 ans famille 2 : A partir de la 2 ème personne adulte/enfant et ceux pour toutes les personnes suivantes Justifier même nom ET/OU même adresse Saisir d abord les licences jeunes et ensuite les licences adultes afin que la réduction FFME s applique aux adultes Afin de bénéficier de cette réduction et pour des raisons informatique, l inscription de tous les membres de la famille doit être effectuée le même jour réduction 3 : Une seule réduction possible ; pas de cumul possible de réductions départ en milieu d année scolaire 4 : Uniquement pour les étudiants justifiant d un stage de fin d étude en dehors du département imposant un départ au plus tard le 01 er mars de l année en cour bénévole 5 : Participer activement à la gestion / animation du club (présidence, trésorerie, secrétariat, encadrement) avantage 6 : Seul les programmes «coupon sport» et «carte cursus» pour les écoliers et étudiants sont acceptés. Nous ne pouvons accepter les autres programmes (chèques vacances, avantages ce ). coupon sport 7 : Indiquer la somme du coupon sport et fournir le coupon sport avec l inscription carte cursus 8 : Indiquer la somme à prélever sur la carte cursus et indiquer le n de la carte afin de pouvoir effectuer le prélèvement depuis le portail internet assurance base 9 : Si vous disposez d une assurance qui vous couvre des accidents dans le cadre d une pratique sportive dite «extrême» il ne vous est pas nécessaire de souscrire à l assurance de la FFME base, base +, base ++. Seule la garantie responsabilité civile est obligatoire (prix de cette garantie 3 inclus dans le prix de base de la licence) 6