Arbre 1 Diagnostic d un CCIS infraclinique

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1 Arbre 1 Diagnostic d un CCIS infraclinique Anomalie infraclinique à la mammographie Mammographie de bonne qualité? Nouvelle mammographie s Incidences complémentaires Agrandissements si micro-calcifications Echographie si sein dense / opacité / distorsion architecturale Recommandation Pas d IRM en routine ACR 4 ou 5 ACR 3 ACR 2 Biopsie pour diagnostic anatomopathologique Prélèvements à visée diagnostique avec repérage Arbre 2 Surveillance rapprochée à 6 mois Pendant 2 ans Option Biopsie en cas de doute diagnostique Recommandation Avis multidisciplinaire (radiologue, chirurgien, pathologiste) avec Deuxième lecture radiographique Surveillance normale

2 Arbre 2 Diagnostic d un CCIS infraclinique Prélèvements à visée diagnostique avec repérage Prélèvement percutané techniquement possible? Biopsie chirurgicale Biopsie percutanée par micro ou macrobiopsie Masse à l échographie Microcalcifications Biopsie guidée par échographie Biopsie stéréotaxique + radiographie des prélèvements Recommandation Prélèvement par macrobiopsie

3 Arbre 3 Traitement local du CCIS : chirurgie, première étape Chirurgie, première étape Contre-indication au traitement conservateur? Repérage préopératoire par repère radio-opaque ou par échographie Clichés mammographiques face et profil, repère en place Recommandation Repères multiples en cas de lésions étendues ou multifocales Chirurgie conservatrice Option Mastectomie totale simple si c est le choix de la patiente Prélèvement ganglion sentinelle pour lésions de type comédocarcinome et lésions étendues > 40 mm Chirurgie conservatrice? Repérage préopératoire par repère radio-opaque ou par échographie Clichés mammographiques face et profil, repère en place Option Mastectomie totale simple Pas de curage axillaire Option Reconstruction mammaire si c est le choix de la patiente Prélèvement ganglion sentinelle pour lésions de type comédocarcinome et lésions étendues > 40 mm Recommandation Reconstruction immédiate Chirurgie conservatrice, Deuxième étape Arbre 4 Surveillance Arbre 5 Traitement général Pas de traitement général Recommandation An cas de récepteurs hormonaux positifs, une manipulation hormonale à dimension prophylactique est proposé par tamoxifène ou participation à un essai thérapeutique comme celui proposé dans projet EMRC

4 Arbre 4 Traitement local du CCIS : chirurgie conservatrice, deuxième étape Chirurgie conservatrice, deuxième étape Marges >10mm, T<1 cm, absence comédocarcinome Marges 3mm (berges saines) 3mm > Marges >1mm (état des berges incertain) Marges <1mm (berges envahies) Option Radiothérapie à discuter Mammographie postopératoire Discussion pluridisciplinaire Revoir les marges Micro-calcifications résiduelles? Réexcision possible? Radiothérapie du sein à une dose de 50 Gy/25 fractions Option Surimpression en cas de facteur de risque (âge, grade) Marges 3mm 3mm > Marges >1mm Discussion pluridisciplinaire Marges <1mm Mastectomie sans curage axillaire +/- reconstruction Option Radiothérapie du sein et surimpression en cas de refus de mastectomie par la patiente Pas de traitement général Option Hormonothérapie si récepteurs hormonaux positifs Traitement général Surveillance Arbre 5

5 Arbre 5 Surveillance des CCIS traités CCIS traité CCIS traité par mastectomie? CCIS traité par traitement conservateur s Un examen clinique semestriel pendant 5 ans puis un examen clinique par an Une mammographie bilatérale par an Option Surveillance IRM et écho mammo pour les femmes qui ont une mutation BRCA ou les formes familiales sans mutation BRCA Recommandation Pas d autre examen systématique s Un examen clinique par an Une mammographie controlatérale par an Option Surveillance IRM et écho mammo pour les femmes qui ont une mutation BRCA ou les formes familiales sans mutation BRCA Recommandation Pas d autre examen systématique

6 Arbre 6 Traitement des récidives locales après CCIS traité par traitement conservateur Récidive après CCIS traité par traitement conservateur Récidive in situ? Récidive invasive Mastectomie totale + curage axillaire Options Radiothérapie ganglionnaire si N+ Traitement général si facteur de risque s Mastectomie totale Pas de traitement général Pas de curage axillaire Option Reconstruction Prélèvement du ganglion sentinelle Surveillance des cancers du sein invasifs (cf. SOR 2001) Surveillance des cancers du sein in situ Arbre 5

7 Arbre 7 Traitement des récidives locales invasives après CCIS traité par mastectomie Récidive après CCIS traité par mastectomie Récidive sur sein reconstruit Récidive sur la paroi Exérèse au large + curage axillaire + radiothérapie de la paroi et du sein reconstruit Options Si reconstruction par prothèse, ablation de la prothèse en fonction du risque de séquelles et du choix de la patiente Pas de curage axillaire si déjà pratiqué antérieurement Traitement général en fonction des facteurs de risque Radiothérapie ganglionnaire si atteinte ganglionnaire s Exérèse au large + curage axillaire + radiothérapie pariétale Options Pas de curage axillaire si déjà pratiqué antérieurement Traitement général en fonction des facteurs de risque Radiothérapie ganglionnaire si atteinte ganglionnaire Surveillance des cancers du sein invasifs (cf. SOR 2001)

8 Conduite à tenir devant une lésion suspecte T. Palpable? Bilan radiologique : Mammographie Echographie Bilan clinique Classification TNM Stratégie thérapeutiques des tumeurs non palpables Bilan radiologique : Mammographie Echographie Stratégie thérapeutique des carcinomes infiltrants

9 Bilan d extension après diagnostic Bilan clinique et classification TNM T inflammatoire*? T localement avancée**? Chirurgie Bilan après chirurgie * Tumeur inflammatoire : rougeur et/ou chaleur locale ** Tumeur localement avancée : T3 et/ou N1 Bilan d extension complet : - Biologique - RP - écho abdominale - scintigraphie osseuse - scanographie thoraco-abdominale - biopsie cutanée - autres examens sur signes d appel - pas d introduction actuelle de PET Scan

10 Tumeur palpable Mammographie positive? Echographie Anomalie mammographique Anomalie échographique? - IRM - TDM - Prélèvement guidé par palpation - Biopsie chirurgicale si doute Nodule solide Suspect (masse)?

11 Tumeur non palpable Bilan diagnostique Anomalie Mammographique Echographique isolée, mammo normale Masse + profil Cliché centré avec compression localisée +/- agrandissement face et profil + échographie Micro-calcifications + profil + clichés agrandis face + profil + échographie haute fréquence (option) Distorsion architecturale ou asymétrie focale + profil + clichés centrés avec compression localisée face et profil +/- agrandissements + échographie Image visible sur une seule incidence IRM ou TDM solide Nodule suspect? liquide kyste Stop Option : ponction

12 Carcinome infiltrant Bilan clinique Classification TNM T inflammatoire*? PEV 2 PEV 3 Traitement des tumeurs localement avancées T opérable d emblée **? Traitement chirurgical des tumeurs opérables d emblée Bilan d extension complet : - biologique - RP - écho abdominale - scintigraphie osseuse - autres examens sur signes d appel - Option : scanographie thoraco-abdominale - Pas d indication actuelle de PETScan Microbiopsie diagnostique t biopsie cutanée * Tumeur inflammatoire : rougeur et/ou chaleur locale ** Tumeur opérable d emblée : tumeur classée T inférieure ou égale à 3 cm, N0, N1 - Traitement médical des T. inflammatoires - Pas d indication de chirurgie première

13 Cancer du sein inflammatoire (T4d) Diagnostic affirmé : - microbiopsie diagnostique - biopsie cutanée Bilan d extension complet Pose d un clip Chimiothérapie néo-adjuvante (de préférence dans le cadre d un essai thérapeutique) Evaluation de la réponse clinique après 3 à 4 cures Réponse tumorale ou stabilisation? RCP pour poursuite traitement? Poursuite chimiothérapie total 6 à 8 cures Mastectomie totale Radiothérapie (comme si N+) + Hormonothérapie si RH + RCP : réunion de concertation pluridisciplinaire

14 Chirurgie des tumeurs opérables d emblée Tumeur opérable d emblée par chirurgie conservatrice? (Tumeur non multifocale, définie comme une distance des 2 foyers de moins de 4 cm, jusqu à 5 cm selon le volume du sein, non inflammatoire, pev0, M0) : Mammectomie radicale modifiée après confirmation anatomo-pathologique Option : - chimiothérapie néo-adjuvante - mise en place d un clip : mastectomie partielle après confirmation anatomo-pathologique et curage axillaire et/ou sentinel si T < T1 ou T2 et N0 Option : mammectomie radicale modifiée après confirmation anatomo-pathologique et exploration ganglionnaire Bilan d extension Bilan d extension Traitement médical adjuvant Radiothérapie après traitement non conservateur Radiothérapie après traitement conservateur

15 Bilan d extension après chirurgie Envahissement ganglionnaire axillaire? Indication de chimiothérapie? Bilan d extension complet : - biologique CA RP - écho abdominale - F.E.V. si anthracyclines prévues Pas de bilan systémique Examen sur signes d appel - biologie - RP - écho abdominale - F.E.V. si anthracyclines prévues - autres examens sur signes d appel - Options : Scanographie thoraco-abdominale Scintigraphie osseuse systématique si N+, T > 3 cm - Pas d indication actuelle de PET Scan F.E.V. : Fraction d Ejection Ventriculaire

16 Radiothérapie après chirurgie Radiothérapie après traitement conservateur Cas particulier des pni+ Envahissement ganglionnaire? Sein 50 Gy + complément Pas de RTH ganglionnaire T interne T externe T supéro-interne ou centrale T inféro-interne Sein 50 Gy + complément Si T 2 cm : - CMI 50 Gy - Sus-claviculaire 45 à 50 Gy Si T < 2 cm : Option : RTH CMI et susclaviculaire si âge < 40 ans ou emboles lymph.ou vascul. Sein 50 Gy + complément Si T 2 cm : - CMI élargi 50 Gy Si T < 2 cm : Option : RTH CMI et Susclaviculaire si âge < 40 ans ou emboles lymph.ou vascul. CMI : chaîne mammaire interne Sein uniquement, 50 Gy + complément Sein 50 Gy + complément - CMI 50 Gy - Sus-claviculaire 45 à 50 Gy Boost : complément systématique 10 à 16 Gy Option : Pas de boost si : - Patiente âgée - Marges saines - Facteurs de risque faibles : absence d emboles, petite taille, grade faible

17 Radiothérapie après chirurgie Radiothérapie après traitement non conservateur Envahissement ganglionnaire? T. externe? T supéro-interne ou centrale T inféro-interne T supérieure à 5 cm ou atteinte cutanée ou lymphangite ou atteinte musculaire*? Si T 2 cm : - Paroi 50 Gy - CMI 50 Gy - Sus-claviculaire 45 à 50 Gy Si T 2 cm : - Paroi 50 Gy - CMI élargie 50 Gy Pas d irradiation Paroi 50 Gy - Paroi 50 Gy - CMI 50 Gy - Sus-claviculaire 45 à 50 Gy Si T< 2cm : Option : RTH CMI et susclaviculaire si âge < 40 ans ou emboles lymph.ou vascul. * RTH de la paroi à discuter en RCP - Multifocalité - T de 3 à 5 cm (N-) : la RTH peut-être une option en fonction des autres facteurs pronostiques (âge < 40 ans, grade 3, emboles lymphatiques ou vasculaires; ces derniers facteurs n étant pas clairement des facteurs pronostiques à eux seuls).

18 Traitement médical adjuvant Carcinomes canalaires et lobulaires infiltrants Surexpression c-erbb2 (+++ ou ++ et FISH/CISH)? Traitement médical adjuvant (hors Herceptin) - N+ ou N- avec T > 1cm et au moins 1 facteur pronostic défavorable? - FEV 55%? Traitement médical adjuvant (hors Herceptin) Chimiothérapie +/- hormonothérapie puis Herceptin Après 70 ans : discussion en RCP N-, âge < 70 ans, présence de 1 critère majeur* et/ou 2 critères mineurs** : discuter la réalisation du test Oncotype JE METS CA OU? * Critères majeurs : taille 20 mm, grade III, Grade II MSBR II, âge < 35 ans ** Critères mineurs : embols néoplasiques, récepteurs hormonaux négatifs

19 Traitement médical adjuvant (hors Herceptin) RH? RH - RH + RH - Ménopause?

20 Traitement médical adjuvant RH - Statut ganglionnaire axillaire? N - N + Cas général Cas particulier : T < 2 cm et grade I et âge 35 ans et cerb2 et pas d emboles vasculaires Cas particulier: grade II : Chimiothérapie : - avec anthracycline - 4 à 6 cures - > 70 ans : apprécier âge physiologique et/ou demander une évaluation onco-gériatrique : Pas de traitement Chimiothérapique Option : Facteur UPA ou PAI 1 augmenté : indication chimiothérapie : Chimiothérapie - Anthracyclines et taxanes de façon concomitante ou séquentielles - 6 à 8 cures

21 Traitement médical adjuvant : RH+ et Ménopause + Hormonothérapie quelques soient les autres facteurs Ménopause + : standard : antiaromatase option : tamoxifène Péri-ménopause : tamoxifène jusqu à 3 ans, antiaromatase à 5 ans si ménopause installée Patiente non ménopausée Ménopause? Statut ganglionnaire axillaire? N - N + Cas général Cas particulier : T 2 cm et grade I Et cerbb2- et pas d emboles vasculaires Arbre suivant : Chimiothérapie puis Hormonothérapie NB : chimiothérapie - avec anthracycline - 4 à 6 cures Option : Hormonothérapie (TAM ou IA) seule si : - T < ou égale 2 cm - et grade II - et RH fortement + - et cerbb2- - et pas d emboles vasculaires : Pas de standard Option : - hormonothérapie - pas de traitement médical adjuvant

22 Traitement médical adjuvant : RH+ et Ménopause + (suite) N + s : - Chimiothérapie puis hormonothérapie - > 70 ans : apprécier âge physiologique et/ou demander une évaluation onco-gériatrique NB : chimiothérapie - anthracyclines et taxanes de façon concomitante ou séquentielle - 6 à 8 cures Options pour la chimiothérapie -Dose dense possible -6 X FEC 100 ou équivalent Option : Hormonothérapie seule si : - > 70 ans - grade I - et RH fortement + - et cerbb2- - et absence d emboles - et N+ (micrométastases)

23 Traitement médical adjuvant : RH+ et Ménopause - Arbre précédent Ménopause? Statut ganglionnaire axillaire? N - N + Cas général Cas particulier* : T 2 cm et grade I et âge 35 ans et cerbb2- et pas d emboles Arbre suivant : Chimiothérapie puis tamoxifène NB : chimiothérapie - avec anthracycline - 4 à 6 cures Option : -Si âge < 40 ans : rajout d un analogue de la LH-RH pendant 2 à 3 ans en + du TAM (en fonction de la vitesse de survenue de l aménorrhée sous chimio) -TAM + ovariolyse sans chimio, si RH fortement + (discussion RCP) - Femme à risque tumoral ovarien génétique : discuter d une ovariectomie prophylactique (cf. référentiel «oncogénétique») : Pas de standard Option : - tamoxifène - pas de traitement médical adjuvant * les tumeurs < 1cm de grade II doivent être discutées en RCP

24 Traitement médical adjuvant : RH+ et Ménopause - (suite) A SUPPRIMER? N + : Chimiothérapie puis hormonothérapie NB : chimiothérapie - anthracyclines et taxanes de façon concomitante ou séquentielle - 6 à 8 cures Options pour la chimiothérapie - Dose dense possible - 6 X FEC 100 ou équivalent - Si âge < 40 ans : rajout d un analogue de la LH-RH pendant 3 ans en + du TAM (en fonction de la vitesse de survenue de l aménorrhée sous chimio) - Femme à risque tumoral ovarien génétique : discuter d une ovariectomie prophylactique (cf. référentiel «oncogénétique»)

25 Chimiothérapie néo-adjuvante : indications T. Inflammatoire du sein = T4d? PEV 1 et/ou ADP volumineuses? Chimiothérapie néo-adjuvante + Herceptin si surexpression c-erbb2 (+++ ou ++ et Fish/CISH positif) Chirurgie conservatrice possible d emblée? Multicentricité? : Patey Evaluation après 3 ou 4 cures Demande de conservation mammaire? : Patey Traitement conservateur Chirurgie conservatrice envisageable en cas de bonne régression tumorale? Multicentricité : atteinte dans plusieurs quadrants Multifocalité : atteintes dans un même quadrant : Pas de standard Avis RCP 2 options : - chirurgie - chimiothérapie

26 Poursuite du traitement Chimiothérapie néo-adjuvante Évaluation après 3 ou 4 cures» = progression Ou stabilisation RCP Chirurgie (mammectomie de Patey) Options - chimiothérapie 2 ème ligne - radiothérapie Réponse tumorale? Poursuite chimiothérapie total 6 à 8 cures + Réponse suffisante pour chirurgie conservatrice? Chirurgie : Mammectomie de Patey + Radiothérapie (comme si N+) + Hormonothérapie si RH + Chirurgie : Mammectomie de Patey + Radiothérapie (comme si N+) + Hormonothérapie si RH + Mastectomie partielle et Curage axillaire complet + Radiothérapie (comme si N+) + Hormonothérapie si RH +

27 Cancer du sein métastatique : arbres de décision Facteurs de mauvais pronostic? Hormonothérapie première Chimiothérapie première

28 Hormonothérapie première si RH + Ménopause? TAM en adjuvant? TAM + castration Pas de standard Option : SO +/- IA Pas d hormo adjuvante TAM adjuvant IA adjuvant IA + TAM SO : suppression ovarienne IA : inhibiteur aromatase IA Option : TAM IA Option : Fulvestrant Pas de standard Option : Exemestane TAM Fulvestrant Pas de standard Option : Exemestane Fulvestrant Remarque : patiente RH+ Her2+ : - Trastuzumab Options : - IA + trastuzumab - Chimiothérapie + trastuzumab

29 Chimiothérapie première En cas de RH+, l hormonothérapie peut-être prescrite en complément de la chimiothérapie en mode séquentiel. Statut Her2+? Avastin Métastase d emblée ou sans anthracycline adjuvante Pré-traitement par anthracycline sans taxane Pré-traitement par anthracycline et taxane : (cf. tableau ci-dessous) Pas de CT intensive Option : - Polychimiothérapie - Monochimiothérapie séquentielle programmée - Monochimiothérapie séquentielle à progression : Trastuzumab + chimiothérapie Durée* : progression Schéma hebdomadaire ou toutes les 3 semaines Pas d association aux anthracyclines Option : CT + Trastuzumab Schéma hebdomadaire ou toutes les 3 semaines Option CT : - Monothérapie : taxanes, vinarelbine, capécitabine, sels de platine - Association Docétaxel-vinorelbine Gemcitabine cisplatine Carboplatine-paclitaxel Docétaxel-sels de platine * Durée : chimiothérapie continue jusqu à progression; arrêt de la chimiothérapie après bénéfice clinique optimal

30 Modalités de prélèvements Histoire familiale discussion/information +/- psychologue : risque génétique probable? Surveillance spécifique chez : - consultant - apparentés Famille avec mutation identifiée? Prélèvement réalisable? recherche mutation BRCA ½, Surveillance population Générale Adaptée à l âge et aux facteurs de risque individuels Mutation identifiée? 2 ème prélèvement - surveillance spécifique - prophylaxie Annonce Informations apparentés porteur?

31 Surveillance des cancers du sein traités La surveillance d'une patiente, atteinte d'un cancer du sein traité, peut être effectuée en alternance par l'oncologue, le gynécologue, le radiologue, le chirurgien et le médecin traitant, en veillant à une répartition régulière dans l'année et a une circulation documentée de l'information. Elle a lieu tous les six mois pendant 5 ans, puis annuellement, sans limite de date. Elle comprend : un interrogatoire un examen clinique : sein opéré ou paroi et sein controlatéral, aires ganglionnaires,membre supérieur à la recherche d'un lymphoedème général (examen gynécologique annuel) Examen mammographique et échographique 6 mois après la fin du traitement radiothérapique, puis annuellement sans limite de date. L'IRM mammaire a un certain nombre d'indications, en particulier dans le diagnostic différentiel entre fibrose et récidive ( cicatrice exubérante)et dans le cas particulier des patientes porteuses d'une mutation génique, dans le cadre de protocoles spécifiques. Le dosage du CA15-3 (option) Aucun autre examen d'imagerie n'est nécessaire, sauf signes cliniques évocateurs; Il n'y a, à l'heure actuelle aucun marqueur suffisamment fiable pour justifier un dosage systématique; Il n'y a pas d'indication de TEP Scan dans la surveillance du cancer du sein

32 Aspects particuliers Contre indication absolue de contraception par voie orale et de traitement hormonal de la ménopause. Pas de contre indication d'une grossesse, en dehors d'un traitement anti- hormonal, et après un intervalle libre de 2 ans. Traitement local trophique à base de promestriène possible. Pas d'indication des phyto estrogènes. Le raloxifène peut être utilisé, à distance d'un traitement anti hormonal, dans son indication rhumatologique Contre-indication des DIU type Minerva

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