Fièvre et infections sévères chez l'enfant

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1 Fièvre et infections graves chez le nourrisson et l'enfant Contact Courriel: Notes de cours: Plan Fièvre et bactériémie occulte Fièvre chez le nourrisson Bactériémie occulte Fièvre d'origine inconnue Infections graves chez l'enfant Méningite Septicémie Syndrome du choc toxique Fasciite nécrosante La fièvre chez le nourrisson et l'enfant 1

2 Sciences fondamentales: 1. Distinguer la fièvre, l'hyperpyrexie et l'hypothermie chez l'enfant selon l'âge 2. Connaître les variations normales de la température 3. Réviser les mécanismes qui causent la fièvre Compétences cliniques: 4. Savoir comment prendre la température chez l'enfant selon l'âge 5. Déterminer à l'aide du questionnaire la nature de la fièvre : fièvre prolongée, récurrente ou factice. 6. Reconnaître les symptômes et signes qui peuvent accompagner la fièvre, particulièrement les signes de toxicité 7. Nommer les principales causes de fièvre chez les enfants selon son groupe d'âge 8. Décrire le rôle clinique des examens complémentaires Thérapeutique: 9. Comprendre comment traiter la fièvre avec les antipyrétiques et prodiguer les autres conseils appropriés aux parents. 10.Décrire les grands principes de traitement de l'enfant fébrile selon les groupes d'âge Régulation de la température corporelle Centre thermorégulateur central au niveau de l'hypothalamus Rythme circadien Rythmé par certaines hormones (Cortisol, T4) Température plus élevée en fin de journée Équilibre entre: Production de chaleur: activité métabolique au niveau digestif, hépatique, musculaire etc; Dissipation de chaleur par la peau et le système respiratoire 2

3 Fièvre : importance Fièvre : définition 20-80% des enfants consultant à l'urgence 30% des enfants de 2 ans en cabinet 50% des consultation téléphoniques T normale : Hypothermie: Fièvre : C (R) < 36 C (R) > 38.0 C (R) > 37.8 C (O) (n.b.: 5 ans) > 37.2 C (A) (50% faux négatifs) Fièvre : conséquences Effets bénéfiques Inhibe croissance bactérienne et production de toxines Active la réponse inflammatoire Effets néfastes Dommage cérébral? Possible si T > 41.7 C Convulsion fébrile Déshydratation possible Inconfort variable, délire occasionnel Accroissement du métabolisme basal Fièvre : Traitement du traitement Rassurer les parents? Rassurer le médecin? Prévenir les dommages cérébraux? Prévenir les convulsions fébriles Diminuer l'inconfort de l'enfant Modalités Acétaminophen 15 mg/kg/dose q4-6h PRN Ibuprofen 10 mg/kg/dose q6-8h PRN Déshabiller l'enfant? Frictions à l'alcool? Bains d'eau tiède? 3

4 Types de fièvre Fièvre «humide» Rhinorrhée IVRS Pharyngite OMA Sinusite Fièvre «sèche» Infection urinaire Pneumonie Bactériémie occulte Arthrite septique ou ostéomyélite Bactériémie occulte chez le nourrisson Sciences fondamentales: 1. Définir ce qu'est la bactériémie occulte 2. Connaître l'incidence 3. Connaître les facteurs qui rendent l'enfant vulnérable à la bactériémie 4. Nommer les bactéries responsables des bactériémies selon le groupe d'âge : 5. Décrire le rôle des vaccins conjugués sur l'incidence de ces maladies Compétences cliniques: 6. Décrire les manifestations cliniques de la bactériémie 7. Nommer les facteurs de risque de présenter une bactériémie selon les indices cliniques et de laboratoire Thérapeutique: 8. Décrire le traitement antibiotique approprié selon le groupe d'âge et pourquoi on traite ces enfants 9. Connaître des critères qui nous permettent de cesser les antibiotiques chez les enfants 4

5 Bactériémie occulte: Définition & Épidémiologie Présence de bactéries qui sont détectées dans le sang circulant, chez un enfant présentant de la fièvre sans autre symptome localisateur La bactériémie est habituellement éphémère et sans manifestations cliniques graves. Cependant, elle peut évoluer en septicémie, quand elle est causée par une bactérie très pathogène. Diagnostiquée chez 0,7% (autrefois: 4 à 17 %) des nourrissons fébriles entre 1 et 24 mois NB: Hémocultures positives pour un contaminant: 1,8% des cas Facteurs de risque Bas âge: la plupart des cas surviennent chez des enfants âgés de 6 à 24 mois. Immaturité du système immunitaire Particulièrement la réponse aux antigènes polysaccharidiques (IgG2) Non-vaccination ou vaccination incomplète Autochtones, Noirs américains Fréquentation de la garderie dans les 3 mois précédents Anémie falciforme Infection par le VIH Asplénie anatomique ou fonctionnelle Pediatr Emerg Care May;22(5): Étiologie Impact de la vaccination: Haemophilus influenzae groupe B Canada S. pneumoniae S. Agalactiae (groupe B) E. coli Salmonella spp S. aureus Enterococcus spp Autres entérobactéries H. Influenzae type b N. meningitidis Autres < 1mois 3% 73% 8% 3% 3% 3% 7% (Listeria) 1-2 mois 10% 31% 20% 16% 4% 4% 6% 9% 3-36 mois 92% 7% (<1 an) 0% 1-3% 7% Sources multiples, antérieures à

6 Impact de la vaccination: Haemophilus influenzae groupe B Québec Impact de la vaccination: Streptococcus pneumoniae Québec Impact de la vaccination: Neisseria meningitidis Québec Bactériémie occulte: Risques Infection bactérienne localisée Méningite: 2 à 6% Pneumocoque: 2% Méningocoque: 50% Pneumonie: 3% Arthrite septique et ostéomyélite Cellulite Septicémie: 3 à 5% Décès La plupart: résolution spontanée Kramer Kuppermann Baraff

7 Signification de la fièvre isolée Risque de bactériémie occulte <1% Risque de maladie sévère (septicémie, méningite) < 3 mois: Streptocoque du groupe B, E. coli 3-36 mois: N. meningitidis S. pneumoniae H. influenzae type b Probabilité de bactériémie et degré de fièvre La corrélation entre le degré de fèvre et le risque de bactériémie occulte ou d'infection sévère n'est pas très élevée Ce qui compte, c'est l'état général de l'enfant Un enfant fébrile est en état toxique lorsque ses signes vitaux sont anormaux ou encore qu il présente des signes d une mauvaise perfusion périphérique. Sensibilité et spécificité de la leucocytose et de la température Courbe d'efficacité du récepteur (Receiver Operating Characteristic) Pour déterminer les seuils de sensibilité et spécificité d'un test diagnostique Fièvre isolée chez le nourrisson Critères de sévérité Âge < 18 mois T 39.4 C (R) Pas de signes de localisation Variables d'observation anormales GB ou <5 000 Critères de faible risque Âge 18 mois T < 39.0 C (R) Bon état général GB = à

8 Échelle observationnelle de Yale Échelle observationnelle de Yale POINTAGE Qualité des pleurs Réaction aux parents État d'éveil Coloration Hydratation Réaction à l'environnement Rose 1 Ton normal ou enjoué Enjoué ou facilement consolable Éveillé ou facilement éveillable Peau, muqueuses et yeux normaux Sourit ou alerte 3 Pleurs plaintifs Pleurs intermittents Difficilement éveillable Extrémités pâles ou cyanosées Bouche sèche, peau & yeux normaux Peu souriant ou peu alerte 5 Pleurs faibles Pleurs continus ou peu réactif aux parents Ne s'éveille pas avec stimulation Pâle, cyanosé ou gris Muqueuses sèches, yeux creux, ò turgor Anxieux, non expressif ou non alerte Pour l'enfant de plus de trois mois (3-36 mois) Pointage : 10 : Risque faible de maladie sévère (2,7%) 16 : Risque élevé de maladie sévère (92%) Critères de Rochester Un enfant fiévreux de moins de 90 jours a peu de chances d avoir un infection bactérienne sévère si : 1. Son état général est bon 2. Il a des antécédents de «bonne santé» : Naissance à terme N a pas reçu d antibiotiques en période périnatale N a pas été hospitalisé plus longtemps que sa mère N a pas eu d hyperbilirubinémie inexpliquée Ne reçoit pas actuellement d antibiotiques N a pas été hospitalisé antérieurement N a pas de maladie chronique Critères de Rochester 3. Il n a aucune évidence d infection cutanée, des tissus mous, de os et articulations ou des oreilles 4. Il a les valeurs de laboratoire suivantes : Leucocytose entre 5,000 et 15,000 par mm3 Stabs à moins de 1,500 par mm3 Leucocytose urinaire à moins de 10 par champ Leucocytose fécale à moins de 5 par champ ( si diarrhée ) 8

9 Fièvre isolée chez l'enfant âgé de moins de 1 mois Tº > 38ºC Quel que soit l'état général Fièvre isolée chez l'enfant de 1 à 3 mois EG ± bon ou Tº 39ºC Tº > 38ºC BEG, Tº < 39ºC FSC + hémoculture + SMU & DCA ± RxP ± PL FSC + hémoculture + SMU/DCA +RxP Retour à domicile et relance à h Hospitalisation et Ampicilline 200 mg/kg/j + Cefotaxime 200 mg/kg/j GB < Retour à domicile et relance à 24-48h GB et SMU et RxP N Retour à domicile + Atbt IV/IM/PO et relance à 24h GB et SMU ou RxP an Retour à domicile ou hospitalisation ET Atbt IV/IM/PO Fièvre isolée chez l'enfant de 3 à 36 mois Enfant toxique ou Yale 16 FSC + hémoculture + SMU/DCA Tº > 38ºC Enfant non toxique Retour à domicile et relance à h Conduite clinique, en résumé Apparence toxique, âge <36 mois Hospitalisation pour évaluation et traitement de sepsis ou méningite possible/probable La bactériémie occulte peut se compliquer d'osteomyélite, d'arthrite septique ou de méningite, de pyélonéphrite, pneumonie, entérite infectieuse ou de méningite BEG et GB < BEG et GB et SMU N RxP EG ± bon RxP ± PL Retour à domicile et relance à 24-48h Retour à domicile + Atbt IV/IM/PO Hospitalisation + Atbt IV 9

10 Conduite clinique, en résumé Nourrissons de moins de 28 jours Toujours effectuer une investigation pour sepsis, hospitaliser, et administrer des antibiotiques IV Jusqu'à ce que soient disponibles les résultats des cultures Évaluation complète Hémogramme Hémoculture Prélèvement urinaire stérile (mi-jet, cathétérisme ou ponction suspubienne) Radiographie pulmonaire (pas toujours) Ponction lombaire Conduite clinique, en résumé Enfants fébriles jours S'ils ne rencontrent pas les critères de faible risque: investigation pour sepsis, hospitaliser, et administrer des antibiotiques IV, jusqu'à ce que soient disponibles les résultats des cultures Critères de faible risque: Observation après avoir obtenu une culture d'urines Si les parents sont fiables: observation à domicile possible. Aviser les parents de surveiller la température, l'état général et la coloration de l'enfant Traitement antibiotique empirique en externe: Ceftriaxone IV q24h en cas de doute Conduite clinique, en résumé Enfants fébriles 3-36 mois Faible risque: traitement de la fièvre. Revoir dans heures si persistance des symptomes Risque plus élevé: fièvre >39.0 C: Bilan GB /mm 3 : Bilan complet et atbt IM/IV GB <15 000/mm 3 et bon état général: traitement de la fièvre. Revoir dans heures si persistance des symptomes Critères pour cesser le traitement antibiotique Réévaluer l'enfant à toutes les 24 heures si il reçoit des antibiotiques IM ou IV Cesser le traitement après 2 ou 3 jours si L'état général est bon Un diagnostic spécifique a été posé Ou l'hémoculture est négative 10

11 Septicémie chez le nourrisson et l'enfant Sciences fondamentales: 1. Définir la septicémie et le syndrome de réponse inflammatoire systémique 2. Reconnaître les facteurs de risque pour développer une septicémie chez l'enfant 3. Nommer les principaux agents infectieux qui causent la septicémie Compétences cliniques: 4. Décrire les manifestations cliniques de la septicémie 5. Décrire l'investigation des enfants chez qui ont suspecte une septicémie Thérapeutique: 6. Décrire les grands principes de traitement de la septicémie : réanimation liquidienne antibiotiques correction de la coagulopathie autres Définitions Septicémie Infection caractérisée par la dissémination, par voie sanguine, de microorganismes pathogènes à partir d'un foyer infectieux primitif et par des manifestations générales graves 11

12 Définitions Sepsis Syndrome de réponse inflammatoire systémique en relation avec une infection Choc septique Sepsis sévère avec hypotension malgré une remplissage vasculaire adéquat et/ou la nécessité d utilisation de drogues vasoactives associée á une hypoperfusion et/ou dysfonction d'au moins un organe Continuum de sévérité Définitions: SRIS (Syndrome de réponse inflammatoire systémique) Température (rectale, vésicale, buccale ou centrale) >38.5ºC ou <36ºC Tachycardie, définie comme un RC soutenu à >2 déviations standard au-dessus de la normale pour l'âge, ou, si <1 an, bradycardie définie comme un RC soutenu à <10éme percentile pour l'âge Rythme respiratoire >2 déviations standard audessus de la normale pour l'âge Décompte leucocytaire élevé ou abaissé selon l'âge, (<5,000 ou >15,000) ou >10% de neutrophiles immatures Continuum de sévérité Septicémie: Facteurs de risque Proportion Hémocultures positives Décès SEPSIS 26% 17% 16% SEPSIS SÉVÈRE 18% 20% CHOC SEPTIQUE 4% 69% 46% Prématurité Déficit immunitaire Malformations artérioveineuses Insuffisance splénique fonctionnelle ou anatomique Anémie falciforme Traumatismes multiples, brûlures étendues Soins intensifs Cathéters Dénutrition Stéroides MODS: Crit Care Med 1995; 23:1638 P-MODS: Crit Care Med 2005 Jul;33(7):

13 Sepsis: Incidence en pédiatrie Environ 0,56/1000 Environ enfants / année aux USA La moitié des enfants ont une comorbidité antérieurelétalité > 10% Causes antécédentes (40%): Infections respiratoires Bactériémie primaire Septicémie: Étiologie Staphylococcus ( aureus ou autre) 18% de tous les sepsis chez l'enfant 26% chez les nouveaux-nés S. pneumoniae P. aeruginosa NB: Herpès simplex chez le nouveau-né: souvent présentation identique Septicémie: Clinique Signes précoces: choc à haut débit Tachycardie, pouls bondissants Tachypnée Extrémités chaudes Fièvre parfois absente (nouveaux-nés) Allure toxique Septicémie: Clinique Signes tardifs: choc froid Fuite capillaire Oedème périphérique et pulmonaire "Poumon de choc" Détresse respiratoire Défaillances organiques multiples Obnubilation, coma, convulsions Grunting Insuffisance cardiaque Pétéchies, purpura Hypotension sévère 13

14 Septicémie: Investigation Bilan sanguin (FSC, lactate, test ACTH, PCR, bilan de coagulation, Glycémie, bilans rénal et hépatique Prélèvements microbiologiques ( HC, TS, plaies, LCR ) Hémocultures 2 au minimum: sang périphérique ET Par un accés vasculaire (KT central, KT art) Rx Thorax TACO si indiqué Septicémie: Traitement Réanimation: ABCD Perfusion de solutés en grandes quantités Vasopresseurs: dopamine, épinéphrine Antibiotiques Empirique: vancomycine ET cefotaxime, ceftriaxone ou ceftazidime, ou meropenem ± aminoside Spécifique: selon les résultats des cultures Septicémie: Traitement Correction de la coagulopathie Antibiotiques PFC (plasma frais congelé) Autres traitements Corticostéroides à considérer si résistance aux catécholamines Hydrocortisone 1-2 mg/kg Ou dexaméthasone 0,1 mg/kg Fièvre d'origine inconnue 14

15 Sciences fondamentales: 1. Distinguer le terme «fièvre d'origine inconnue» par rapport à une fièvre périodique ou récurrente 2. Réviser les grandes causes de fièvre d'origine inconnue en ordre de fréquence Thérapeutique: 6. Décrire la prise en charge d'un patient chez qui on suspecte une fièvre d'origine inconnue Compétences cliniques: 3. Compléter une histoire d'un enfant chez qui on suspecte une fièvre d'origine inconnue 4. Déterminer les éléments importants de l'examen physique 5. Décrire l'investigation appropriée Définitions FOI: définitions (adultes) Fièvre d'origine inconnue (FOI) T >38,3 C à plusieurs occasions, depuis un certain temps déterminé, et don t le diagnostic reste incertain après investigation Fièvre sans foyer (FSF) Fièvre durant depuis une semaine ou moins, sans diagnostic après une anamnèse et un examen clinique complets Fièvre cyclique Fièvre épisodique survenant avec une périodicité régulière. Exemples: FMF et PFAPA FOI classique T >38,3 C à plusieurs occasions Depuis > 3 semaines Dg incertain après 3 consultations ou 3 jours d'hospitalisation ou 1 semaine d'investigation "intelligente et invasive" FOI nosocomiale T >38,3 C à plusieurs occasions Infection n'est pas la cause de l'hospitalisation Dg incertain après 3 jours d'investigation incluant au moins 2 jours d'incubation des cultures FOI neutropénique T >38,3 C à plusieurs occasions Décompte de neutrophiles <500/mm 3 ou le sera d'ici 1-2 jours Dg incertain après 3 jours d'investigation incluant au moins 2 jours d'incubation des cultures FOI associée au VIH Infection par le VIH T >38,3 C à plusieurs occasions Depuis > 4 semaines pour patients externes, ou >3 jours d'hospitalisation Dg incertain après 3 jours d'investigation incluant au moins 2 jours d'incubation des cultures 15

16 Causes de FOI chez l'enfant Causes de FOI chez l'enfant CAUSES INFECTIEUSES Bactériennes Endocardite bactérienne aigue Bartonella henselae Brucellose Leptospirose Abcès hépatique Mastoidite chronique Ostéomyélite Abcès pelvien Virales CMV Hépatite virale EBV Abcès périrénal Pyélonéphrite Salmonellose Sinusite chronique Abcès sousdiaphragmatique Tuberculose Tularémie Chlamydiales Lymphogranulôme vénérien Psittacose Rickettsiales Fièvre Q Fièvre pourprée des montagnes Rocheuses Fongiques Blastomycose (extrapulmonaire) Histoplamose disséminée Parasitaires Malaria Toxoplasmose Larva migrans viscérale AUTRES CAUSES Inflammatoires Arthrite rhumatoide juvénile Périartérite noueuse Lupus érythémateux disséminé Malignes Maladie de Hodgkin Leucémie, lymphôme Neuroblastome Non classées Maladie de Kawasaki Sarcoidose Causes diverses Diabète insipide central Fièvre médicamenteuse Dysplasie ectodermique Fièvre factice Dysautonomie familiale Colite granulomateuse Hyperostose corticale infantile Diabète insipide néphrogénique Pancréatite Fièvre périodique Maladie sérique Thyréotoxicose Colite ulcéreus Feigin, RD,Cherry. Textbook of Pediatric Infectious Disease Feigin, RD,Cherry. Textbook of Pediatric Infectious Disease FOI: Questionnaire Tracé de la fièvre Comment la température est-elle mesurée? Caractéristiques de la fièvre: apparition, degré, durée, forme de la courbe de température, relation avec les activités, facteurs déclenchants État général accompagnant la fièvre, autres signes cliniques (éruption, ulcères, énanthème ), sudation Antécédents infectieux Expositions: Voyages, immigration, animaux, médicaments, environnement, garderie, TB Vaccinations reçues; réactions vaccinales Réponse aux antipyrétiques TRACÉ Intermittente Rémittente Soutenue Récidivante Récurrente DÉFINITION Pic élevé et défervescence rapide (fièvre hectique) Pics fluctuants sans retour à la ligne de base Persistance à un niveau élevé avec peu ou pas de fluctuation Intervalles sans fièvre de un à quelques jours Épisodes réapparaissant de façon ± irrégulière pendant > 6 mois CAUSES FRÉQUENTES Infections bactériennes, TB, lymphome, ARI (ARJ) Infections virales, endocardite, lymphome Endocardite, typhoide, typhus, brucellose, etc. Malaria, Rat-bite fever, borreliose, lymphome Métaboliques, troubles du SNC, fiévres périodiques 16

17 FOI: Examen physique Répéter souvent Tracé de la fièvre Signes associés: État général Exanthème, énanthème, conjonctivite Adénopathies Rhinorrhée Souffle cardiaque Hépato- ou splénomégalie, douleur abdominale Signes d'arthrite Etc FOI: Investigation FSC, Électrolytes, bilans rénal et hépatique VS, Protéine C-réactive (PCR) IgG, A, M, E; IgD (FMF) Rhumato: FR, AAN, autres marqueurs Cultures: hémocultures (répéter au besoin), urines, selles, gorge, pus Cultures virales: lésions, gorge, anus, conjonctives, antigénémie CMV Sérologie: VDRL, EBV (Monotest), Hépatites A&B, Toxoplasmose, Borreliose (MGF), VIH autres selon la clinique TST (PPD 5TU) Rx pulmonaire FOI: Prise en charge Si un résultat de laboratoire suggère le diagnostic: compléter l'investigation et agir e/f résultats Si résultats non diagnostiques ÉG satisfaisant: bon pronostic. Suivre l'évolution ÉG détérioré: Consultation en spécialité Envisager un traitement empirique selon la probabilité de l'étiologie Soutenir l'enfant et la famille et les encourager, tout en restant réaliste La très grande mjorité des FOI sans étiologie rentrent dans l'ordre; le cancer est rare chez l'enfant Méningite bactérienne chez l'enfant 17

18 Sciences fondamentales: 1. Nommer les agents causals des méningites bactériennes et virales selon l'âge 2. Différencier la méningite virale et l'encéphalite virale à l'aide de la présentation clinique et des examens de laboratoire 3. Décrire les complications des méningites bactériennes Compétences cliniques: 4. Décrire les manifestations cliniques de la méningite selon l'âge 5. Expliquer les éléments à évaluer lors de l'examen physique 6. Interpréter le résultat de liquide céphalorachidien 7. Déterminer quels autres tests doivent être effectués chez ces patients Incidence de la méningite bactérienne aigue Thérapeutique: 8. Nommer les antimicrobiens qui doivent être prescrits selon la présentation clinique et selon l'âge 9. Décrire les autres traitements de la méningite GROUPE D'AGE Néonatal (< 1 mois) 1 à 6 mois 6 à 12 mois 12 à 24 mois > 24 mois INCIDENCE 20 à 30 par 100,000 naissances 140 par 100, par 100, par 100, par 100,000 18

19 Etiologie de la méningite bactérienne aigue Étiologie : 0 à 3 mois ORGANISME S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae L. monocytogenes Autres bactéries % CAUSE < 5 INCIDENCE / < ND 1. Streptococcus agalactiae ( streptocoque ß hémolytique du groupe B ) 2. Escherichia coli 3. Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia 4. Listeria monocytogenes 5. Autres Staphylococcus aureus Entérocoques Citrobacter diversus Salmonella, etc. Étiologie : plus de 3 mois Présentation clinique 1. Streptococcus pneumoniae 2. Neisseria meningitidis 3. Haemophilus influenzae 4. Autres a) Staphylococcus aureus b) Entérocoques c) Salmonella, etc. SYMPTOMES Fièvre Céphalées Irritabilité Léthargie ou obnubilation Alternance de somnolence et d'irritabilité Raideur de nuque Vomissements Constipation SIGNES CLINIQUES Fièvre Raideur de nuque Signe de Kernig Signe de Brudzinski Coma Convulsions Signes d'hypertension intracrânienne Nouveau-né: bombement de la fontanelle 19

20 Signes de Kernig et de Brudzinski Signe de Kernig Signe du cou de Brudzinski Signe de la jambe de Brudzinski 20

21 Liquide céphalo-rachidien dans différentes pathologies Antibiothérapie empirique : Selon l'âge du patient COMPOSANTE Glucose (mg/dl) Protéines (mg/dl) Leucocytes (Nµl) Neutrophiles (%) Érythrocytes (N/µl) NORMALE % 0-2 MENINGITE BACTERIENNE < 30 > 100 > 1000 > 50% 0-10 MENINGITE VIRALE > < ENCEPHALITE HERPETIQUE > 30 > < GROUPE D'AGE 0-12 semaines > 12 semaines BACTERIES S. Agalactiae (SGB) E. Coli L. monocytogenes S. Pneumoniae N. Meningitidis H. influenzae groupe b ANTIBIOTIQUES Ampicilline 300 mg/kg/j q6h ET Céfotaxime 300 mg/kg/j q8h Céfotaxime 300 mg/kg/j q6h OU Ceftriaxone 100 mg/kg q12h x 3 puis 100 mg/kg/j q12-24h ET Vancomycine 60 mg/kg/j q6h Traitement spécifique Traitements complémentaires ORGANISME S. pneumoniae CMI < 0.1 µg/ml CMI 0.1 µg/ml N. meningitidis H. influenzae type b ß-lactamase - ß-lactamase + Streptocoque de groupe B Enterobactéries P. aeruginosa Listeria monocytogenes S. Aureus Sensible à méthicilline Résistant à méthicilline S. epidermidis ANTIBIOTIQUE DE CHOIX Pénicilline G ou Ampicilline Vancomycine + Céphalosporine III Pénicilline G ou Ampicilline Ampicilline Céphalosporine III Pénicilline G ou Ampicilline + Aminoside Céphalosporine III + Aminoside Ceftazidime + Tobramycine Ampicilline + Aminoside Cloxacilline Vancomycine Vancomycine (+ Rifampin?) Dexaméthasone Effet anti-inflammatoire Diminution des complications Pas dans tous les cas Soutien hémodynamique Solutés Colloides Vasopresseurs Traitement spécifique des complications Plasma frais congelé Protéine C Neurochirurgie Prophylaxie antibiotique et vaccinale selon les cas 21

22 Syndrome du choc toxique chez l'enfant Sciences fondamentales: 1. Connaître les étiologies de cette infection Compétences cliniques: 2. Décrire les manifestations cliniques du choc toxique 3. Enumérer les critères diagnostics du choc toxique 4. Expliquer l'investigation de cette infection 5. Décrire les complications Thérapeutique: 6. Expliquer les différents traitements du choc toxique SCT: Étiologie Superantigènes produits par certaines souches bactériennes de S. aureus ou de Streptocoque du groupe A Causent une activation excessive ces cellules T et une libération de cytokines (IL-1, IL-6, TNF) SCT staphylococcique: toxic shock syndrome toxin 1 (TSST- 1) SCT streptococcique: exotoxines SPEA, SPEB, SPEC 22

23 SCT: Facteurs de risque Staphylococcique: Utilisation de tampon Paquetage nasal Infection de plaie Streptococcique: Traumatisme mineur Infection virale antécédente (varicelle) Comorbidité SCT: Clinique Début subit Fièvre >38.9 C TA systolique <90mmHg Éruption cutanée avec desquamation subséquente, particulièrement aux paumes des mains et des pieds Atteinte rénale Atteinte du SNC: confusion, désorientation Thrombocytopénie Enzymite hépatique (AST/ALT/bilirubine) SCT: Clinique SCT streptococcique: Coagulopathie Détresse respiratoire Nécrose des tissus mous (fasciite, myosite, gangrène) SCT: Critères diagnostiques 1. Fièvre > 38.9 C 2. Pression systolique < 90 mmhg (ou <5éme percentile pour l'âge) 3. Éruption diffuse, intense, scarlatiniforme, avec dsquamation ultérieure ET 4. Implication de 3 ou plus organes 23

24 SCT: Critères diagnostiques 4. Implication de 3 ou plus organes: GI (vomissements, diarrhée liquide) Musculaire (myalgies, augmentation des CPK, myosite) Muqueuses (hyperémie, énanthème a/ vaginal, buccal, conjonctival) Rénal (Créatinine > 2x normale) Hépatique (AST, ALT > 2x normale) Hématologique (thrombocytopénie) SNC (confusion, désorientation, sans signe focal) SCT: Investigations FSC Bilan de coagulation Hémocultures Bilans hépatique (AST, ALT, Bilirubine, GGT) Bilan rénal (Ions, BUN, créatinine) CPK, LDH Strepacol (dépistage Ac SGA) Cultiver toute plaie ou corps étranger Retirer tout corps étranger suspect Imagerie (fasciite, myosite?): IRM, TACO SCT: Complications Thrombocytopénie Choc avec ou sans Défaillance d'organes Insuffisance hépatique Insuffisance rénale Myosite Insuffisance respiratoire Coagulopathie Nécrose des tissus mous, gangrène SCT: Traitement Antibiothérapie aggressive: Couvrir les Grampositifs (SGA, Staph.) x jours: Betalactamine + Clindamycine Traitement du choc Fluides IV Vasopresseurs IGIV: Immunoglobulines intraveineuses Très efficace Mécanisme d'action: incertain 2 grammes/kg IV Répéter au besoin Chirurgie au besoin 24

25 Cellulite, Cellulite maligne et fasciite nécrosante Sciences fondamentales: 1. Décrire l'épidémiologie de cette infection 2. Nommer les causes les plus fréquentes de cette infection Compétences cliniques: 3. Décrire le mode de présentation clinique de cette infection 4. Enumérer les principales complications Thérapeutique: 5. Expliquer la prise en charge de cette infection 6. Nommer les médicaments reconnus efficaces pour traiter cette infection Définitions Erysipèle Dermo-épidermite aiguë streptococcique, caractérisée par l'existence d'une ou plusieurs plaques rouges, douloureuses et œdématiées, siégeant surtout au visage et aux membres inférieurs. Cellulite Inflammation à streptocoques du tissu cellulaire avec aspect typiquement brunâtre et œdémateux, mais généralement sans formation d'abcès local. 25

26 Définitions Cellulite maligne (ou diffuse) Inflammation phlegmoneuse du tissu cellulaire sous-cutané, entraînant une nécrose étendue. Fasciite nécrosante Maladie infectieuse fulminante atteignant les fascias hypodermiques, évoluant très vite vers la nécrose et qui est due au Streptococcus pyogenes, parfois associé à des bactéries anaérobies, qui entraîne une destruction considérable de tissus pouvant causer la mort en 12 à 24 heures. Définitions Myosite nécrosante Lorsque la fasciite nécrosante s'étend aux tissus musculaires, on l'appelle myosite nécrosante Fasciite nécrosante: Épidémiologie SGA invasif: Incidence selon l'âge Surveillance active par le LSPQ de 1995 à Janvier 2005 des infections invasives à SGA Incidence a diminué depuis l'instauration de la vaccination contre la varicelle en 2005 Incidence annuelle de cas au Québec, soit 2-2,4/ personnes année Surtout chez les >65 ans et ans < 10ans: 3,3/ Clinique: Cellulite: 26% des cas Fasciite: 7% des cas Choc toxique associé dans 20% des cas LSPQ

27 Fasciite nécrosante: Épidémiologie Létalité 10% (14 décès en 2000) Septicémie: 57% Associé à choc toxique: 43% Sérotype M1 de 1995 à 2000, puis M3 Fasciite nécrosante: Épidémiologie Facteurs prédisposants Traumatismes, chirurgie Comorbidités: Diabète sucré, maladie vasculaire périphérique Utilisation de drogues IV Varicelle Fasciite nécrosante: Causes Type I: polymicrobienne Streptocoques facultatifs, staphylocoques, entérocoques, Bacilles Gram-négatif aérobiques, comme E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, et Proteus, associés à des anaérobes, comme Peptostreptococcus, Bacteroides, et Clostridium spp. Ex.: Gangrène de Fournier Type II: Streptocoque du groupe A (Streptococcus pyogenes) Sérotype M1 Apparu dans les années 80 Fasciite nécrosante: Clinique Éruption cutanée palpable, douloureuse Progressant rapidement (1-2 cm/h) Douleur extrême à la palpation, même en-dehors de la zone d'érythème Parfois crépitus (anaérobes; emphysème souscutané) Fièvre Altération de l'état général, toxicité Choc, hypotension Coloration bleutée des extrémités Induration des tissus, formation de bulles Gangrène cutanée 27

28 Complications Choc Syndrome compartimental Insuffisance respiratoire ou cardiaque Défaillances organiques multiples Amputations plus ou moins extensives Décès Tests complémentaires Généralement un diagnostic clinique URGENT! Radiographie, TACO Biopsie fasciale CPK élevés: signent la myonécrose (tardif) Hémocultures, bilan de coagulation, bilan hépatique et rénal Cultures en chirurgie! Cellulite et fasciite nécrosante: Traitement Consultation urgente en chirurgie : Approche chirurgicale aggressive Débridement et fasciotomie Doit souvent être répété Admission aux Soins intensifs Traitement du choc s il est présent En présence de choc ou de progression rapide : Gammaglobulines IV 2 grammes/kg en heures Cellulite et fasciite nécrosante: Traitement antibiotique Type 1: Ampicillin ou Timentin ou Tazocin ET Clindamycine ou metronidazole Type 2: Pénicilline U/kg/j q4h (ou autre ß- lactamine) ET Clindamycine 40 mg/kg/j q8h Agissent sur les phases stationnaire et exponentielle du SGA 28

29 Prévention Portage du SGA dans la population générale : 2-10% Portage chez les contacts domestiques ( CD ) : 20-50% Portage chez contacts en garderie : 38% Risque d infection secondaire envahissante chez CD: 3-5/1000 Certains contacts devraient être traités prophylactiquement. Ils incluent : Personnes vivant sous le même toit Personnes en contact direct avec les sécrétions Flirts ou partenaires sexuels Prévention: Prophylaxie aux contacts Céphalexine [ex: Apo-céphalex, Keflex ] adulte : 500 mg q 6 heures pour 10 jours enfant : mg/kg/jr q 6 heures pour 10 jours Céfadroxil [Duricef ] adulte : 500 mg q 12 heures pour 10 jours Enfant : 30 mg/kg/jr (en 2 doses) pour 10 jours Choix alternatifs pour les sujets allergiques 29