Demande d intervention du Fonds Départemental de Compensation.

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1 Fonds Départemental de Compensation Demande d intervention du Fonds Départemental de Compensation. Le document complété est à retourner au secrétariat du Fonds de Compensation 21 rue de la Toison d Or CS VILLENEUVE D ASCQ Cedex. Mail : Identité : Numéro de dossier :... NOM :... NOM de jeune fille :... Prénom(s) :... Date de naissance :../ / Adresse :... Code Postal : Ville :. *N téléphone domicile :... *N téléphone portable :... *Adresse mail :... N matricule sécurité sociale : [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ] Nom de la caisse : CMU C Situation familiale : Célibataire Marié(e) Vie maritale PACS Divorcé(e)/Séparé(e) Veuf (ve) Nom et prénom de votre conjoint :. Date de naissance de votre conjoint : /. /... N SS de votre conjoint : [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ] Situation scolaire ou professionnelle : Salarié(e) Employeur (nom et adresse) :.. Public Privé CE : Sans emploi Retraité(e) Demandeur d emploi Autres : (RSA, AAH ).. Scolarité ou études en cours : Enseignement spécialisé Enseignement ordinaire Etes-vous en invalidité : Oui Non Si oui préciser la catégorie : Personnes présentes au foyer du bénéficiaire (au besoin compléter sur une feuille jointe) : Noms & Prénoms Date de naissance Lien de parenté Activité (salarié, en recherche d emploi, scolarisé etc. ) * Impératif pour communiquer sur l avancée de votre dossier Document actualisé au 26 décembre /7

2 Déclaration des ressources mensuelles du foyer Ressources mensuelles : Salaires nets Allocation chômage ou Préretraite RSA ou autres allocations Rente accident du travail Indemnités journalières Rente ou Pension d invalidité Pension alimentaire AAH / AEEH / Complément AEEH Prestations familiales (préciser) Demandeur Conjoint Autre personne au foyer salarié(e) (précisez)... ACTP / MTP / PCH / APA (rayer la mention inutile) Majoration vie autonome Allocation de logement (APL ) Retraite de base et complémentaire Revenus immobiliers et/ou fonciers Autres (préciser) Charges mensuelles : Loyer et charges locatives EDF/GDF Eau Assurances Mutuelles et/ ou prévoyance Pension alimentaire Taxe d habitation Taxe foncière Rémunération tierce personne / aide ménagère / téléassistance (Rayer la mention inutile) Frais de scolarité Autres (préciser) Détails des crédits : ORGANISME MONTANT PRET DATE DE DEBUT DATE DE FIN MENSUALITE Commission de surendettement saisie? Oui Non Date : Plan conventionnel en cours? Oui Non Document actualisé au 26 décembre /7

3 Dans le cadre d un aménagement de véhicule ou aides techniques utilisables dans le cadre du travail, merci de vous rapprocher de votre employeur afin de faire une demande à l AGEFIPH (privé) et FIPHFP (public). Joindre obligatoirement l attestation de réponse (et le montant). Pour les agents travaillant à l Education Nationale, une demande d aide financière doit être préalablement faite au Rectorat. Dans le cadre d une aide technique où il y a un remboursement légal de la sécurité sociale, merci de nous communiquer le montant exact attribué par votre mutuelle (en prestation légale). Concernant votre logement : Si vous êtes locataire d un bailleur social, merci de nous transmettre l autorisation du Bailleur pour les travaux. Vous pouvez bénéficier actuellement de l ANAH (Agence Nationale de l Habitat) si : - Vous êtes propriétaire ; - vous avez un logement de + de 15 ans (pas de logement récent ou neuf) ; - vous n avez pas reçu d aide de l ANAH pendant les 5 dernières années ; - vous n avez pas bénéficié d un prêt à taux 0 les 5 dernières années ; - Vous n avez pas commencé les travaux. ATTENTION, si les travaux sont commencés avant une décision de l ANAH, celle-ci ne pourra plus être sollicitée. Demandez une autorisation de l ANAH pour un démarrage exceptionnel. Correspondez- vous aux critères de l ANAH ci-dessus? Oui Non Si vous correspondez aux critères de l ANAH, ne répondez que pour un Aménagement de Logement, Merci de préciser : Si vous avez sollicité l ANAH pour le projet actuel : Oui Non Quelle est la date de votre demande :. Quel est le montant accordé :. Joindre nécessairement l attestation Vous n avez pas encore sollicité l ANAH et vous nous autorisez à le faire en votre nom : Oui Non Attention, si vous refusez de solliciter l ANAH, alors, la part financière que l ANAH pourrait apporter à votre projet vous serait laissée à charge. Document actualisé au 26 décembre /7

4 NB : Les demandes formulées auprès du Fonds Départemental de Compensation sont toutes étudiées à partir du plan (PCH) validé par l équipe MDPH et notifié par la CDAPH. La modification du projet, même partielle, nécessite le dépôt d une nouvelle demande auprès de la MDPH et un accord de la CDAPH. Fait à : Signature du demandeur : Le : Signature et Coordonnées du responsable légal /Tuteur (+ cachet si «tiers») : Tout dossier incomplet ne pourra être traité et vous sera renvoyé La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou des fausses déclarations (Articles L554.1 L835.5 du Code de la sécurité sociale Article L du Code de la construction et de l habitation Article du Code pénal). La Loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectifications pour les données vous concernant auprès de l organisme qui a traité votre demande. A savoir : L intégralité des factures acquittées du projet (à partir de la date d envoi de la notification de financement), doit être envoyée, au service FDC, dans un délai de : une durée de 18 mois pour les aides au logement ; une durée de 6 mois pour les aménagements de véhicule et aides techniques de la vie quotidienne. Au-delà de ce délai, le FDC sera contraint à clôturer le dossier en cours avec un risque de remboursement des sommes versées. Document actualisé au 26 décembre /7

5 Fonds Départemental de Compensation Demande d autorisation de sollicitation des organismes Référence à rappeler : NOM : PRENOM :... DOSSIER N :.. Je soussigné (e), Madame, Monsieur..., autorise le Fonds Départemental de Compensation de la MDPH du NORD à solliciter les organismes susceptibles de cofinancer mon projet : A RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT (ne pas barrer) Les financeurs possibles à solliciter en complément Nom Adresse N Adhérent Coordonnées MA MUTUELLE Le CCAS (Mairie de ma commune) MON EMPLOYEUR MA CAISSE DE RETRAITE Document actualisé au 26 décembre /7

6 LES ASSOCIATIONS A SOLLICITER ANAH (Aménagement de logement) AGEFIPH ou FIPHFP Autres En l absence des informations nécessaires, la demande ne sera pas prise en charge. Fait à : Signature du demandeur : Le : Signature et Coordonnées du responsable légal /Tuteur (+ cachet si «tiers») : Document actualisé au 26 décembre /7

7 ANNEXE : Pièces nécessaires à la complétude du dossier Relevé d identité bancaire ou postal (obligatoirement au nom de l usager si plus de 18 ans) ; Photocopie de la pièce d identité ou du livret de famille pour les moins de 18 ans ; Photocopie complète (toutes les pages) de votre dernier avis d imposition ainsi que celui de tous les membres présents au foyer ; Photocopie d un justificatif de domicile (facture ou attestation d hébergement) à la même adresse que celle du RIB transmis ; Photocopie du jugement de curatelle ou tutelle le cas échéant ; Photocopie de l attestation de la sécurité sociale ; Photocopie du remboursement accordé par la sécurité sociale ; Photocopie de l attestation de mutuelle ; Photocopie du remboursement accordé par la mutuelle ; Photocopie de l attestation de CMU ; Photocopie de l attestation de cotisation à votre caisse de retraite et/ou complémentaire ; Merci de fournir les 3 derniers bulletins de salaires des personnes vivants au foyer ainsi que les relevés bancaires des 3 derniers mois si votre caisse de retraite fait partie du groupe VAUBAN (la mutuelle familiale Vauban, la mutuelle des cadres et la prévoyance et CGRCR, IRNEO, IGIRS, CAVCIC) ; Photocopie de la réponse de l ANAH (aménagement de logement) ; Photocopie de la réponse de l AGEFIPH ou FIPHFP. Merci de renvoyer l intégralité des pièces demandées en un seul envoi à l adresse suivante : Secrétariat du Fonds de Compensation 21 rue de la Toison d Or CS VILLENEUVE D ASCQ Cedex. ou Mail : Tout dossier incomplet ne pourra être traité Document actualisé au 26 décembre /7

Volet 1 : LE FORMULAIRE DE DEMANDE

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