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1 Contenu et Exercice du Métier de Cardiologue Perspectives-Propositions JC Daubert, G Derumeaux, JJ Dujardin, R Isnard, C Ziccarelli Avec la participation de: JY Artigou, C Champion, F Fellinger, F Fossatti, D Guedj, S Kownator, M Lespes, G Moubarak, R Roudaut, S Zuily Groupe des paramédicaux

2 Démographie médicale cardiologique 6064 cardiologues en France au 30 Juin Le nombre devrait demeurer stable ou ne varier qu à la marge d ici 2030, Mais: La féminisation s accélère La population des cardiologues vieillit Les cabinets libéraux peinent à recruter Les petites et moyennes agglomérations perdent leurs cardiologues Les vacances de postes se multiplient dans les hôpitaux de proximité

3 Scénario Tendanciel DREES 2011

4 Nouveaux inscrits depuis entre 2000 et 2010/moyenne: 150/an Inscrits sur 11 ans, Dont 372 qualifications (26 %) par la commission spécialisée du CNOM soit un quart de l effectif 215 inscrits en 2013 dont 28% qualifications

5 Filiarisation: Arrêté JO du 12/07/2010 Nb de Médecins à former Progression entre 2010 et 2014 Total % Médecine générale % Spécialités chirurgicales % Spécialités médicales % Imagerie 920=13.5% +13% Cardiologie 817=12% +23% (+35% en IdF) Oncologie % Médecine interne % Pneumologie % Neurologie %

6 Répartition hommes / femmes Globalement 24% de Femmes vs 15% en ,5 % dans l ensemble des spécialités médicales 25,2 % dans les spécialités chirurgicales (DREES 2011) 42 % de femmes chez les moins de 40 ans Prévision: 30% en 2020 Enquête CNOM 2006: temps de travail moyen des femmes médecins < 12% en libéral et 20% à l hôpital, comparé aux hommes

7 Source DREES 2011 Evolution de la pyramide des âges

8 : Correction des inégalités régionales?

9 Densité en Médecins cardiologues /région Densité 2013 Tendances

10 < ha: 5 % < ha: 10 % Répartition sur le territoire

11 Démographie Médicale en Cardiologie Un problème plus qualitatif que quantitatif Evolution du temps de travail des Cardiologues? Activités nouvelles ex: réadaptation cardio-vasculaire Développement des sur-spécialités: équilibre avec cardiologie clinique Inquiétudes pour 3 modes/lieux d exercice: Cabinets libéraux Cardiologie dans les hôpitaux de proximité: consultants? Villes petites et moyennes. Zones défavorisées

12 Cardiologue clinicien et sur-spécialités Cardiologue clinicien = Métier de base, commun à tous les Médecins spécialistes de cardiologie et maladies vasculaires Tout cardiologue même s il doit évoluer vers un exercice de surspécialité, doit avoir fait le cycle complet de formation à la cardiologie clinique (DES à 4 ans), ne serait-ce que pour pouvoir revenir à son métier de base s il souhaite un jour interrompre son exercice sur-spécialisé

13 Cardiologue clinicien et sur-spécialités Cardiologue clinicien «Un rôle difficile et très diversifié est dévolu au cardiologue. Il doit maîtriser les indications et l interprétation de nombreuses techniques non invasives et invasives, avec comme indispensable pré-requis, une parfaite connaissance clinique de la pathologie concernée. Son champ d intervention est particulièrement étendu. Il va de la prévention primaire jusqu à l urgence vitale, il s étend du domaine cardiologique pur au monde des gros vaisseaux» Référentiel métier-compétences du médecin spécialiste de Cardiologie et maladies vasculaires, 2011

14 Cardiologue clinicien et sur-spécialités Formation du cardiologue clinicien Depuis 2001: initiation à la prise en charge des pathologies vasculaires Depuis 2009: formation organisée aux techniques d exploration cardiaque, en particulier l échocardiographie Avenir: DES de médecine cardio-vasculaire à 4 ans dans le cadre d une filière commune cardiologie-médecine vasculaire?

15 Cardiologue clinicien et sur-spécialités Sur-spécialités : cadre réglementaire accessibles par DESC: 2 types DESC de type 1 non-qualifiants, dont Médecine vasculaire DESC de type 2 qualifiants (chirurgie, réa med), destinés à être transformés en DES dans le cadre de la réforme du 3 ème cycle et de la filiarisation complète de l internat

16 Cardiologue clinicien et sur-spécialités Sur-spécialités : cadre réglementaire Décret n du 3 Mai 2012 Ouvre la possibilité aux médecins d obtenir un droit d exercice complémentaire à celui de la spécialité dans laquelle ils ont été initialement qualifiés: sur-qualification ou sur-spécialité Concerne les seules spécialités médicales nonqualifiantes du groupe 1

17 Cardiologue clinicien et sur-spécialités Sur-spécialités en Cardiologie Activités liées à la Cardiologie interventionnelle Décret d avril 2009 aboutissant de fait à la création de nouveaux métiers de la cardiologie avec besoin de formations qualifiantes: 3 DESC type 1 Cardiologie interventionnelle de l adulte Cardiologie-rythmologie interventionnelle Cardiologie pédiatrique et congénitale Contenu: Référentiels métier-compétences 2011

18 Filière Médecine cardio-vasculaire sans médecine vasculaire Parcours 4 ou 5 ans Cardiologie clinique (Métier de base) Cardiologie + option courte 1 an Cardiologie + DESC ou option longue Année 5 4 semestres en Cardio interventionnelle adulte Année 4 2 semestres indifférenciés de cardiologie Discuter ambulatoire 2 semestres de cardiologie spécialisée (option) Cardiologie-Rythmologie interventionnelle Cardiologie pédiatrique et congénitale Choix du parcours final Années 1 à 3 Tronc commun 1 semestre hors filière, conseillé en réanimation 1 semestre vasculaire structuré: activité clinique, prévention CV, imagerie non-invasive 4 semestres en cardiologie dont 1 en échocardiographie-explorations fonctionnelles cardiaques Diplôme de Médecin spécialiste en Médecine cardio-vasculaire avec ou sans option

19 Filière Médecine cardio-vasculaire incluant la médecine vasculaire Parcours 4 ou 5 ans Cardiologie clinique (Métier de base) Cardiologie + option courte 1 an Cardiologie + option longue 2 ans Cardiologie- Médecine vasculaire Année 5 4 semestres en Année 4 2 semestres indifférenciés de cardiologie Stage ambulatoire? 2 semestres en cardiologie option Imagerie cardiaque Cardio interventionnelle adulte Cardiologie-Rythmologie interventionnelle Cardiologie pédiatrique et congénitale (option partagée avec Pédiatrie) DESC 2 ans (4+5) en Médecine vasculaire Choix du parcours final Années 1 à 3 : Tronc commun 1 semestre hors filière: réanimation conseillée 1 semestre vasculaire structuré: activité clinique, prévention CV, imagerie non-invasive 4 semestres en cardiologie dont 1 en échocardiographie-explorations fonctionnelles cardiaques Diplôme de Médecin spécialiste en Médecine cardio-vasculaire avec ou sans option

20 Cardiologue clinicien et sur-spécialités Sur-spécialités en Cardiologie Autres demandes: imagerie cardiaque (expertise), insuffisance cardiaque, réadaptation cardiovasculaire Chaque cardiologue doit-il devenir sur-spécialiste? Allongement de la formation de 2 ans (3+2) Equilibre entre cardiologie clinique et sur-spécialités? Accès limité aux DESC de sur-spécialité

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22 Coopérations entre Métiers de santé 2003: Le point de vue des médecins cardiologues Partages d activités-délégation de tâches «Libérer le cardiologue d un temps devenu plus précieux pour se recentrer sur des activités cliniques prioritaires» Création d un métier de «technicien en cardiologie» pour assurer par délégation de compétence, la réalisation d activités techniques standardisées à visée diagnostique, sous le contrôle du médecin qui en assure la validation et l interprétation

23 Coopérations entre Métiers de santé : peu d avancées, rares expérimentations absence de cadre réglementaire jusqu en 2009 optimisme médical excessif et vision réductrice du rôle possible des paramédicaux réticences des cabinets libéraux réticences des paramédicaux, insuffisamment préparés et insuffisamment concertés problèmes culturels: «l exercice médical est volontiers individuel alors que le protocole de coopération s inscrit dans un exercice partagé»

24 Coopérations entre Métiers de santé 2013: La loi, le point de vue des paramédicaux Art L.4011 du CSP 2009: «par dérogation, les professionnels de santé peuvent s engager à leur initiative, dans une démarche de coopération ayant pour objet d opérer entre eux des transferts d activités, ou des actes de soins, ou de réorganiser leur mode d intervention autour du patient»

25 Coopérations entre Métiers de santé 2013: Propositions des paramédicaux 2 cadres Auxiliaire-médical ou assistant-technique pour assister la médecin cardiologue dans la réalisation d actes techniques non-invasifs ou invasifs Consultation paramédicale: activité autonome suivi de pathologies chroniques incluant l éducation thérapeutique, la prescription d examens complémentaires, l adaptation de prescriptions médicamenteuses

26 Coopérations entre Métiers de santé Principes de base: Volontariat : ne pas imposer Délégation plutôt que transfert de tâches Limitation aux activités techniques de routine, à l exclusion des activités de recours Avis du CNPC sur les protocoles soumis par les ARS à l HAS Mise ezn place prioritaire dans les établissements de soins. Application problématique à la pratique libérale en cabinet Justification première pour palier à une pénurie de médecins dans un territoire?

27 Densité en Médecins cardiologues /région (2013)

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