ARTISANS DU BATIMENT - TPE

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1 ARTISANS DU BATIMENT - TPE QUESTINNAIRE MAXIMUM 10 PERSNNES (Hors Administratifs, apprentis comptés pour moitié) Proposant Nom, prénom, raison sociale : Sigle ou nom commercial : Voie (n, type, nom) : Commune : Téléphone : Portable : Fax : Code postal : Renseignements généraux relatifs à l entreprise Catégorie juridique (artisan, SARL, SA ) : Numéro SIRET ou du Registre du Commerce et des Sociétés (RCS) ou Répertoire des Métiers (RM) : Code APE : Effectif : Date de création de l entreprise (fournir KBIS) : Depuis combien d années exercez-vous vos activités professionnelles si la date de création de votre entreprise, sous sa forme actuelle, est différente de celle du début d exercice de vos activités : 1

2 Déclaration du Proposant Effectif de l entreprise Patron seul Patron et personnes dont apprentis professionnelles Reportez vous page 4, 5 et 6 - Cochez la (les) cases correspondant aux activités exercées avec le propre personnel de l entreprise et/ou données en sous-traitance - N omettez pas de refaire ressortir l activité principale Pour chacune des activités cochées, vous devez justifier de votre compétence. A cet effet, vous devez joindre à la proposition : - Copies des diplômes (CAP, Brevet Professionnel ) - Certificat de formation professionnelle - Certificat de travail (mentionnant la ou les activités exercées) - Bulletin de salaire Chiffre d affaires / Masse salariale - Réalisé au cours de l exercice précédent ou C.A. prévisionnel H.T - La part du chiffre d affaires (H.T) donné en sous-traitance Euros % Matériels importés Importez-vous des matériels ou fournitures fabriqués à l étranger? Si oui : - Type de matériaux : - Pays de fabrication : 2

3 Extensions de garanties possibles La Protection Juridique Professionnelle Elle garantie : oui non - L activité professionnelle - Le domaine social - La défense des dirigeants - L assistance à la communication de crise - La défense pénale des salariés - La recherche d aides et subventions 3

4 Liste des activités Cochez les cases correspondant aux activités exercées et sous-traitées. N Nature des activités 1. Démolition 2. Terrassement. 3. Amélioration des Sols 4. VRD canalisations - Assainissement - Chaussées Trottoirs Pavage Arrosage Espaces verts. 5. Montages Echafaudages 6. Traitement amiante 7. Traitement curatifs 8. Assèchement des Murs 9. Fondations Spéciales 10. Maçonnerie et Béton armé sauf Précontraint 11. Béton Précontraint 12. Charpente et structure en bois 13. Charpente et structure métallique 14. Couverture y compris travaux accessoires d'étanchéité dans la limite de 150m² par chantier, et à l'exclusion de la pose de capteurs solaires Photovoltaïque 15. Etanchéité de toiture, Terrasse et plancher Intérieur Exercées Sous-traitées 16. Etanchéité et Imperméabilisation de cuvelage, réservoirs et piscines 17. Calfeutrement protection, imperméabilité et étanchéité de façades 4

5 N Nature des activités 18. Menuiseries extérieures à l'exclusion des vérandas 19. Bardage de façade 20. Façades Rideaux 21. Structure et Couvertures textiles 22. Menuiseries Intérieures 23. Plâtrerie Staff Stuc Gypserie 24. Serrurerie Métallerie 25. Vitrerie Miroiterie 26. Peinture Exercées Sous-traitées 27. Revêtements de surfaces en matériaux souples et parquets flottants 28. Revêtements de surfaces en matériaux durs (carrelage) - chapes et sols coulés- Marbrerie funéraire 29. Isolation thermique Acoustique 30. Plomberie-Installations sanitaires à l'exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés 31. Installation thermique de génie climatique, à l exclusion des capteurs solaires photovoltaïques intégrés 32. Fumisterie 33. Installation d aéraulique et de conditionnement d air y compris aérothermie, et à l exclusion des capteurs solaires photovoltaïques intégrés 34. Electricité 5

6 N Nature des activités 35. Fours et cheminées Industriels 36. Ascenseurs 37. Piscines 38. Maisons à ossature Bois 39. Géothermie 4.1. Paysagiste Exercées Sous-traitées 10.1 Enduits Hydrauliques 10.2 Taille de pierre 1S.1 Agencement cuisines, magasins, salles de bain 18.2 Vérandas 2b. I Nettoyage 34.1 Pose d antennes, Paraboles et Alarmes 40. Capteurs solaires Photovoltaïques 6

7 Antécédents des risques proposés Responsabilité Civile de l entreprise Dommages aux ouvrages et aux biens sur chantier avant réception Assureur précédent Les risques ont-ils déjà été assurés? Si oui, indiquez : - Le nom de la société - Le N de contrat Responsabilité décennale Garanties complémentaires à la responsabilité décennale Les risques ont-ils fait l objet : -d un refus d assurance ou d une résiliation? Si oui, précisez le motif Sinistres Au cours des 3 dernières années, le proposant a-t-il été à l origine de dommages susceptibles de mettre en jeu les garanties ci contre? Donnez toutes précisions, éventuellement par note annexe, sur les dates, causes, circonstances et suites financières de ces réclamations Les questions figurant sur le présent document nous permettent d apprécier le risque. En conséquence, toute réticence, toute omission, toute réponse ou déclaration inexacte du proposant peut entrainer l application des sanctions prévues aux articles L et L113-9 du code des Assurances. Je soussigné, certifie que les déclarations ou réponses faites aux questions ci-dessus, pour servir de base au contrat, sont à ma connaissance conformes à la réalité. Le présent questionnaire ne saurait constituer une quelconque présomption de garantie à la charge de la compagnie. La mise en œuvre de la garantie n étant fondée que sur la seule présentation de la police d assurance ou la note de couverture dûment établie par la compagnie. A le Signature du Proposant (obligatoire) : 7

8 LIMITES DE GARANTIE ET FRANCHISES PRPSEES : A. Garantie de la Responsabilité du fait des Dommages à l'ouvrage après sa réception NATURE DES GARANTIES uvrage de gros oeuvre uvrage de second oeuvre LIMITES FRANCHISES B. Garantie de la Responsabilité du fait des Dommages extérieurs à l'ouvrage NATURE DES GARANTIES Dommages corporels, matériels et immatériels confondus Dont : Faute inexcusable, LIMITES FRANCHISES Néant maladies professionnelles (hors sinistres dus à l'amiante), intoxication alimentaire Dommages matériels Dommages immatériels Dommages aux biens confiés Dommages subis par les préposés Atteinte à l'environnement par année d'assurance et par victime par préposé et par sinistre par an C. Assurance des dommages pouvant être subis par l'entreprise NATURE DES GARANTIES Montant des travaux LIMITES FRANCHISES Matériel et équipements Dont : Vol Effets du personnel par préposé et par sinistre 10 % mini 2500 D. Garantie obligatoire NATURE DES GARANTIES RC Décennale Dont garanties complémentaires : Effondrement Bon fonctionnement Dommages aux existants Dommages immatériels LIMITES FRANCHISES

9 PIECES A FURNIR PUR CHAQUE CNTRAT LEADER UNDERWRITING RC DECENNALE Règlement à l ordre de LEADER UNDERWRITING Proposition signée Tampon de l artisan et/ou lettre en-tête En cas de création d entreprise : justificatifs d expérience de + de 2ans (3 ans pour activité classe 1 dite aggravante) : diplômes, certificat de travail ou bulletin de paie relatifs à la même activité Entreprise déjà existante : Relevé de sinistralité de moins de 3 mois sur les 36 derniers mois (si relevé inférieur à 2 ans, joindre les justificatifs d expérience) L attestation de non-sinistralité en cas de reprise des antécédents depuis 1 an (un maximum) Kbis ou carte de l artisan Sans réception sous 8 JURS de l intégralité des pièces et des justificatifs la demande sera classée sans suite 9

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