Toux persistante. Classification selon durée. Mécanisme de la toux. Toux aiguë: étiologie. Toux sub-aiguë: étiologie. Toux chronique: étiologie

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1 Classification selon durée Toux persistante 6 novembre 2008 Dr Jean-Paul Ketterer Pneumologue FMH La Chaux-de-Fonds Toux aiguë < 3 semaines Toux sub-aiguë 3 à 8 semaines Toux chronique > 8 semaines Mécanisme de la toux Arc réflexe complexe Irritation des récepteurs Epithélium VAS/VAI Œsophage, estomac, péricarde, diaphragme chimique (chaud, froid, capsaïsine), mécanique (toucher, déplacement/étirement) Nerfs afférents N. vague, glosso-pharyngé, phrénique, tri-jumaux Centre de la toux medulla Signal efférent N. vague et phrénique, n. moteur spinaux Musculature expiratoire Toux aiguë: étiologie Infection aiguë voies aériennes Bronchite, sinusite, pneumonie Causes allergiques Causes irritatives Embolie pulmonaire Aspiration Toux sub-aiguë: étiologie Toux post-infectieuse Sinusite bactérienne Exacerbation Asthme Bronchite chronique / BPCO bronchiectasies Toux chronique: étiologie Reflux GO (UACS) Asthme / hyperréactivité bronchique Tabagisme chronique Médicaments Causes multiples Autres

2 Toux chronique: autres Bronchite à éosinophiles Bronchiectasies Carcinome bronchique Fibrose COP (pneumonie organisante cryptogénique) Tuberculose Abcès Corps étranger Compression VAS Raretés Reflux gastro-oesophagien Reflux acide Reflux non acide Brûlures rétro-sternales Goût amer/métallique Voix éraillée Asymptomatique (>40%) Reflux gastro-oesophagien Toux post-prandiale environ 10 minutes après le repas relaxation transitoire sphincter oesophagien inférieur (TOLOS) évocateur du reflux non acide (pas de brûlure RS) Brûlures post-prandiales minutes après le repas lié au reflux acide Toux à la parole (rire, chant) diaphragme utilisé pour la phonation = relaxation augmentation pression intra-abdominale (surtout si assis) toux au milieu des phrases Infectieux sinusite Post-infectieux Naso-pharyngite Allergique Non-allergique Rhinite antérieure Écoulement postérieur Besoin de «s éclaircir la gorge» «renacle» le plus souvent inconsciemment Asymptomatique (20%) Hyperréactivité br. / asthme Dyspnée (à l effort) Sibilances (nocturnes) Bronchites à répétition Aggravé par froid / effort / tabac / irritants parfois, toux «isolée»

3 Tabagisme chronique «bronchite chronique» 3 mois/an, > 2 années de suite Fumeur ne consulte pas pour sa toux! Si consulte: changement du caractère de la toux hémoptysie douleurs / dyspnée investigations Tabagisme chronique Arrêt du tabagisme toux disparaît < 1 mois Toux et médicaments IEC B-bloquants Inhibiteurs A-2 Toux et IEC Accumulation de kinines Hypersensibilité du réflexe de toux Touche 15% des patients traités par IEC Femme > homme La moitié doit interrompre l IEC Non lié à «asthme» Toux et IEC Toux et b-bloquants Début toux: 7 jours à6 mois Disparition toux: 1-4 jours à 4 semaines Rare Peut révéler un asthme / une HRB Récidive (>70%) à la réintroduction IEC le même ou un autre

4 Toux et inhibiteurs-a2 3% de toux Idem placebo Médicament de choix, si toux avec IEC Anamnèse Contexte de survenue de la toux Tabac Médicaments Brûlures rétro-sternales Dyspnée, sibilances, froid, effort Contexte allergique, professionnel, domicile Essai de traitements antérieurs quoi, durée, dosage, observance Examen clinique Examens complémentaires BMI Écoulement postérieur Sibilances (en expiration forcée) Indispensables: -RX thorax - Spirométrie Examens complémentaires Avant traitement éventuellement, de cas en cas Provocation bronchique (métacholine) Expectorations (induites) CT sinus / thorax Tests allergiques ph-métrie de 24 heures bronchoscopie Établir un diagnostic différentiel Attribuer une probabilité à chaque dd

5 Empirique Traitement Établir probabilité des causes possibles Minimum 4 semaines «vous toussez depuis plus de 3 mois, donnons-nous 3 mois pour trouver la/les causes de votre toux» Initialement: traiter 1 seule hypothèse étiologique à la fois Traitement: reflux gastro-oesophagien Reflux acide Pratique: IPP 40 mg au repas de soir Maximal (full acid suppression): IPP 20/40mg Sécrétion acide liée à la prise alimentaire ½ vie = 2 heures! avec anti-h2 (ranitidine) au repas du soir/coucher Sécrétion nocturne histaminergique Durée 4 semaines au minimum (ad 12 semaines) Traitement: reflux gastro-oesophagien Reflux non acide Procinétique (dompéridone/motilium) 10 mg sub-lingual minutes avant les repas 3x/j Traitement: reflux gastro-oesophagien Mesures diététiques Éviter graisses, café, alcool, menthe, Repas soir léger > 2 heures avant le coucher Pratique Cortico-stéroïdes (CS) topiques nébulisés Nasonex, Avamys, 2x/j Maximal CS topiques liquides Flutinase Polynex ½ capsule, 2x/j, D+G Anti-cholinergiques topiques Rinovent 0,03%, 3x2/j, D+G Anti-histaminiques Non sédatif (Aérius), si allegique 1 ère génération (Fenistil Retard), si non allergique Antibiotiques, si indiqué Si l écoulement est ressenti comme cause de toux, il disparaît en même temps que la toux Si la toux persiste de même que l écoulement, le traitement est insuffisant

6 Asthme, HRB Stéroïdes topiques bronchiques Base du traitement (et non broncho-dilatateurs) Doses initiales élevées (2x 500ug/j)» Axotide 250 2x2/jour» Pulmicort 400 2x2/j» Alvesco 160 2x2/j Spray avec espaceur permet inhalation lente Minimum 4 semaines Montrer / vérifier la technique B2-stimulants à action rapide en réserve» Ventolin, Bricanyl, Oxis Bronchite à éosinophiles Stéroïdes inhalés (à bonnes doses) Év. stéroïdes per os (durée limitée ) Durée du traitement? Récidive à l arrêt du ttt? Causes combinées Jusqu à 50% toux chroniques One airway, one disease Toux reflux Essai de traitements combinés, après échec d un traitement isolé bien conduit - observance? - metacholine? Take home messages Toux > 8 semaines Bonne anamnèse! Médicaments, tabac RX thorax / spirométrie Ttt étiologique >>> symptomatique Durée essais ttt minimum 4 semaines Ttt combinés en seconde intention Ne pas abandonner le patient à revoir 8 sem post arrêt ttt Take home messages Toux > 8 semaines Bonne anamnèse! Médicaments, tabac RX thorax / spirométrie Établir un dd, avec probabilités Ttt étiologique >>> symptomatique Durée essais ttt minimum 4 semaines Ttt combinés en seconde intention Ne pas abandonner le patient à revoir 8 sem post arrêt ttt Références Breathe 2006; 3.2: ERS Postgraduate Course Up To Date 16.2 ERJ 2004; 24: ERJ 2004; 24: 724-7