QUESTIONNAIRE D ASSURANCE MULTIRISQUE

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1 QUESTIONNAIRE D ASSURANCE MULTIRISQUE RENSEIGNEMENTS SERVANT DE BASE A L ETABLISSEMENT D UN EVENTUEL CONTRAT I. DENOMINATION RAISON SOCIALE ET ENSEIGNE : ADRESSE DU RISQUE À ASSURER : Code Postal : Ville: Téléphone : Nº de R.C.S : Nº SIREN/SIRET Code APE : NOM DU PROPOSANT : ADRESSE PERSONNELLE : Code postal : Ville : Téléphone : II. NATURE DE L ACTIVITE : III. STATUT ETES-VOUS : PROPRIETAIRE Etes-vs seul occupant de l immeuble?. : OUI Y a-t-il un risque aggravant : OUI Si OUI, précisez : Votre bail comporte-t-il une renonciation à recrs? : OUI Si OUI, contre : le propriétaire Exploitez-vs le fonds de commerce en qualité de : proprétaire IV. VALEURS REELLES 1 Une estimation préalable du bâtiment et du contenu a-t-elle été réalisée par un Cabinet d Expertise.. : OUI Si OUI, à quelle date? Par quel Cabinet d Expertise.. : CHELSEA INSURANCE GROUP Page 1

2 Si NON sur quelles bases ces valeurs ont-elles été déterminé? : V RENSEIGNEMENTS DIVERS Veuillez indiquer : La date de création de l établissement : La date de reprise par le dernier exploitant : VI. Le nombre d employés : DESCRIPTION DU RISQUE Renseignements sur l immeuble Immeuble : Superficie totale m² Nombre de niveaux : Renseignements sur les locaux à assurer Locaux à assurer : Superficie totale m² A quel(s) niveau(x) sont situés les locaux à assurer? : en ss sol Occupation du risque à assurer Les locaux sont-ils occupés en permanence? : OUI Votre activité est-elle permanente? : OUI Les locaux sont-ils situés : en centre ville, village, brg A quelle distance se trvent vos voisins résident à demeure les plus proches? : VII. NATURE DE LA CONSTRUCTION Indiquez les matériaux dont sont construits : les murs extérieurs de l immeuble : béton les revêtements particuliers intérieurs : plâtre plaques de plâtre VIII. PROTECTIONS CONTRE L INCENDIE Votre établissement dispose-t-il 1- d un système d alarme incendie?... : OUI Si OUI, Indiquez le Type / la Marque.. : / Veuillez indiquer : Le nombre d extincteurs dans les locaux : 1 La distance du plus proche centre de pompiers : km IX PROTECTION CONTRE LE VOL Disposez-vs d un système d alarme anti-intrusion.. : OUI Si OUI, Indiquer le Type / la Marque : / Est-il relié à une Société de surveillance : OUI Si OUI, nom de la Société de surveillance : CHELSEA INSURANCE GROUP Page 2

3 Divers : Les locaux sont-ils habités gardés pendant les heures de fermeture?. : OUI Si OUI, par qui?.. : Les accès et issues de secrs sont-ils protégés par: a) Portes d accès blindées. : OUI b) Grille. : OUI c) Portes munies de serrures de sûreté : OUI d) Barres transversales. : OUI e) Fenêtres avec barreaux.. : OUI f) Volets métalliques. : OUI X. ANTECEDENTS MULTIRISQUES Etes-vs actuellement assuré?... : OUI Une Compagnie a-t-elle : 1º) refusé de vs assurer? : OUI 2º) résilié votre police?.. : OUI Si OUI, à quelle date et pr quelles raisons?. : Antécédents de sinistres Avez-vs subi des dommages matériels dans les cinq dernières années : Dans cet établissement? : OUI Ou ailleurs? : OUI Si OUI, veuillez remplir le tableau ci-desss : SINISTRES PAYES/DECLARES/SUSPENS Date Nature Circonstances Montant Estimé Réglé Pr tt sinistre d un montant supérieur à 1.500, -, veuillez donner les détails sur la nature et les circonstances du des sinistres par une note que vs joindrez au présent questionnaire. Des mesures ont-elles été prises pr éviter le renvellement de sinistres de même nature : OUI Si i, veuillez préciser et au besoin utiliser la note dont il est fait mention précédemment. : CHELSEA INSURANCE GROUP Page 3

4 XI AUTRES DECLARATIONS En dehors des renseignements frnis ci-dessus, existe-t-il d autres faits relatifs à la présente proposition, qui devraient d après vs être communiqués aux Assureurs pr leur appréciation du risque? : OUI Si OUI, lesquels :. : XII MULTIRISQUES A. DOMMAGES DIRECTS 1) Bâtiment (valeur à neuf) 1) Risques locatifs (montant de votre responsabilité) 2) Contenu (valeur à neuf) (Agreement, mobilier, matériel, etc.) 3) Stock de marchandises 4) Recrs des voisins. Des tiers et locataires 5) Frais et pertes divers (Frais de déblais et de démolition.) 6) Perte de loyer et/ Perte d usage 7) Pertes Indirectes (10% sur articles 1 à 3) 8) Honoraires d experts TOTAL DOMMAGES DIRECTS Limites de garantie Dégâts des eaux Dommages électriques Vol Contenu Vol tiroir-caisse Vol sur la personne Bris de glaces Les garanties ci-desss sont réserves aux établissements en activité depuis plus d un an. B. PERTES D EXPLOITATION Marge brute (Période d indemnisation de 12 mois) Valeur vénale du Fonds de commerce (Non cumul des garanties) Honoraires d Experts TOTAL PERTES D EXPLOITATION CHELSEA INSURANCE GROUP Page 4

5 Nom du risque :. : Date d effet shaitée : : Fait à : Le NOM SIGNATURE et cachet Le Proposant certifie que les déclarations qui précèdent et qui doivent servir à l établissement du CONTRAT sont à sa connaissance exactes. Tte omission, tte déclaration fausse inexacte, prrait entraîner la nullité du CONTRAT exposer l Assuré à supporter la charge de tt partie des indemnités (articles L et L du Code des Assurances). CHELSEA INSURANCE GROUP Page 5

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