Revenus fonciers : Allocations : ORGANISME. Adresse de réalisation des travaux (si différente de celle indiquée ci-dessus) :

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1 EMPRUNTEUR M. Mme CO-EMPRUNTEUR M. Mlle Mme Mlle (CONJOINT, PACSÉ, CONCUBIN ) Départ. de nass. Nature de la pèce d dentté : Natonalté : CNI Passeport Ttre de séjour N : Salaré Stuaton professonnelle : Retraté Sans emplo Professon : Nom : Prénom : Nom de jeune flle (pour les femmes marées) : Né(e) le Départ. de nass. Nature de la pèce d dentté : à : Natonalté : CNI Passeport Ttre de séjour N : Salaré Stuaton professonnelle : Retraté Sans emplo Professon : Employeur : Employeur : Adresse : Adresse : Depus le : Téléphone : Depus le : Téléphone : S vous êtes drgeant d entreprse famlale ou personnelle : S vous êtes drgeant d entreprse famlale ou personnelle : Artsan Commerçant Professon lbérale Artsan Commerçant Professon lbérale Nature actvté : Nature actvté : Rason socale : Rason socale : N SIREN : N SIREN : Date de créaton : Téléphone : Date de créaton : Téléphone : Revenus mensuels nets : Revenus mensuels nets : Revenus professonnels / retrate : Revenus professonnels / retrate : Revenus foncers : Allocatons : famlales Autres revenus : Revenus foncers : logement Allocatons : J accepte de recevor des propostons commercales par : Courrer Emal SMS Téléphone famlales Autres revenus : logement J accepte de recevor des propostons commercales par : Courrer Emal SMS Téléphone SITUATION FAMILIALE ET LOGEMENT Maré(e) Pacsé(e) Dvorcé(e) / Séparé(e) Nbre enfant(s) à charge : Proprétare Veuf(ve) Célbatare Unon lbre leur(s) âge(s) : locatare Hébergé(e) logement de foncton Date d entrée dans votre logement actuel : Adresse : Code postal : Vlle : Tél. prvé : Tél. co-emprunteur : Portable : E-mal CHARGES DU FOYER ORGANISME MENSUALITÉ JUSQU À Crédts mmoblers / loyer : Crédts à la consommaton, prêt personnel,... Pensons versées : Date d ouverture de votre compte bancare : DESCRIPTION DU LOGEMENT Adresse de réalsaton des travaux (s dfférente de celle ndquée c-dessus) : Type d habtaton : Mason ndvduelle Année de constructon : Avant 975 Appartement chauffage ndvduel à partr de 975 Energe utlsée pour le chauffage avant travaux : Gaz naturel foul électrcté Propane Bos Autre / précser : Energe utlsée pour le chauffage après travaux : Gaz naturel foul électrcté Propane Bos Autre / précser : Ou Non Surface habtable : m2 Exstence du bâtment résdentel depus plus de 2 ans à la date d engagement des travaux : les nformatons recuelles dans le cadre de la présente offre, autres que vos nom et adresse ne seront utlsées et ne feront l objet de communcaton extéreure que pour les seules nécesstés de la geston ou pour satsfare aux oblgatons légales et réglementares. Conformément à l artcle 32 de la lo 78-7 du 06/0/978, ces nformatons ont un caractère oblgatore pour l étude de votre demande. le Prêteur est responsable du tratement de vos données et destnatare des nformatons. Par l ntermédare du Prêteur, vous pourrez recevor des propostons commercales émanant de partenares. S vous ne le désrez pas ou s vous souhatez exercer votre drot d accès et de rectfcaton quant à ces nformatons, veullez vous adresser à la Banque Solfea, Servce Consommateur, 49 avenue de l Opéra, Pars Cedex 02. le Prêteur met en œuvre un tratement de survellance aux fns de lutte contre le blanchment et le fnancement du terrorsme. Page /4 DDP DV ISOBOOST 0/205 - DV ISOBOOST H092 - WEB Nom : Prénom : Nom de jeune flle (pour les femmes marées) : à : Né(e) le

2 Prêt DolceVta IsôBoost DESCRIPTION DES TRAVAUX PRINCIPAUX (DANS UN BÂTIMENT EXISTANT) ISOLATION THERMIQUE TYPE D ÉQUIPEMENT ET CARACTÉRISTIQUES NB : Le devs dot précser la référence et la marque du matérel. OU Isolaton en comble perdu ou en rampant de toture (solaton réalsée entre un espace chauffé et un non chauffé) Isolaton en comble perdu : résstance thermque 7 m 2.K/W Isolaton en rampant de toture : résstance thermque 6 m 2.K/W Isolaton des murs en facade ou pgnon : résstance thermque 3,7 m 2.K/W Isolaton du sol sur ou sous plancher bas : résstance thermque 3 m 2.K/W Isolaton des totures terrasses : résstance thermque 4,5 m 2.K/W CERTIFICATION DU PROFESSIONNEL le professonnel ayant réalsé les travaux est ttulare d une qualfcaton et/ou certfcaton RGE : Non Ou, dans le domane/catégore de travaux : Pose de matéraux d solaton thermque des paros ou Offre globale opaques nclnées et totures terrasses, planchers hauts S ou, numéro de qualfcaton et/ou certfcaton du professonnel : La certfcaton/qualfcaton Reconnu Garant de l Envronnement (RGE) est oblgatore à partr du 0/0/205 au ttre du Crédt d Impôt Transton Energétque (CITE) et à compter du 0/07/205 au ttre des Certfcats d Economes d Energe (CEE). DDP DV ISOBOOST 0/205 - DV ISOBOOST H092 - WEB Page 2/4

3 Prêt DolceVta IsôBoost DESCRIPTION DES TRAVAUX ADDITIONNELS (DANS UN BÂTIMENT EXISTANT) FENÊTRES TYPE D ÉQUIPEMENT ET CARACTÉRISTIQUES NB : Le devs dot précser la référence et la marque de l équpement. Ne sont pas élgbles l nstallaton de fenêtres dans les partes communes non chauffées du bâtment, la fermeture d une logga par des paros vtrées, la constructon d une véranda à paros vtrées, la créaton d une ouverture dans une paro opaque et le remplacement de vtrages sur une fenêtre ou porte-fenêtre exstante. Fenêtre(s) de toture Coeffcent de transmsson surfacque Uw,5 W/m 2.K et facteur solare Sw 0,36 Précsez Uw (W/m 2.K) : Précsez Sw : Nombre de fenêtre(s) posée(s) : OU Autre(s) fenêtre(s) ou porte(s)-fenêtre(s) Coeffcent de transmsson surfacque Uw,3 W/m 2.K et facteur solare Sw 0,3 ou Coeffcent de transmsson surfacque Uw,7 W/m 2.K et facteur solare Sw 0,36 Précsez Uw (W/m 2.K) : Précsez Sw : Nombre de fenêtre(s) posée(s) : CERTIFICATION DU PROFESSIONNEL le professonnel ayant réalsé les travaux est ttulare d un sgne de qualté répondant aux mêmes exgences que celles prévues à l artcle 2 du décret n du 6 jullet 204 prs pour l applcaton du second alnéa du 2 de l artcle 200 quater du code général des mpôts et du derner alnéa du 2 du I de l artcle 244 quater U du code général des mpôts et des textes prs pour son applcaton ; ce sgne de qualté correspond à des travaux relevant du 2 du I de l artcle 46 AX de l annexe III du code général des mpôts : Ou Non S ou, numéro de qualfcaton et/ou certfcaton du professonnel : La certfcaton/qualfcaton Reconnu Garant de l Envronnement (RGE) est oblgatore à partr du 0/0/205 au ttre du Crédt d Impôt Transton Energétque (CITE) et à compter du 0/07/205 au ttre des Certfcats d Economes d Energe (CEE). DATE DES TRAVAUX : MONTANT DU DEVIS : DDP DV ISOBOOST 0/205 - DV ISOBOOST H092 - WEB Page 3/4

4 Prêt DolceVta IsôBoost MONTANT DU PRÊT* ENTRE 500 ET MENSUALITÉ (CHOIX À COCHER) Montant De 500 à De 4 00 à De 6 00 à De 8 00 à De 0 00 à De 2 00 à De 5 00 à De 8 00 à * Prêt affecté sous réserve de l acceptaton du dosser par la Banque Solfea et après expraton du déla de rétractaton de 4 jours. TEG annuel fxe bonfé par GDf SUEz, hors assurance. Durée de 3 à 29 mos. Mensualtés de 50 à 375 fxes hors assurance facultatve (sauf la dernère consttuée du solde). Document non contractuel. Condtons au 0/0/205 pouvant être modfées sans préavs. Un crédt vous engage et dot être remboursé. Vérfez vos capactés de remboursement avant de vous engager. 3 DATE DE PRÉLÈVEMENT 4 ASSURANCE EMPRUNTEUR (FACULTATIVE) 5 SIGNATURES Mensualté ECOTONIC TEG annuel fxe* 0%,50% 2,30% le clent atteste sur l honneur que GDf SUEz a eu un rôle nctatf et actf dans sa décson d entreprendre ces opératons d économes d énerge. Cette contrbuton est ntervenue antéreurement au déclenchement de ces opératons, et, s est manfestée par de l accompagnement et des consels. le clent et son nstallateur attestent sur l honneur qu ls fournssent exclusvement à GDf SUEz l ensemble des documents permettant de valorser ces opératons au ttre du dspostf des Certfcats d Economes d Energe, et, qu ls ne sgneront n ne communqueront de documents smlares avec aucun autre acteur du dspostf des Certfcats d Economes d Energe. le clent et l nstallateur attestent sur l honneur l exacttude des nformatons qu sont communquées dans le présent document, sur les caractérstques du logement (pour le clent) et sur les caractérstques technques et les condtons de réalsaton de l opératon conformément aux fches d opératons standardsées d économes d énerge (pour l nstallateur). le clent et l nstallateur sont nformés qu ls sont susceptbles d être contactés par les servces du mnstère de l énerge, dans le cadre d un contrôle concernant la nature des travaux et la réalsaton effectve de ceux-c. Mensualté ECORELAX TEG annuel fxe* Date, sgnature(s), Sret(s) et cachet(s) commercal de(s) l entreprse(s) Mensualté ECOZEN Je sus ntéressé(e) pour souscrre à l assurance emprunteur Nous soussgnés déclarons sur l honneur l exacttude des rensegnements fourns, notamment ceux relatfs à notre dentté et à nos revenus et charges, sachant qu ls consttuent les éléments détermnants pour l acceptaton de notre dosser Date et sgnature(s) du(des) clent(s) précédées de la menton manuscrte lu et approuvé Sret Entreprse : Sret Entreprse 2 : Sret Entreprse 3 : %,50% 2,30% 2,60% TEG annuel fxe* 2,90% BANQUE SOlfEA - S.A. au captal de Euros - N ORIAS : RCS PARIS B , avenue de l Opéra PARIS Cedex 02. DDP DV ISOBOOST 0/205 - DV ISOBOOST H092 - WEB ATTENTION : toute demande non datée, non sgnée, ne portant pas le(s) cachet(s) commercal et le(s) Sret(s) de(s) l entreprse(s) sera retournée pour complétude. Page 4/4

5 4 règles smples à respecter Pour ben compléter votre dosser Afn de vous apporter une réponse dans les melleurs délas, assurez-vous d avor ben rensegné les dfférents documents nécessares à l étude de votre dosser la demande de prêt complétée, datée et sgnée le devs détallé, daté et sgné la pèce d dentté en cours de valdté les justfcatfs de revenus adaptés à votre stuaton DEMANDE DE PRÊT Sur l ensemble du document, vérfez que Toutes les lgnes sont complétées Rensegnez toutes les nformatons même s elles sont dentques pour l emprunteur et le co-emprunteur (proscrre le «dem») S les charges sont nulles, ndquez «0» Toutes les cases de chox sont cochées! Pour être étudée, la date de sgnature de la demande de prêt dot être antéreure ou dentque à la date de sgnature du devs Dans le cadre des règles d étude, la présence du conjont comme co-emprunteur pour les couples marés ou pacsés est requse N oublez pas de compléter ntégralement Pour l emprunteur ET le co-emprunteur Sgnature Menton manuscrte «lu et approuvé» Pour le professonnel Sgnature Menton manuscrte «lu et approuvé» Cachet commercal (avec ndcaton du SIRET s l ne fgure pas dans le cachet)

6 2 3 4 DEVIS TRAVAUX Assurez-vous que le devs ndque précsément : Le type d équpement nstallé Type La marque Marque Le modèle Modèle La référence Référence Chaudère à condensaton Frsquet Prestge 32KW FRISL235T N oublez pas que le devs dot être daté et sgné par l emprunteur ET le co-emprunteur! Pour certans équpements, le devs dot également mentonner la certfcaton du matérel et/ou la qualfcaton de l nstallateur. Pour les connaître, reportez-vous à la parte «descrpton des travaux» de la demande de prêt PIÈCE D IDENTITÉ Adressez-nous une photocope recto ET verso de l une des pèces d dentté suvantes de l emprunteur ET du co-emprunteur Carte natonale d dentté Passeport Ttre de séjour Pensez à vérfez leur date de valdté et contrôler que toutes les nformatons sont lsbles sur la photocope Depus le 0/0/204, les cartes d dentté non exprées à cette date sont automatquement valdes 5 ans. En revanche, s la date de valdté est dépassée, jognez en complément une photocope du lvret de famlle de l emprunteur ET du co-emprunteur. JUSTIFICATIFS DE REVENUS Adressez-nous les justfcatfs de revenus de l emprunteur ET du co-emprunteur : Pour une demande de prêt sgnée en janver, jognez les bulletns de novembre et décembre. Retratés ou personnes non salarées : Une photocope de toutes les pages du derner avs d mposton La déclaraton d mpôt n est pas suffsante pour étuder votre dosser. Votre dosser est prêt? Avant de nous l adresser, assurez-vous d y jondre l ntégralté des pèces nécessares en vous reportant à la lste exhaustve des justfcatfs demandés sur la demande de prêt. Nous vous apporterons une réponse dans les melleurs délas. GUIDE COMPLETUDE 0205 Personnes en actvté : Une photocope des deux derners bulletns de salare

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