B.Leloutre, A.Fortier, M.Guesmi,, C.Boyer, M.Albertario, C.Leroux, A.Cavalleri, A.Geoffray, Fondation. Lenval, Nice, France

Transcription

1 B.Leloutre, A.Fortier, M.Guesmi,, C.Boyer, M.Albertario, C.Leroux, A.Cavalleri, A.Geoffray, Fondation Lenval, Nice, France

2 Notre expérience à Nice Données de la littérature Points à retenir, Recommandations Conclusion

3 L augmentation récente de cas de spondylodiscite dans notre pratique hospitalière chez le jeune enfant nous a conduit à faire le point sur notre expérience en la confrontant aux données de la littérature. Le délai diagnostic est souvent (trop) long, et nous souhaitons améliorer la prise en charge en imagerie, en insistant sur la place et le protocole de l IRM, et faire le point sur un germe émergeant en pathologie ostéo-articulaire( Kingella Kingae).

4 J5: Boiterie avec démarche dandinante depuis plusieurs jours, sans fièvre J8: Réveils nocturnes, pleurs fréquents, 1 ère Cs aux urgences : échographie et radiographie de hanches normales Retour à domicile J12: Apparition de douleurs lors des changes J14:refus complet de la marche->nouveau bilan GB 11000, VS:18 mm1 ère heure, le reste du bilan est normal Nouvelle échographie de hanches: normale!

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6 STIR IRM, à J15, spondylodiscite L2-L3, pas de germe identifié T2 GADO

7 Traité d emblée par antibiothérapie IV 10 jours puis relais oral Revu à 1 mois et 6 mois : va parfaitement bien cliniquement. Séquelles Rx. A 1 mois A 6 mois

8 Etude rétrospective sur une période de 30 mois (jan juin 2010) 15 spondylodiscites infectieuses non tuberculeuses chez l enfant de moins de 3 ans ( 7 garçons, 7 filles). Ages :de 8 mois à 36 mois ( moyenne 18 mois, 5 avaient moins de 1 an ) Délai moyen entre les 1ers signes cliniques et le diagnostic: 13,2 jours (8 à 28 jours).

9 signes cliniques/symptômes Nombre d enfants Refus de la marche ou de la position assise, douleur au change Boiterie ou marche dandinante 6 Fièvre 4 Douleurs dorso-lombaires, raideur 4 Douleurs abdominales 2 Réveils nocturnes inhabituels 4 7 Pleurs inexpliqués, irritabilité, grognon 6 Torticolis non fébrile 1

10 -Traumatisme 1 mois 1/2 auparavant ( chute): 2 cas -Infection dans les semaines précédentes :5 cas (1 varicelle, 2 infections ORL, 1 diarrhée infectieuse sévère, 1 syndrome pied-main-bouche)

11 biologie Leucocytes >10 000/mm 3 4 Fibrinémie >4,5 g/l 4 CRP >5 mg/l thrombocytose 0 VS >20mm (1 ère heure) hémocultures Nombre d enfants( n=15) 6 (dont 4 entre 12 et 2O mg/l) 5/5 (30 à 82 mm) 3 + (1 streptocoque A, 2 à staphylocoque epidermidis)

12 Nombre patients localisation 1 Cervical 1 Dorsal 14 Lombaire 2 étages touchés chez un seul enfant.

13 Lors de troubles de la marche, ou refus de s asseoir, et en l absence d orientation vers une atteinte rachidienne, le 1 er bilan demandé par le clinicien associe fréquemment une échographie et une radiographie de hanches, et parfois la radiographie du membre supposé douloureux. Et ce n est souvent que secondairement que des radios du rachis sont réalisées

14 Dans notre série, le bilan a montré: -échographie de hanche en 1 ère intention: demandée 9 fois -radiographie du rachis :.normale dans 5 cas.pincement discal initial :7 cas.avec irrégularité des plateaux en regard :1 cas.2 n ont pas eu de radiographie, et d emblée une IRM.

15 La suspicion diagnostique (clinique et/ou radiologique) a conduit à réaliser rapidement une IRM: 10 enfants ont nécessité une sédation par Nervifène (hydrate de chloral) per os ou intra-rectal. Un examen a été fait sous anesthésie générale. Ayant un accès relativement aisé à l IRM, la scintigraphie a rarement été utilisée (2 fois).

16 Le protocole rapide (10 minutes installation comprise++ ) -séquence coronale STIR grand champ ( «De Sèze magnétique») -séquence sagittale pondérée T1 et T2 sur le rachis Idéalement complété par( disponibilité de la machine, endormissement satisfaisant,..) : séquence pondérée T1 fat sat après gadolinium dans le plan sagittal et le plan axial.

17 T2 STIR T1 Ryan, 9 mois, réveils nocturnes, refus position assise, douleurs au change,, pas de germe

18 APRES INJECTION

19 Le «DE SEZE MAGNETIQUE» L intérêt du grand champ STIR en IRM a déjà été démontré chez l adulte. Chez le jeune enfant il permet une exploration très large, un «débrouillage», afin de préciser la topographie exacte de l atteinte, incertaine souvent ( rachis, bassin, articulations coxo-fémorales, voire une pyomyosite pelvienne ).

20 Lou, 23 mois Boiterie au décours d une septicémie à streptocoque A, douleurs abdominales, fièvre => pyomyosite pelvienne, atteinte osseuse iliaque.

21 Charles, 28 mois Boiterie fébrile, suspicion d arthrite septique, ponction négative =>pyomyosite pelvienne s étendant aux muscles de la cuisse

22 Lilly Rose, 21 mois Boiterie et réveils nocturnes 6 semaines après une chute, améliorée sous Advil, CRP élevée sans hyperleucocytose =>spondylodiscite, pas de germe retrouvé.

23 T1 + gadolinium Stir Julien, 30 mois T 39,rachis raide, douleurs abdominales,voussure paravertébrale droite, hémoculture + (StreptoA )après varicelle : pyomyosite et extension épidurale

24 L attitude varie selon l orthopédiste. Ponction chirurgicale avant antibiothérapie OU traitement d emblée, probabiliste, en fonction du tableau clinique et biologique. 6 enfants ont bénéficié d un prélèvement chirurgical ( ponction à l aiguille ou biopsie), permettant d identifier 3 fois Kingella Kingae.

25 Pour nos 3 patients infectés par KK, l identification s est faite sur le prélèvement chirurgical pour 2 et sur l hémoculture pour 1(PCR) Ils avaient 14, 18 et 20 mois. Contexte de boiterie, ou refus de la position assise. Apyrexie chez les 3, absence d hyperleucocytose ou d augmentation franche de la CRP, mais la VS à la 1 ère heure était augmentée (62, 23 et 53). Les 3 avaient une radiographie du rachis initiale normale.

26 Antibiothérapie IV puis relais per os Corset à visée antalgique ( non systématique)

27 Ryan, 9 mois, Rx à M3

28 Noa, 18 mois, évolution à M7 du diagnostic

29 Roxane, 14 mois, Rx à M9 du diagnostic

30 M0 M1 Eleonore, 9 mois, pas de germe identifié M12

31 Evolution: les enfants revus à distance vont bien, sans séquelle clinique, mais pour la plupart avec des images séquellaires radiologiques =>intérêt d un suivi durant la croissance++ (possibilité d évolution vers un bloc vertébral avec risque de cyphose)

32 La spondylodiscite présente 2 pics de fréquence: entre 6 mois et 3 ans puis entre 10 et 14 ans. Elle représente 2 à 4 % des ostéomyélites infantiles. La contamination se fait essentiellement par voie hématogène, mais peut également se faire par contiguité ou directe ( après un geste diagnostic ou thérapeutique). Un facteur déclenchant ou une porte d entrée est parfois suspectée.

33 Etiopathogénie discutée. Différents travaux ont montré une vascularisation discocorporéale très développée chez l embryon et l enfant, involuant progressivement jusqu à l âge adulte. Il existe une vascularisation en demi-anneau qui s arrête à la naissance du pédicule vertébral. Ces «rings» métaphysaires supérieurs et inférieurs des 2 vertèbres adjacentes s anastomosent entre eux par de fines branches collées au disque dans sa région postéro-latérale et le vascularisent. L atteinte est d ailleurs latéralisée au début de l infection.

34 D après Netter.

35 Certains auteurs prônent une atteinte discale primitive. D autres pensent que la localisation du germe, initialement métaphysaire, atteint ensuite le disque via les canaux vasculaires qui le pénètrent. L atteinte vertébrale adjacente se fait ensuite par l intermédiaire du disque, ou par les fines anastomoses entre les anneaux métaphysaires. La discite sans spondylite ne pourrait donc «théoriquement» pas survenir chez l enfant. Il apparaît en fait que quelque soit le site primitif l infection réalise toujours une spondylodiscite.

36 Dans cette tranche d âge, les éléments classiques sont: fréquente symptomatologie «d emprunt» retardant le diagnostic ( délai moyen : 25 jours dans deux études récentes). signes rachidiens purs ( douleur localisée, raideur) : rares! localisation prédominante en dorsolombaire. forme grave : rare ( déficit neurologique).

37 Les marqueurs biologiques de l inflammation sont fréquemment peu spécifiques voire absents. L hyperleucocytose est retrouvée dans moins d un tiers des cas, la CRP est peu augmentée. Le dosage de la vitesse de sédimentation à la 1ère heure est signalée comme intéressante par plusieurs auteurs, régulièrement augmentée au diagnostic, possiblement en regard du délai d évolution avant le diagnostic. Les hémocultures «standards» sont souvent négatives.

38 Devant ce bilan négatif, la radiographie du rachis lombo-sacré de face et profil est un élément clé ++ recherchant un pincement, parfois minime, d un espace inter-vertébral. A répéter 8j plus tard si persistance d un doute clinique ( décalage radio-clinique++).

39 L atteinte des plateaux en regard est plus rare (contours flous, irrégularités des plateaux), plus nette si le diagnostic est tardif. Une radio normale n élimine pas le diagnostic++

40 sensibilité 96%, spécificité 94%. A la phase précoce, scintigraphie et IRM ont une sensibilité équivalente pour la localisation, l IRM est plus performante pour l atteinte discale et l extension aux tissus adjacents. T1 : le disque et les vertèbres sus et sous jacente apparaissent en hyposignal, les plateaux vertébraux concernés étant mal définis. T2: diminution de l hypersignal physiologique du disque en début d évolution, hypersignal vertébral en T2 et STIR. L injection de gadolinium, non systématique, recherche une extension para-vertébrale, épidurale, musculaire (psoas), un abcès.

41 T2 T1 STIR Roxane, 14 mois, refus de position assise et de la marche, KK Gado

42 L identification du germe par hémoculture et ponction chirurgicale est souvent négative Un germe est désormais régulièrement retrouvé dans les infections ostéo-articulaires (IOA): Kingella Kingae, à condition de le rechercher spécifiquement! ( selon les études, il est le 1 er ou 2nd germe responsable des infections ostéoarticulaires du jeune enfant)

43 Formes cliniques: pauvreté clinique, moins de 10% des enfants sont fébriles, douleur ou boiterie peu marquée ( par rapport aux cocci gram +). Moins de 10% des enfants présentent une hyperleucocytose, la CRP est normale dans 50% des cas. La VS semble constituer un marqueur intéressant, perturbée dans plus de 80 % des cas. En IRM: œdème osseux et atteinte des tissus mous adjacents modérée, abcès rare. Le traitement: excellente réponse à une monothérapie par amoxicilline.

44 Coccobacille Gram négatif, aérobie, habitant normal de la flore oropharyngée, se comporte comme un germe opportuniste KK n a jamais été isolé chez l enfant de moins de 6 mois (immunité humorale transmise par la mère?), et rarement après 4 ans (système immunitaire plus mature?). agent pathogène maintenant reconnu, notamment dans les IOA. La pathogénèse est liée à la production d une puissante cytotoxine (RTX). Isolement fastidieux: ensemencement direct sur milieu liquide, et méthode d amplification moléculaire PCR pour la toxine RTX.

45 Dans notre expérience, les éléments cliniques et biologiques se sont révélés bien corrélés avec ce qui est retrouvé dans la littérature récente, ainsi que la localisation de l atteinte, la difficulté à isoler un germe, l évolution généralement rapidement favorable sous antibiothérapie, et la fréquence de séquelles radiologiques.

46 Devant un jeune enfant présentant des douleurs abdominales inexpliquées, des troubles de la marche non étiquetés, un refus de la position assise, un état grognon inexpliqué, des réveils nocturnes inhabituels : Pensez au rachis! réalisez ++ une radiographie du rachis dorso-lombaire de profil.

47 L IRM permettra ensuite un diagnostic précoce topographique et un bilan d extension. Cependant une radio normale n élimine pas le diagnostic, et l IRM doit aussi être envisagée dans ce contexte «douteux».

48 Le radiopédiatre doit savoir proposer des radios du rachis dans ce contexte clinique de troubles de la marche et de refus de la position assise, et tous doivent se rappeler qu avant 2 ans «à priori» la synovite aigue de hanche n existe pas! L IRM permet un diagnostic précoce et un bilan d extension précis VS: marqueur intéressant ( mais souvent peu dosée en pédiatrie!) Un germe à rechercher : KK Intérêt d un suivi radiologique à distance++

49 1-Infections ostéo-articulaires septiques à culture négative chez l enfant: avez-vous pensé à Kingella Kingae? Rev Med Suisse (2009) 2-Kingella Kingae spondylodiscitis in a child, H.Bining et al, British J of Radiology,, 79 (2006):e181-e183 3-Infections ostéo-articulaires à kingella Kingae chez le petit enfant, M.Francescato et al, Paediatrica, 2011, vol 22, n 2 4-Les spondylodiscites non tuberculeuses de l enfant et de l adolescent; E.Garron et al, GIEDA inter-rachis, annales, Utility of MRI in the follow-up of pyogenic spinal infection in children, Q.Wang et al, Pediatr Radiol ( 2010), 40: Spondylodiscitis in children,a retrospective study, J. Chandrasenan, J.Bone joint surg (2011), 93-B: Spondylodiscitis in childhood: results of a long term study, R.Kayser et al, Spine (2005), vol 30, number3, Espondylodiscitis : diagnostico y seguimiento a medio largo plazo de 18 casos, R.Tapia Moreno et al, An Pediatr (2009), 71(5): les infections ostéo-articulaires à Kingella Kingae chez l enfant: à propose de 8 cas, S.Abuamara et, Archives de pédiatrie, 2000, vol 7, n 9: