Union. d' Aquitaine. Tandis qu au plan national l année. é ditorial Année Bonne année à tous les médecins libéraux?

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1 > Numéro 41 4 ème Trimestre rue Belleville Bordeaux cedex Tél Fax Web : Courriel : l' Union d' Aquitaine > le Journal des Médecins Libéraux d'aquitaine é ditorial Année 2009 > par Jean-Claude Labadie Président de l'urmla Bonne année 2009 A l aube de cette année nouvelle, je tiens, au nom de tous les membres du Bureau et des élus de l assemblée de l Union, à vous présenter tous nos vœux pour l année Cette année devrait être parmi les plus riches, elle devrait voir la dissolution des URML (Union Régionale des Médecins Libéraux) pour mieux renaître de leurs cendres, tel le phénix, en URPS (Union Régionale des Professions de Santé) des Médecins Libéraux. Le vote de la Loi Hôpital Patients Santé Territoire (HPST), verra son lot d avancées positives pour les médecins libéraux, celui de reculs, de contraintes, de menaces et de brimades pour des praticiens, auxquels, on demande toujours plus sans jamais leur apporter la moindre reconnaissance à laquelle ils ont cependant légitimement droit, qu elle soit financière ou autre. On y trouvera non seulement le maintien mais même le renforcement des URPS dans les rapports des libéraux avec les institutionnels, un énoncé plus clair et mieux défini de leurs missions, leurs droits à négocier avec les ARS des conventions régionales pour les médecins libéraux dans des cadres définis, dernier rempart avant les conventions individuelles hélas déjà prévues dans certains cas. La loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS) prévoit par ailleurs un financement pérenne pour le développement du Dossier Médical Partagé dont l Aquitaine représente un des premiers projets pilotes sur le plan national. Les professionnels libéraux et les établissements engagés pour certains depuis quelques semaines ou mois dans le projet vont enfin voir la phase opérationnelle démarrer. Si vous désirez y participer ou y faire participer un confrère ou un correspondant, faites vous connaître auprès du site d AquiDMP (www.aquidmp.org). Quoi qu il en soit, l actualité concernant les médecins libéraux devrait évoluer avec une telle rapidité en 2009 que je ne saurais trop vous conseiller de faire enregistrer votre auprès de notre site (www.urmla.org) pour pouvoir bénéficier d une information ponctuelle, en temps réel, grâce à la newsletter pilotée par notre Pôle Communication. Une ère nouvelle, régionale, de la médecine libérale va s ouvrir conduite avec les Unions dont l expérience sera mise à la disposition de toutes les futures autres URPS qui le désireront. Bonne année 2009 à tous! Bonne année à tous les médecins libéraux? 2009 : de grandes incertitudes planent encore sur les changements annoncés dans l organisation de la médecine libérale en France. Tandis qu au plan national l année 2008 n a vu aucune évolution dans la pratique professionnelle des médecins libéraux, l Urmla a continué à s investir dans de nombreux chantiers tels que l organisation de la profession, la permanence des soins, les réseaux de santé, les relations avec les associations de patients, la communication grand public et les rapports avec les institutionnels. Ceci grâce au travail des élus de l Union au sein des Commissions et des délégations. Qu en sera-t-il, en 2009? A lire dans ce numéro > Quoi de neuf en 2009 : Ce qui nous attend... > Mérignac, 20 et 21 mars : 5 ème Journée des réseaux et 3 ème Journée des Associations > PDS en Aquitaine : Une Journée pour faire le point > Assemblée Générale de l Urmla : un bon millésime 2008 Encart spécial : Les Centres Locaux d Information et de Coordination (CLIC)

2 Actualités Quoi de neuf en 2009 On y a échappé, ce qui nous attend... PLFSS, HPST : qu est-ce qu on risque?! Le projet de loi de financement de la sécurité sociale et la Loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires ont été annoncés régulièrement par des faux bruits, pour tester les réactions, comme c est maintenant l habitude depuis plusieurs années, en politique. Certaines de ces propositions ont été aussitôt démenties, d autres ont été maintenues ou modifiées. A quoi a-t-on échappé? Qu est-ce qui est proposé? Une revue des principaux dossiers qui vont changer notre activité s impose... Tout d abord, il semble clair que l on a échappé (une fois encore) aux lettre-clés flottantes, qui dit-on, auraient permis de réajuster les rémunérations des actes médicaux selon le risque de dépassement de l objectif national de dépenses de l Assurance maladie. Cette règle s appliquera, par contre, aux prestations de certains établissements de santé. Mais la porte est ouverte aux modifications de rémunération des médecins : la rémunération forfaitaire va devenir possible, le Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS), est recentré et amputé d une partie de son budget puisque la généralisation du DMP n'a pas encore abouti en dehors d'expérimentations régionales dont celle de l'aquitaine. De même, nous avons échappé à la rémunération au résultat, mais elle réapparaît sous forme déguisée dans les contrats individuels. Ces contrats ont des objectifs parfois difficiles à réaliser et leur mise en place s annonce laborieuse. Afin d améliorer la coopération publicprivé, la politique de prévention et afin de simplifier la gestion de la santé régionale, les Agences Régionales de Santé vont être créées. Elles regrouperont en une même entité l Agence Régionale d Hospitalisation, les DDASS et la DRASS, l URCAM, le Groupement Régional de Santé Publique, la Mission Régionale de Santé et les services sanitaires de la CRAM. Leurs missions seront donc très larges et elles auront plein pouvoir pour améliorer et coordonner le système de santé au niveau de la région, en Communautés Hospitalières de Territoire. Dans chaque région, une Union Régionale des Professionnels de Santé rassemble, pour chaque profession, les représentants des professionnels de santé exerçant à titre libéral. Ces unions régionales professionnelles sont regroupées en une Fédération Régionale des Professionnels de Santé Libéraux. Objectifs : coordonner les divers métiers, améliorer et harmoniser la qualité des soins et leur coût. Le texte de loi renforce la délégation d acte et l éducation thérapeutique du patient devient une nécessité. La Formation Médicale Continue et l Evaluation des Pratiques Professionnelles seront réorganisées pour essayer de mieux s adapter à la réalité Enfin, les mesures suivantes paraissent conservées : la liberté d installation, le numerus clausus, le parcours de soin (le hors-piste va devenir très cher), le dispositif de sanctions et pénalités, les mises sous accords préalables et le délai de 6 mois entre un accord de revalorisation d un acte et sa mise en œuvre. De beaux jours devant nous? Décodage Dr Stéphane Lacher-Fougère Depuis le 1 er janvier 2009, le N ADELI a disparu. Il est remplacé par le N RPPS (Répertoire Partagé des Professionnels de Santé). Ce numéro vous a été communiqué par le Conseil National de l Ordre des Médecins, fin juin Ce numéro doit figurer sur les ordonnances et sur les feuilles de soin. Il convient de vérifier la compatibilité des logiciels de télétransmission, car les cartes CPL seront progressivement remplacées selon leur date de validité ou en cas de perte. Pensez-y lors de votre prochaine commande! Docteur Stéphane Lacher-Fougère 2

3 Actualités Rendez-vous Mérignac, vendredi 20 mars 2009 La 5 ème Journée des Réseaux de santé : état des lieux et perspectives en Aquitaine Les professionnels de santé sont encouragés par les institutions à prendre en charge les patients de façon coordonnée, dans le cadre de réseaux de santé. Cette 5 ème journée sera l'occasion de faire le point régional sur les réseaux et d aborder les principales préoccupations des réseaux et des professionnels de santé. Séance plénière Animée par Jean-Pol Durand, elle devrait permettre le dialogue, priorité des animateurs durant la manifestation. Un état des lieux régional des réseaux sera dressé et leurs perspectives seront évoquées. Ateliers 4 ateliers seront proposés, de 14h00 à 15h30, animés par des experts : Le regroupement des réseaux? L éducation thérapeutique dans les réseaux La gestion financière d un réseau : gérer c est prévoir Les indicateurs d efficience d un réseau. Contact : Laëtitia Pubert (URMLA) - Mérignac, samedi 21 mars 2009 La 3 ème Journée des Associations de Patients : se rencontrer et échanger Al instar des deux rencontres qui se sont tenues précédemment, l URML Aquitaine continue ses rencontres annuelles Patients-Professionnels-Experts en L édition 2009 se déroulera à la Maison des associations de Mérignac, en Gironde. Elle est organisée par l URML Aquitaine en partenariat avec l'association des Malades et Opérés Cardiaques (AMOC), le Collectif Inter associatif sur la Santé en Aquitaine (CISS Aquitaine), la Ligue contre le Cancer, l Espace Bioéthique Aquitain, le CHU de Bordeaux et Sanofi Aventis. Ce sera l occasion de mieux se connaître et d échanger entre usagers, médecins libéraux et professionnels de santé. La Journée permettra aussi à l Union et à ses partenaires de faire le point sur les principales préoccupations du moment et les débuts de réponses qui peuvent être apportés. Trois plénières Les trois thèmes abordés en plénières sont le fruit d'un sondage réalisé auprès de plusieurs associations : 14h00-15h00 : Associations de patients : relais et acteurs de la prévention 15h00-16h00 : Comment répondre à la douleur? 16h30-17h30 : Le remboursement des soins : un choix de société. Chaque thème sera présenté en quelques minutes par un professionnel de santé, un représentant des usagers et un expert. Puis la discussion sera largement ouverte avec la salle et modérée par le Dr Jacques Faucher. Contact : Véronique Guionnet (URMLA) - Un espace d information des Réseaux et un Village des associations Une vingtaine de réseaux et d associations régionales seront réunis dans l Espace d information le vendredi 20 mars et au sein du Village des associations le samedi 21 mars. Grand public et professionnels de santé pourront y rencontrer des interlocuteurs, échanger des renseignements, trouver des documents et des relais Les programmes complets de ces journées sont encartés dans ce journal. 3

4 Dossier Evénement Permanence des Soins en Aquitaine : un premier bilan régional réussi 200 professionnels ont participé à la première journée de la PDS organisée par l Urmla Lorsque les cabinets sont fermés, quid de la permanence des soins assurée par les médecins libéraux et hospitaliers, en Gironde, en Lot-et- Garonne, dans les Landes, en Béarn et au Pays basque, en Dordogne? Comment s organisent les équipes de médecins mobilisés, les acteurs et les relais de terrain, pour que la population, en ville comme à la campagne, ait la meilleure réponse possible à ses besoins de santé, 24 heures sur 24, 7 jours sur 7? Ceci d autant que le nombre de généralistes opérationnels continue à décroître 200 professionnels de la santé venus d Aquitaine, de Midi-Pyrénées et Poitou- Charentes-Limousin ont témoigné sur leurs pratiques et initiatives. Médecins traitants, libéraux, hospitaliers, urgentistes, sapeurs-pompiers, partenaires institutionnels, ont partagé leurs réflexions et leur expérience. SAMU, régulation, secteurs de gardes pour les généralistes, problèmes d horaires, de déplacements, de rémunération, responsabilité professionnelle, maisons médicales de garde, organisation pratique et coordination entre les différents acteurs étaient au cœur des thématiques abordées au cours de cette journée de travail. Une seconde journée en 2009 L heure est aux réformes, aux économies, aux nouvelles organisations. Quels sont les initiatives, les besoins, les souhaits, les craintes pour l avenir, en Aquitaine? Quelle organisation demain? Les témoignages, échanges et prises de parole, ont été riches et multiples. Pour la première fois, un bilan des particularités départementales et locales, dans la région, a pu être dressé. Des médecins libéraux installés en ville, d autres à la campagne, ont évoqué leur quotidien, à la tribune et en ateliers de travail... Une évidence, en guise de conclusion : plus que jamais, demain, en matière de santé, il sera nécessaire de travailler tous ensemble, chacun à sa place, avec ses compétences, pour assurer une couverture de la permanence des soins adaptée, efficace et équitable d un territoire à l autre. Les participants à la Journée ont aussi évoqué l urgente nécessité d expliquer à la population comment est organisée aujourd hui la permanence des soins sur tout le territoire national. L Urmla projette de reconduire cette initiative en Vous pouvez consulter notre dossier sur : PDS : P.12 : EN IMAGES une Journée pour faire le point Permanence des Soins en Aquitaine : tout ce qu il faut savoir... L organisation de la permanence des soins, autour des Centre 15, s appuie sur une participation active des médecins libéraux, des associations libérales de garde et de SOS médecins dans les territoires où cette structure existe. Le nombre de passages dans les services d urgence, qu ils soient publics ou privés, est en constante augmentation ces dernières années. Le nombre d appels vers les Centre 15 croît de 15 à 25 % par an et dans plus de la moitié des cas, un simple conseil médical suffit. Par ailleurs, les médecins libéraux souhaitent des temps de pause et de respiration dans leur exercice professionnel. Fort de ce constat, L Urmla a organisé le 11 octobre la première Journée consacrée la permanence des soins en Aquitaine dont voici les principales réflexions 4 Une régulation libérale plébiscitée par tous Pour une bonne organisation de la permanence des soins, fut-il rappelé, la régulation libérale au Centre 15 permet d orienter de façon efficace les appels et d apporter les réponses adaptées aux demandes de soins, département par département. Elle est souhaitée : - par les professionnels de santé libéraux qui revendiquent désormais une évolution de leur exercice, de leurs conditions de travail : d autant plus que la démographie médicale dans les départements aquitains est décroissante notamment en zone rurale, que la moyenne d âge des médecins est vieillissante, que la profession se féminise de plus en plus et que la charge de travail est sans cesse croissante avec des horaires de plus de 60 heures par semaine pour certains. Les médecins libéraux souhaitent aussi une réponse médicalement justifiée et appropriée à la demande de soins des patients. - par les pouvoirs publics et les organismes d Assurance Maladie, - par les médecins hospitaliers afin d alléger l activité des SAMU et des services d urgences hospitalières en évitant le report de soins sur l hôpital. Une réponse adaptée à tout problème médical Le dispositif de régulation libérale de la permanence des soins répond à de nombreuses dispositions légales et à des décrets produits entre 1986 et Ce dispositif a pour objectif de pérenniser, au bénéfice des usagers et des professionnels de santé, une réponse de proximité, la nuit, les week-ends et les jours fériés dans chaque département. L objectif est d apporter une réponse adaptée à tout problème médical posé à tout moment sur tout territoire du département.

5 Dossier Zapping affaires en Gironde! En 2008, 55 médecins de ville girondins auront effectué plus de heures de régulation médicale au Centre 15 (dont un millier d heures en nuit profonde) et traité plus de affaires relevant de la médecine générale (conseil téléphonique, envoi d un médecin auprès du patient, envoi d un moyen pour un transport vers un hôpital ou une clinique) Dans le même temps, autres appels ont été pris en charge par le SAMU. Le Dr Kamel Hamtat, président de la commission PDS et régulation En 2008, pour permettre un fonctionnement optimum, la régulation de la permanence des soins est départementale, centralisée par le biais d un numéro unique, le 15 (hormis dans les Landes où les acteurs locaux continuent à travailler avec un numéro à dix chiffres). Elle a pour objet, au sein du centre de réception et de régulation des appels (CRRA), de réunir les compétences de la médecine hospitalière et de la médecine ambulatoire, pour assurer à la population du département une prise en charge adaptée des urgences et des problèmes posés par la permanence des soins. Cette organisation est amenée à évoluer avec, par exemple, le regroupement interdépartemental de territoires régulés en période de nuit profonde (de minuit à 6 heures). En plein développement Le département de la Gironde était le seul département aquitain, depuis 1991 et jusqu en 2002, où les médecins libéraux intervenaient en tant que tels dans la régulation des appels médicaux au sein du centre 15. Le contexte actuel et l évolution des mentalités conduisent au fait inéluctable du développement de ce type de coopération public-privé dans le respect des spécificités de chacun. Cette coopération se définit à travers un maillage sur un territoire donné de professionnels de santé avec des moyens structurés, adaptés et régulés. En raison d un accroissement régulier des appels, les plages horaires de régulation avec présence des libéraux s étendent progressivement. Les missions des régulateurs libéraux En amont de la réponse sur le terrain par les médecins effecteurs, les médecins régulateurs libéraux assurent la réponse à tous types d appel en coordination avec la régulation médicale publique. Ils prennent en charge plus spécifiquement les appels relevant de la permanence des soins rencontrée en médecine ambulatoire, les demandes d assistance émanant de médecins, de professionnels de santé exerçant en ville, les demandes de renseignements et de conseils médicaux en provenance de particuliers ou de structures comme les écoles, les maisons de retraite, etc. L utilisation conjointe des moyens techniques du CRRA permet la réception, l analyse, le traitement, l orientation des appels et un traitement sécurisé des données, dans le cadre cette co-régulation organisée. Une complémentarité nécessaire Dans chaque département, les Association des Services de Soins et d'urgences Médicales (ASSUM) coordonnent la régulation libérale. Les Conseils Départementaux de l Ordre des Médecins organisent, sous la responsabilité du préfet, les tours de garde pour la permanence des soins (en l absence de médecin volontaire, le préfet réquisitionne). Dans certains départements ou sur certaines parties de département, les gardes s arrêtent à minuit. Le système de garde hospitalier prend alors le relais, pour un nombre d actes relevant de la PDS en fait, très limité. Dans d autres zones, la permanence des soins est assurée sur le terrain en nuit profonde. L assurance maladie finance l activité libérale de garde, les astreintes liées à cette activité et la régulation libérale. Les futures Agences Régionales de Santé vont avoir en charge l organisation de tout ce système, sur l ensemble du territoire régional, dès leur création. A moins que la loi à venir Hôpital, patients, santé, territoires (HPST) et ses décrets d application, ne remettent en cause toute cette organisation, patiemment mise en place au fil des années. Dr Nicolas Brugère, membre de la Commission PDS et Régulation de l Urmla Ils ont dit Un centre 15, c est l efficacité conjuguée d un régulateur public et d un régulateur privé. Demain, le centre 15 ne sera pas seulement réservé aux urgences. Ce sera un lieu où l on développera le travail coordonné Au Samu de Bordeaux, dans notre algéco à 12 dans moins de 40 m 2, Nicolas Sarkozy est venu dire : Beau travail, mais les algécos, c est un scandale! Le lieu de référence, pour nous, c est la régulation aérienne. Regardez dans quelles conditions les aiguilleurs du ciel travaillent! Il faut les mêmes conditions dans les Centres 15 Dr Nicolas Brugère Avant Roselyne Bachelot, il y avait 41 secteurs de garde, maintenant il y en a 37 avec un objectif de 16, dans les Landes Dr Didier Simon J ai exercé la médecine générale pendant une dizaine d années, le changement est radical. Cette matinée de travail m a permis de percevoir ces changements et de comprendre l organisation de la PDS. Je vous en remercie. Dr André Ochoa, directeur de l ORSA Il faut soutenir les médecins par des actes!». Dr Kamel Hamtat, au directeur de l ARH La réorganisation de la PDS doit se construire à partir des médecins de terrain. Dr Kamel Hamtat 5

6 Dossier PDS : si on vous le demande... La régulation médicale permet de déterminer ce qui relève de l'amu et ce qui relève de la PDS. Elle est effectuée au sein des Centre 15 (la dénomination officielle établie dans la loi de 1986 est le CRRA : Centre de Réception et de Régulation des Appels). Pour un soin ou un conseil relevant de la médecine générale, l appelant est mis en contact avec un médecin régulateur de ville. Si c est un appel d urgence ou de voie publique, il sera pris en charge par un médecin hospitalier du Samu. Volontariat et réquisitions : la garde médicale libérale est volontaire. Depuis 2006, il n y a plus d'obligation légale pour un médecin généraliste d'effectuer des gardes. Mais s'il n'y a pas de médecin de garde désigné par la profession dans un secteur géographique donné, le préfet du département réquisitionne un médecin exerçant dans ce secteur. Ceci à pour effet d'inciter fortement les médecins à s'organiser en tour de garde par secteur (sans quoi leur tour par réquisition vient de manière aléatoire et nonprogrammée). Les effecteurs sont les médecins généralistes (de garde) qui seront chargés d'effectuer les actes médicaux sur le terrain. Ce Initiatives en Aquitaine Pour faire face aux besoins de la population, un maillage cohérent de maisons médicales ou de garde pourrait s appuyer sur les hôpitaux, les cliniques, les établissements médico-sociaux à proximité ainsi que sur des maisons médicales pluridisciplinaires. On a vu, le 11 octobre, qu en milieu urbain, les maisons médicales libérales de garde, un lieu fixe avec des pharmacies proches, ont un avenir. Dans les zones rurales profondes ou après minuit, ces maisons peuvent aussi être une solution pour assurer une réponse adaptée aux besoins des patients et une sécurisation pour le médecin. Ainsi à La Réole, en Gironde, il existe une maison médicale de garde pilote. Une autre démarre à Langon, une troisième se structure à Agen. Leur accès doit passer par la régulation centre 15. Dans les Landes, les médecins n en veulent pas, mais sont favorables à l installation de maisons multidisciplinaires (dans les hautes landes notamment), avec le regroupement de professionnels de santé (4 projets se dessinent)... terme est en fait réservé aux médecins qui interviennent dans le cadre de la PDS. Dans le cadre de l'amu, les intervenants médicaux sont appelés "médecins SMUR". L AMU ou Aide Médicale Urgente concerne toutes les situations médicales où le pronostic vital est en jeu. Une loi de septembre 2003 en a défini le cadre. La prise en charge de ces situations, toujours graves, incombe au SAMU (Service d'aide médicale urgente) - un SAMU par département - qui envoie sur le terrain un SMUR (Service Mobile d'urgence et de Réanimation) : un véhicule (automobile ou héliporté) et des personnels - médecins, infirmiers, chauffeur-ambulancier - sur le lieu où se déroule la situation médicale urgente. Il y a plusieurs SMUR par département localisés dans les principales villes, normalement toujours à moins de 30 minutes de tout point du département, dans des conditions de déplacement normales (sans bouchon sur la route par exemple). PDS et AMU sont donc complémentaires. Les médecins correspondants de SAMU (MCS) sont une espèce de médecins rares. Il s'agit de généralistes formés par les SAMU pour être correspondants du SMUR dans les zones géographiques très éloignées d'un SMUR. Il y a des zones éloignées en Aquitaine, mais il n y a pas encore de médecins correspondants du SAMU formés et en place, dans la région. Lire aussi en ligne sur Glossaire AMU : Aide médicale urgente PDS : Permanence Des Soins SAMU : Service d'aide médicale urgente CODAMUPS : Comité départemental de l aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires SMUR : Service mobile d'urgence et de réanimation Vers une éducation du patient au bon usage des urgences? Les participants à la Journée ont évoqué l urgente nécessité d une information puis d une éducation du patient au bon usage des urgences : une réflexion est en cours, à l Urmla, pour étudier ce qu il conviendrait de faire en matière de communication grand public, en Aquitaine. Expliqué, donc mieux compris par les patients, le nouveau système de régulation médicale par le 15, lorsque les cabinets médicaux sont fermés, sera donc mieux utilisé par tous, dans l intérêt général de chacun : trop d appels qui pourraient attendre au lendemain encombrent les lignes du 15 et saturent le travail des équipes de régulation, au détriment des vraies urgences médicales. 6

7 Dossier Enquêtes De la régulation à l astreinte Radiographie des médecins d Aquitaine Lors de la Journée PDS, le Dr André Ochoa, directeur de l Observatoire Régional de la Santé Aquitaine, a présenté les principaux enseignements des deux enquêtes menées par la Commission PDS de l Urmla auprès des médecins libéraux d Aquitaine et analysées par l ORSA. 230 régulateurs libéraux et 205 représentants des secteurs de garde d Aquitaine ont témoigné de leur pratique sur le terrain. Extraits Nous remercions les médecins qui ont répondu à ces enquêtes. Il est à noter que ces enquêtes ont été réalisées avant la parution de la circulaire Bachelot réduisant de façon drastique et par pur souci économique le nombre de secteurs de garde. Les régulateurs libéraux : oui, mais! A 78 % il y a des hommes, moyenne d âge : 52,5 ans. 63 % sont installés depuis au moins 20 ans, majoritairement en cabinet de groupe en Gironde et en Béarn (pour 80,6 et 70,2 %), seuls chez 82,4 % des Landais interrogés et 52,6 % des Lot-et- Garonnais et Périgourdins. Leur ancienneté dans la régulation médicale est variable, selon les départements. Les régulateurs libéraux d Aquitaine exercent à forte majorité dans l agglomération où est installé le centre 15 de leur département : c est le cas pour 74,2 % des régulateurs girondins, 52,4 % des Périgourdins, mais seulement 47,4 % des Landais, 31,6% des Lot-et-Garonnais et 23,9 % des Béarnais. L éloignement du centre de régulation est une difficulté ressentie par la plupart. C est particulièrement criant dans les départements ruraux (99,7 % des régulateurs landais témoignent de cette difficulté, 95, 2 % des Lot-et-Garonnais ). Côté pratique, l accès au centre 15 et le stationnement sont jugés faciles à plus de 95 %, pour les régulateurs des Landes, du Béarn et du Lot et Garonne. Ce l est beaucoup moins pour les Girondins (19,4 % seulement) ou les Périgourdins (47,6 %). Côté plateaux-repas ou accès au self, enfin, c est la disette en Dordogne et en Lot-et- Garonne (19 % et 33 % seulement des médecins y ont accès) contre 97,9 % des médecins béarnais, 94,1 % des Landais et 90 % des Girondins Des préoccupations Quelle est la principale motivation évoquée par les régulateurs? Participer à la PDS pour 94 % d entre eux ; éduquer la population au bon système de soins (82,7 %) ; par attrait pour ce type d exercice (81,4 %) ; pour avoir un complément de ressources (52 %). Si le déroulement de la régulation se passe plutôt bien ou moyennement bien selon les départements, en cas d afflux d appels, les médecins libéraux ont des préoccupations diverses et importantes lors du traitement des appels : 29,6 % sont très préoccupés par l aspect médico-légal, 27,9 % par la validité des décisions, 21,3 % par le nombre d appels en attente. Les relations sont bonnes ou excellentes avec les différents partenaires de travail, mais 33,6 % des régulateurs interrogés ont connu des problèmes notables avec un médecin effecteur de PDS et 51,9 % avec un patient. Un acte médical difficile Autres enseignements, la régulation est un acte médical jugé difficile : trois médecins sur quatre se sont déjà sentis en difficulté au cours d une régulation et considèrent l exercice difficile ou très difficile. 52 % sont insatisfaits de la rémunération conventionnelle actuelle. 9 médecins sur 10 estiment que leur formation initiale spécifique à la régulation est correcte ou performante. Mais - sauf en Gironde (17,2 %) -, plus de 6 médecins sur 10 pensent que la formation continue proposée est inadaptée ou inexistante. Malgré tout, 78 % des médecins interrogés se disent satisfaits de leur participation à la régulation et 13 % très satisfaits. 35 % pensent être encore régulateurs dans 5 ans, 52 % uniquement sous certaines conditions. Alors demain? 73,4 % des médecins interrogés se déclarent favorables à une augmentation notable du nombre de régulateurs libéraux, 73,3 % à une régulation libérale nocturne systématique avec repos compensateur rémunéré le lendemain. 21,7 % réclament une dispense totale des astreintes d effecteur du fait de la fonction de régulateur libéral. Les responsables de secteurs* : je t aime moi non plus Une majorité d hommes (91 %), de 52 ans, en moyenne. 64 % sont installés depuis plus de 20 ans, 55 % sont responsables de secteurs depuis au moins 5 ans. Ils le sont devenus, faute de candidat à ce poste et pour rendre service (55,3 %), ou par intérêt personnel à s impliquer dans l organisation de la PDS (34 %). A 82 % ils exercent seuls cette organisation. Un médecin sur trois n organise jamais de réunions de secteur. 87 % des responsables considèrent la couverture de secteur adaptée. S il existe encore des réquisitions conjoncturelles le week-end en Gironde et en Lotet-Garonne, il n y en a pas dans 9 secteurs sur 10 ni la semaine ni en week-end. 97 % des responsables de secteurs estiment que l activité des médecins lors de la PDS est gérable, 75% que la rémunération de l astreinte est satisfaisante. Néanmoins, 55 % sentent de la démotivation dans le secteur et 45 % du mécontentement. Les relations sont bonnes avec les confrères participant à la PDS (97 %) ou n y participant pas (75,5 %) et avec les partenaires de terrain. Le tour de permanence est généralement bien respecté, avec beaucoup de secteurs fragiles (moins de 10 médecins). D accord pour continuer? 53,5 % des médecins interrogés déclarent que la PDS et l AMU, c est différent mais il faut assurer les deux, 31,3 % pensent que c est très différent et que l AMU ne nous concerne pas, 15,2 % que c est la même chose. Conclusions et perspectives? 82 % des responsables de secteurs sont satisfaits de leur rôle et 86 % pensent que leurs confrères sont globalement satisfaits de l organisation actuelle du secteur (Attention, ces enquêtes ont été réalisées et dépouillées avant la parution de la circulaire Bachelot réduisant le nombre des secteurs de garde. On peut penser que leurs réponses seraient différentes aujourd hui). Parmi les motifs d insatisfaction, 42,4 % d entre eux citent la rémunération de l astreinte, 39,7 % les horaires, 35,8 % la géographie du secteur et 16,7 % le rétablissement des gardes. Un responsable sur deux est favorable à une disparition de secteur (le plus souvent la nuit). 46,8 % des médecins interrogés sont d accord pour continuer ce rôle de responsable de secteur, 23,4 % à certaines conditions. 11,7 % vont partir à la retraite et ne continueront pas, 18,1 % vont arrêter, pour d autres raisons. (*) Précision sur Les responsables de secteurs : au cours de la Journée PDS de l URMLA, le terme de responsable de secteur, habituellement utilisé par les tutelles, a été contesté. Les médecins préfèrent revendiquer le titre de représentant de secteurs. 7

8 C est en Aquitaine Dépistage Cancer du col de l utérus : trop de décès! En Aquitaine, 80 femmes meurent chaque année d un cancer du col de l utérus. Chaque année, il y a encore 3400 nouveaux cas de cancer du col de l utérus et 900 décès : 30 % des femmes atteintes meurent de l évolution de la maladie en raison d un diagnostic trop tardif. En Aquitaine, 80 femmes meurent chaque année d un cancer du col. Pourtant, ce sont des décès évitables : la maladie pourrait être quasiment éradiquée si l on prescrivait un frottis cervico-utérin (FCU) tous les trois ans (après deux FCU négatifs espacés d un an) aux femmes de 25 à 64 ans inclus (recommandations de la HAS). Ni la recherche et le typage des HPV, ni l apparition sur le marché des vaccins qui ne concernent pas la même population, ne font remettre en cause la nécessité du dépistage par le FCU. La nécessité de commencer le dépistage plus tôt (20 ans) fait l objet d une discussion du fait de la précocité de la vie sexuelle, mais en l état actuel des connaissances, la pire des stratégies serait de ne pas respecter les recommandations de la HAS : le principal facteur de risque de mourir d un cancer du col est l absence de FCU. Le calcul du taux de femmes ayant eu un FCU pendant les trois années écoulées dans la patientèle des médecins généralistes de Gironde* montre que la couverture moyenne du département est insuffisante (62,2 % pour les affiliées au Régime Général et 46,1 % pour la MSA) et met en évidence des zones géographiques manifestement sous dépistées. Il est évident qu un grand nombre de femmes ne sont pas ou plus suivies par un gynécologue, et que l amélioration de la couverture de la population par le dépistage du cancer du col passe aussi par le médecin traitant. Dr Marie-Hélène Dilhuydy Dans le cadre d un projet départemental coordonné par l URML Aquitaine, en partenariat avec l Assurance Maladie (régime général et MSA) et le RCA, chaque médecin de Gironde a reçu le profil individuel de sa patientèle accompagné d un courrier explicatif. Une opération de sensibilisation par phoning, en commençant par les zones sous dépistées, a démarré le 15 novembre. * FCU réalisés dans le secteur libéral uniquement, quel que soit le prescripteur, concernant les affiliés au Régime Général et à la MSA seulement. Cancer colo-rectal : les formations des Généralistes continuent! Premier bilan et poursuite des actions Actuellement, au vu des informations qui ont été transmises à l URMLA, les formations au dépistage ont démarré dans les départements. Premier bilan, à l heure où nous bouclons le journal (d après les feuilles d émargement des formations). Gironde : 11 réunions organisées et 255 médecins généralistes formés. Landes : 7 réunions organisées et 120 médecins généralistes formés. Gironde Date Secteur Ville Organisme de FMC 08/01/09 Rive Gauche Sud Gradignan UNAFORMEC 14/01/09 Rive Gauche Sud / MG Form 20/01/09 Rive Gauche Sud Gradignan GEMA 28/01/09 Rive Gauche Sud Gradignan FORMUNOF 05/02/09 Langonnais Langon UNAFORMEC 11/02/09 Langonnais St Macaire FORMUNOF 04/03/09 Sud Gironde Villandraut FORMUNOF 11/03/09 Entre 2 Mers / MG Form --/03/09 Est Gironde / MG Form 26/03/09 Rive Droite Carbon Blanc UNAFORMEC 01/04/09 Rive Droite Cenon GEMA 09/04/09 Rive Droite Lormont FORMUNOF 29/04/09 Rive Droite / MG Form 06/05/09 Libournais Libourne FORMUNOF 14/05/09 Libournais Libourne UNAFORMEC 19/05/09 Blayais Bourg sur G. UNAFORMEC 27/05/09 Blayais St A. de Cubzac FORMUNOF Dordogne : 8 réunions organisées et 185 médecins généralistes formés. Lot-et-Garonne : 4 réunions organisées et 62 médecins généralistes formés. Lot-et-Garonne Date Secteur Ville Organisme de FMC 05/02/09 Marmande Marmande MG Form 03/02/09 Marmande / GEMA 19/02/09 Marmande Marmande FORMUNOF Landes Date Secteur Ville Organisme de FMC 07/01/09 Villeneuve/Roquefort Roquefort FORMUNOF 27/01/09 Dax St Paul les Dax MG Form 20/01/09 Dax Dax GEMA 05/03/09 Tartas/Montfort Tartas MG Form 19/03/09 Pouillon Labatut MG Form 02/04/09 Biscarrosse Biscarrosse UNAFORMEC 09/04/09 Mimizan Mimizan UNAFORMEC 28/04/09 St Vin./Hossegor Capbreton MG Form 13/05/09 Pouil./Peyrehorade Labatut MG Form 28/05/09 St Martin de Sx St Martin de Sx UNAFORMEC Pyrénées-Atlantiques : 8 réunions organisées et 161 médecins généralistes formés. Pyrénées-Atlantiques Date Secteur Ville Organisme de FMC 06/01/09 Morlaas Ousse A.R.Chi.Med - Gé 13/01/09 St Jean de Luz St Jean de Luz GEMA 20/01/09 Lescar Jurançon A.R.Chi.Med - Gé 28/01/09 Biarritz Biarritz MG Form 03/02/09 Bayonne Bayonne GEMA 10/02/09 Bayonne Bayonne A.R.Chi.Med - Gé 12/02/09 Anglet Anglet GEMA 03/03/09 Jurançon Jurançon A.R.Chi.Med - Gé 10/03/09 Pau Pau MG Form 17/03/09 Pau Pau A.R.Chi.Med - Gé 24/03/09 Pau Pau A.R.Chi.Med - Gé A l heure où nous bouclons le journal, certains lieux et date de formation ne sont pas encore connues. 8

9 L Union en direct Environnement / Santé Traumatismes sonores aigus Prévention et prise en charge Bientôt une Journée de sensibilisation et un réseau de surveillance? L URML Aquitaine, représentée par les Dr Jean-Luc Delabant et Stéphane Lacher-Fougère, a été invitée par la section Santé-environnement de la DDASS de la Gironde à réfléchir sur un protocole de prise en charge en urgence des traumatismes sonores aigus (TSA). dans une seule ou les deux oreilles, ou modification de la qualité des sons, ou sifflement ou bourdonnement persistant. La prévention reste encore la meilleure solution pour éviter ces traumatismes. Il est de plus démontré que l alcool, le tabac et la fatigue sont des facteurs qui aggravent la sensibilité au bruit. Or ces facteurs sont intimement liés au caractère festif associé à l écoute de musique amplifiée. De nombreux modèles de bouchons de protection permettent de profiter de la musique sans en subir les risques. Outre l élaboration de ce protocole, il est également prévu d organiser une journée de sensibilisation aux TSA et l on évoque déjà la création d un réseau de surveillance pour quantifier l importance de ces traumatismes auprès de la population. Dr Stéphane Lacher-Fougère Cette réflexion fait suite à un travail engagé depuis un an par la DDASS auprès des étudiants sur la sensibilisation et la prévention des traumatismes sonores liés à l écoute de la musique amplifiée. L élaboration du protocole, sous la houlette du Dr Lacher-Fougère, se fait en collaboration avec le CHU et le Service interuniversitaire de médecine préventive et promotion de la santé (SIUMPPS), et bien sûr avec la DDASS. Les principales sources de TSA sont les musiques amplifiées écoutées au casque, en milieu fermé et surtout en plein air, où l amplification est en général la plus forte. Ces TSA entrainent des surdités d intensité variable et des acouphènes qui peuvent durer longtemps. Plus l intensité est forte ou plus la durée d exposition est longue, et plus le risque de séquelles est élevé. La reconnaissance des signes de traumatisme et la mise en place rapide d un traitement peuvent en diminuer la gravité. Ces signes correspondent, après exposition à un son fort plus ou moins prolongé, à la sensation de baisse d'audition immédiate Mac Do Un pas vers une meilleure nutrition? La première des tables-rondes nutrition, prévues en France à l initiative du journal Impact Médecine, s est tenue à Bordeaux le 29 septembre dernier. À la demande de la célèbre chaîne de restauration rapide, elle réunissait des pédiatres, des médecins nutritionnistes, le médecin et l infirmière chefs du rectorat, la diététicienne et psychologue du REPOP (Réseau pour la prise en charge et la prévention de l'obésité en pédiatrie) et un représentant de la commission Ado Nutrition de l Urmla. Cette réunion avait pour but de recueillir l expérience de ces professionnels sur l offre actuelle des menus Mac Do, de la critiquer, et surtout de faire des propositions concrètes pour en améliorer la qualité nutritionnelle. Tous ont été d accord pour reconnaître que, pour les jeunes enfants, le Mac Do est souvent synonyme de récompense et de plaisir et qu il était devenu incontournable pour leurs parents. Pour les ados, il représente souvent le premier espace de liberté, y compris dans le choix de son alimentation, sans le contrôle des parents ou de la cantine. Rappelons qu environ un enfant sur cinq est en surpoids en Europe, il y a donc grand intérêt à accompagner cette collaboration avec la restauration rapide. Après une discussion animée, les principales propositions ont été les suivantes : - la mise en place de fontaines à eau gratuites, avec la possibilité de ne pas prendre de soda dans les menus, - une meilleure promotion en particulier financière des sodas sans sucre, - une plus grande quantité de légumes et de fruits à des prix plus attractifs avec leur promotion dans les salles de restaurants, - modifier petit à petit la composition du pain hamburger pour passer de la farine pâtissière actuelle à une farine de plus en plus intégrale. Enfin, si l actuelle communication sur les valeurs énergétiques et la composition des aliments a été jugée comme une initiative louable, elle a semblé en revanche beaucoup trop complexe et donc incompréhensible pour la majorité du public-cible. Il a donc été demandé de mettre en place un classement des aliments en fonction de leur intérêt diététique et de leur valeur calorique, soit au travers des panneaux lumineux présentant les produits, soit par tout autre moyen marketing.. Attendons de voir les autres propositions de nos confrères en France et, souhaitons que Mac Do transforme ce premier essai aquitain! Dr Jean-Luc Delabant 9

10 L Union en direct Evénement Assemblée générale de l URMLA Travaux, réalisations, projets : un bon Le 20 novembre, l URMLA a tenu sa dernière assemblée générale pour l année L assemblée de l Union se réunit au moins trois fois par an. L AG de novembre a fait le point sur l activité des Co La présidente de la Commission EPP rappelle le statut quo actuel en ce qui concerne la FMC et l EPP, en attente de ce qui sera décidé dans la loi HPST (article 19). La seule chose sûre dans ce texte est que la FMC ayant pour objectif l évaluation des pratiques professionnelles, constitue une obligation pour les médecins. Le dossier est suivi en permanence par la Commission. La Commission Coordination des Soins/FIQCS/réseaux a présenté son bilan d activité 2008 : travail technique sur dossier FIQCS, aide au montage de dossiers avec l assistance de consultants, organisation de la 4 ème journée des réseaux et de la 2 ème journée des associations de patients, participation à la journée de prévention cardiovasculaire (15 novembre 2008). Les membres de la Commission travailleront en 2009 dans la continuité, en favorisant les rencontres avec les associations de patients et les professionnels de santé. Le groupe Bioéthique, assied la participation des médecins libéraux dans les instances régionales traitant du sujet. Il a présenté par l intermédiaire de son rapporteur ses axes de réflexion : - fin de vie à domicile, - jusqu où doit-on aller au niveau des soins? - le don d organes - les soins prodigués à des enfants de parents séparés. Le groupe de travail Burn-out a présenté l enquête téléphonique réalisée auprès des médecins libéraux d avril à juin 2008 sur leur état de stress. Ce groupe voudrait qu un séminaire de un à deux jours soit proposé aux médecins ayant répondu à l enquête et se situant dans la zone du Burn-out. Un suivi longitudinal sur deux ans pourrait être réalisé avant une mise en ligne d un autotest. Le groupe de travail Adolescent Nutrition, après son implication aux cotés du Rectorat sur la promotion du Certificat d Inaptitude Partielle à la pratique de l éducation physique et sportive en classe, a décidé d accompagner activement l extension du RéPOP (Réseau de Prévention et de Prise en charge de l Obésité de l enfant et de l adolescent) dans les autres départements d Aquitaine, en particulier du Lot-et-Garonne. Il va aussi participer au Comité de Pilotage du PNNS (Plan National de Nutrition Santé) enfants adolescents d Aquitaine. La Commission Santé-Environnement, dont le but est de délivrer un message de sensibilisation, voire d alerte aux médecins, aux professionnels de santé et aux décideurs à partir de travaux rigoureux, a décidé de travailler en 2009 sur les retombées sur la santé de l environnement subi à la maison. La Commission PDS et régulation a rendu compte de la première journée de PDS en Aquitaine du 11 octobre. Un large écho en est fait dans ce journal. Le souhait de la commission est d organiser en 2009 et à la même période de l année une journée identique. La Commission Personnes Agées a travaillé en 2008 sur le dossier médical de pré-admission en EHPAD (Etablissement d Hébergement de Personnes Agées Dépendantes), en liaison avec l Association des Médecins Coordonnateurs du Sud- Ouest. Le but est de faciliter le travail du médecin traitant en faisant en sorte qu un 10

11 L Union en direct millésime 2008! mmissions et des Groupes de travail. seul et unique document soit utilisé dans toutes les maisons de retraite de l Aquitaine. Sa diffusion auprès de tous les établissements hébergeant des personnes âgées a été réalisée. La commission a décidé de poursuivre sa collaboration avec l Association des Médecins Coordonnateurs du Sud-Ouest et d être vigilante sur le rôle du médecin traitant en EHPAD (domicile du patient, liberté de choix du patient, forfaits de soins etc.). La Commission FMI-FMC- Recherche s est rapprochée des structures de recherche déjà existantes, l IFR 99 et le département de médecine générale de Bordeaux 2, pour promouvoir la médecine générale par le biais de la recherche. L Urmla peut être un élément facilitateur pour la recherche en médecine générale. Le groupe de travail Dépassements d honoraires continue sa réflexion sur les tâches transversales et la redevance en établissement. La Commission Cancers s est investie pleinement dans la campagne de dépistage du cancer colo-rectal démarrée en septembre, en Aquitaine. A sa demande, les soirées d information ont été confiées aux organismes de FMC des médecins libéraux et un dédommagement de 44 est accordé à chaque médecin y participant. La commission en 2009 va continuer à s impliquer dans le dépistage du cancer colo-rectal tout en travaillant sur le dossier du dépistage du cancer du col de l utérus. La Commission MEP a étudié les liens entre féminisation de la profession et recherche d'exercices particuliers. Nouveau! Personnes âgées : un dossier médical unique pour tous les établissements Dr Dany Guérin L Association des Médecins Coordonnateurs en EHPAD du Sud-ouest et la commission Personnes âgées de l Union Régionale des Médecins Libéraux d Aquitaine ont réalisé un dossier médical unique pour la pré-admission des personnes âgées en EHPAD (Lire dans le N 40 du journal de l Urmla). Une campagne de presse a été menée, fin octobre, pour faire connaître cette initiative unique en France. Les quelques 500 maisons de retraite d Aquitaine ont été informé par l Urmla, ainsi que les médecins aquitains qui peuvent télécharger le dossier médical unique sur : Les auteurs du document espèrent qu il sera vite adopté par les médecins et les directeurs de maisons de retraite d'aquitaine et que cette initiative intéressera bientôt d autres départements ou régions françaises. Zoom Les CLIC d Aquitaine Voir tiré à part joint à votre journal Nous publions dans ce numéro Les Feuillets de l Urmla N 9 consacrés aux Clic d Aquitaine, les Centres Locaux d Information et de Coordination (CLIC), créés pour pallier un manque de coordination gérontologique face à la population âgée croissante. Au sommaire : compétences des CLIC, objectifs, actions, partenaires et contacts dans les départements d Aquitaine... De vous à nous Affichage obligatoire L Urmla a mis en ligne sur son site les informations sur les différentes obligations d affichage dans les salles d attente et sur les plaques. Agenda Santé : Les Jeudis de l Urmla février : le syndrome métabolique : la maladie silencieuse Poids, tension, analyses flirtent avec les limites autorisées? Attention! Le syndrome métabolique intègre l ensemble de ces petites anomalies capable d augmenter le risque cardiovasculaire et de diabète. Zoom sur cette menace insidieuse. Mars : Plein le dos! Comment faire pour avoir bon dos? Avec un philosophe du dos (ostéopathe) et un chirurgien orthopédiste. Avril : Dormir, j en rêve! Comment avoir un sommeil de tout repos? Physiologie du sommeil, le rôle des rêves, traitement du sommeil et médicaments, solutions alternatives (luminothérapie, phytothérapie, relaxation, sophrologie ) Mai : Brûlures d estomac : une pathologie d enfer Estomac en feu, remontées acides : le point avec un généraliste, un ORL et un gastro-entérologue. Juin : Corps et chaleur Canicule, coups de chaleur, insolation, hydrocution : quels sont les méfaits de la chaleur sur l organisme, comment les prévenir, quelle régulation pour notre organisme? Climatisation : avantages et inconvénients sur la santé (ORL) Petits conseils et bonnes idées pour passer un bon été en pleine santé. Journal trimestriel édité par l'union Régionale des Médecins Libéraux ISSN Dépôt Légal : rue Belleville Bordeaux cedex Tél Fax : Web : Courriel : Responsable de la publication : Jean-Claude LABADIE, Président de l URMLA Comité de rédaction : Nicolas BRUGÈRE - Jean-Luc DELABANT Dany GUÉRIN - Kamel HAMTAT Jean-Claude LABADIE Stéphane LACHER-FOUGÈRE - Chantal RENAUX Ont participé à la rédaction du Journal : Nicolas BRUGÈRE - Dany GUERIN Jean-Luc DELABANT Marie-Hélène DILHUYDY Véronique GUIONNET Stéphane LACHER-FOUGÈRE Laëtitia PUBERT - Chantal RENAUX Coordination : Véronique GUIONNET Dessins : Philippe TASTET Graphiste : Jean-Christophe DUDREUIL Imprimeur : Offset-Service, Bordeaux 11

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