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1 A remplir par l administrateur : Date d évaluation : Date de signature Centre de service : Paiement mensuel Type de dossier: Conjoint FORMULAIRE D EVALUATION INFORMATION DÉBITEUR(RICE) Nom : Prénom : ACS : Adresse : À CETTE ADRESSE DEPUIS : Téléphones et courriels Domicile : Cellulaire : Emploi : Courriel : Date de naissance : N.A.S : Statut matrimonial : Depuis : INFORMATION CONJOINT(E) Nom : Prénom : ACS : Adresse : À CETTE ADRESSE DEPUIS : Téléphones et courriels Domicile : Cellulaire : Emploi : Courriel : Date de naissance : N.A.S : Statut matrimonial : Depuis : EMPLOYEUR : OCCUPATION : DEPUIS : EMPLOYEUR : OCCUPATION : DEPUIS : Nombre de personnes dans l unité familiale : Nom Nombre de personnes à charge : Date de naissance CAUSE DES DIFFICULTÉS FINANCIÈRES 1

2 QUESTIONS RELATIVES AUX TRANSACTIONS PRÉCÉDENT LA PROCÉDURE D INSOLVABILITÉ 1- DURANT LES DOUZE DERNIERS MOIS, AVEZ-VOUS VENDU OU DISPOSÉ DE L UN DE VOS BIENS? 2- DURANT LES DOUZE DERNIERS MOIS, AVEZ-VOUS FAIT DES PAIEMENTS EN PLUS DES REMISES ORDINAIRES À VOS CRÉANCIERS? 3- DURANT LES DOUZE DERNIERS MOIS, AVEZ-VOUS SUBIT UNE SAISIE DE VOS BIENS? 4- DURANT LES DOUZE PROCHAINS MOIS, VOUS ATTENDEZ VOUS À RECEVOIR DES SOMMES D ARGENT EN DEHORS DU COURS NORMAL DE VOS AFFAIRES? 5- DURANT LES CINQ DERNIÈRES ANNÉES, AVEZ-VOUS VENDU OU DISPOSÉ D UN BIEN IMMOBILIER? 6- DURANT LES CINQ DERNIÈRES ANNÉES, AVEZ-VOUS FAIT DES DONS SUPÉRIEURS À 500,00$ À DES PARENTS OU AUTRES? Explication des réponses affirmatives : 2

3 LISTE DES ACTIFS : AMEUBLEMENT : Valeur : Portion Exemptée : COMPAGNIE : # CONTRAT : Portion exemptée : COMPAGNIE : # CONTRAT : REER, REEE, CRI, ETC. COMPAGNIE : # CONTRAT : Portion exemptée : VALEUR DE RACHAT SUR POLICE D ASSURANCE-VIE/ Placements COMPAGNIE : # CONTRAT : MARQUE : MODÈLE : ANNÉE : CRÉANCIER : SOLDE À PAYER : No. De série VÉHICULE AUTOMOBILE MARQUE : MODÈLE : ANNÉE CRÉANCIER : SOLDE À PAYER : No. De série AUTRE VÉHICULE MOTORISÉ MARQUE : MARQUE : MODÈLE : MODÈLE : ANNÉE ANNÉE CRÉANCIER : CRÉANCIER : SOLDE À PAYER : SOLDE À PAYER : IMMEUBLE ADRESSE : ADRESSE : Créancier :: Créancier :: SOLDE À PAYER : SOLDE À PAYER : Portion détenue : % Portion détenue : % Note : Note : 3

4 ACTIONS DANS UNE ENTREPRISE NOM : DATE D INCORPORATION : VALEUR APPROXIMATIVE : DIRIGEANTS : Statut : Fin des opérations : Participation : Administrateurs : Employé : NOM : DATE D INCORPORATION : VALEUR APPROXIMATIVE : DIRIGEANTS : Statut : Fin des opérations : Participation : Administrateurs : Employé : s actifs 4

5 LISTE DES CRÉANCIERS NOM DU CRÉANCIER Numéro de dossier Montant Non garanti/ privilégié / garanti Dette du débiteur/ dette du conjoint / dette conjointe Total débiteur : Total conjoint : 5

6 BUDGET REVENU MENSUEL NET Débiteur Conjoint s membres de la famille Revenu d emploi Pension et rentes Pension alimentaire pour enfant(s) Pension alimentaire pour conjoint(e) Prestation d assurance emploi Prestation d assistance sociale Revenu d un travail indépendant Allocations familiales Revenu de loyer s (Spécifier) Total revenu mensuel TOTAL revenu mensuel de l unité familiale DÉPENSES MENSUELLES NON DISCRÉTIONNAIRES (Unité familiale) Montant Pension alimentaire pour enfant(s) Pension alimentaire pour conjoint(e) Frais de garde enfant(s) Dépense relative à une condition médicale Amendes et pénalités imposées par le tribunal Dépenses relatives à une condition d emploi Dettes sujettes à une levée des procédures s dépenses TOTAL dépenses mensuelles non discrétionnaires 6

7 DÉPENSES MENSUELLES DISCRÉTIONNAIRES (Unité familiale) Dépenses relatives au logement Montant Dépenses de frais de subsistance Montant Loyer / Hypothèque Taxes foncières/ Frais de copropriété Chauffage / Gaz / Huile Téléphone Câble Électricité Eau Ameublement Dépenses personnelles Tabac Alcool Repas Restaurant Divertissements / Sports Cadeaux/Dons de charité Allocations Dépenses médicales non remboursables Prescriptions Soins dentaires Nourriture / Épicerie Buanderie/Nettoyage à sec Soins personnels Vêtements Dépenses de transport Location / Paiements pour automobile Entretien / Réparation / Essence Transport en commun Dépenses d assurance Véhicule Maison Ameublement/s biens Vie Paiements Effectués à l actif Effectués à un créancier garanti ( que l hypothèque et le véhicule) Total des dépenses mensuelles discrétionnaires (Unité familiale) TOTAL revenu mensuel de l unité familiale TOTAL dépenses mensuelles non discrétionnaires Total des dépenses mensuelles discrétionnaires (Unité familiale) moins moins SURPLUS (DÉFICIT) MENSUEL (UNITÉ FAMILIALE) 7

8 COMMENTAIRES / NOTES 8

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