PROGRAMME VEILLE ALERTE

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1 PROGRAMME VEILLE ALERTE ET GESTION DES URGENCES SANITAIRES (VAGUSAN)

2 SOMMAIRE 1. INTRODUCTION CONTEXTE, PRINCIPES GENERAUX ET DEFINITIONS Contexte Principes généraux de la veille et de l alerte sanitaires Définitions( annexe 5) LES ACTEURS ET LES PARTENAIRES DE LA VEILLE SANITAIRE Au sein de l ARS Pôle veille et sécurité sanitaire Le Délégué Départemental à la Sécurité Sanitaire Le département santé environnement Le Service Zonal de Défense et Sécurité Les services ayant une convention et/ou un protocole d accord avec l ARS La Cellule de l InVS en région Nord (CIRE Nord) annexe L Antenne Régionale de Lutte contre les Infections Nosocomiales ( ARLIN) La Cellule Régionale d Hémovigilance (CRH) Les préfectures de département L autorité de sureté nucléaire Les partenaires extérieurs Les partenaires régionaux (annexe 10) Les partenaires nationaux ETAT DES LIEUX Organisation de la surveillance et du signalement Organisation des systèmes de surveillance et de vigilance Organisation du signalement hors systèmes de surveillance ou de vigilance Projet Régional de Santé du Nord-Pas-de-Calais 1

3 4.2. Organisation de la réception, de la validation et de l évaluation des signaux sanitaires La Plate-forme régionale de veille et de gestion des urgences sanitaires Réception/validation/ évaluation/ gestion des signaux sanitaires Préparation de la réponse aux situations d urgence sanitaire La planification La gestion opérationnelle de crise La communication ANALYSE DES ATOUTS ET DES FAIBLESSES Organisation de la surveillance et du signalement Surveillance d indicateurs sanitaires Surveillance d indicateurs d exposition Vigilances Organisation du signalement hors systèmes de surveillance Organisation de la réception, de la validation et de l évaluation des signaux sanitaires Plate-forme régionale de veille et d urgences sanitaires Réception/validation/ évaluation/ gestion des signaux sanitaires Préparation des réponses OBJECTIFS Développer les systèmes de surveillance à visée d alerte et le signalement Organiser/ améliorer la réception et le traitement des signaux sanitaires Améliorer le dispositif de préparation et de gestion des urgences sanitaires ANNEXES Annexe 1 : Réalisation des Objectifs du Pragsus Annexe 2 : Rappel des missions de l InVS Projet Régional de Santé du Nord-Pas-de-Calais 2

4 7.3. Annexe 3 : Lettre DGS DU 17 JUIN 2010 relative à la relation entre les ARS et le niveau national dans le cadre d alertes sanitaires (CORRUSS) Annexe 3 bis : Note du 20 avril 2010 du Secrétariat Général des Ministères chargés des Affaires Sociales, relative à la veille et urgences sanitaires dans les ARS. Principes d organisation et de fonctionnement du Point Focal Régional Annexe 4 : Procédure interne de fonctionnement du PFR Annexe 5 : Rapport Veille et Alerte en France ; procédure et guide méthodologique Annexe 6 : Critères de signalement des infections nosocomiales Annexe 7 : Classeur et Procédures ARLIN/CRVAGS/CIRE EHPAD Annexe 8 : Les Centres Nationaux de Référence Annexe 9 : Historique et textes fondateurs de la veille et l alerte en France Annexe 10 : Partenaires régionaux Annexe 11 : Maladies à déclaration obligatoire Annexe 12 : Protocoles d accord avec les Préfets Annexe 13 :Carte des établissements OSCOUR GLOSSAIRE Projet Régional de Santé du Nord-Pas-de-Calais 3

5 1. INTRODUCTION L objectif de la veille et de l alerte sanitaires est d identifier rapidement un signal sanitaire ou environnemental mettant en jeu la santé de groupes de population et d y répondre sans délai pour limiter l impact de la menace détectée. Il s intègre dans l objectif plus général de la promotion de la santé publique. Le programme «Veille Alerte et Gestion des Urgences SAnitaires» (VAGUSAN) du plan régional de santé doit ainsi s inscrire dans un continuum veille - alerte - gestion des situations d urgence prévention. Il s inscrit également dans la continuité de la démarche de programmation mise en place dans le cadre du «Programme régional d alerte et de gestion des urgences sanitaires» (Pragsus), issue de la loi n du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique (cf. annexe 1) et constitue un volet spécifique du schéma régional de prévention. La partie relative à l organisation de la veille et de l alerte est fondée sur le document de cadrage sur la veille et l alerte sanitaires en France cosigné par la directrice de l InVS 1 et par le directeur de la DGS 2 ( Certains passages sont repris in extenso dans le chapitre II du présent document (Contexte et principes généraux). La partie préparation de la réponse et de la gestion des urgences sanitaires, insuffisamment développée dans le Pragsus, comprend notamment, l actualisation des plans (Plans blanc, PPI 3 ), la préparation des établissements de santé et des professionnels à la gestion des urgences sanitaires, le développement de procédures de gestion des urgences sanitaires, la mise en place d une cellule de gestion des crises Elle fait également le lien avec les programmes de prévention relatifs aux principales urgences sanitaires. Un chapitre est plus particulièrement dédié à la communication sur les urgences sanitaires. Le présent rapport rappelle dans un premier temps le contexte, les principes et les définitions de la veille et de l alerte sanitaire (2), avant d en présenter les acteurs et les partenaires (3). Il effectue ensuite un état des lieux du dispositif existant (4) ainsi que l analyse de ses atouts et de ses faiblesses (5). Enfin seront développés les objectifs du programme VAGUSAN pour les années à venir selon 3 axes : 1 - développer le signalement et l alerte ; 2 - améliorer l organisation de la réception et du traitement des signaux sanitaires et de la gestion des alertes ; 3 - améliorer le dispositif de préparation et de gestion des urgences sanitaires ; 1 Institut de veille sanitaire 2 Direction générale de la santé Projet Régional de Santé du Nord-Pas-de-Calais 4

6 2. CONTEXTE, PRINCIPES GENERAUX ET DEFINITIONS 2.1. Contexte La loi n du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique définissait une nouvelle architecture de la politique de santé publique, en affirmant la "responsabilité de l'état" dans ce domaine et en confiant la mise en œuvre de cette politique à des Groupements régionaux de santé publique. Dans ce contexte, les régions françaises devaient arrêter des Plans régionaux de santé publique (PRSP) comportant un plan d action relatif à l alerte et à la gestion des situations d urgence sanitaire (Pragsus) afin de mieux répondre aux menaces sanitaires. Un premier document sur la veille et l alerte sanitaires en France a été publié en 2005 et avait pour objet de fournir aux responsables départementaux et régionaux un cadre pour concevoir ces Pragsus. Le Pragsus Nord Pas de Calais préparé pour la période avait pour objectifs de conforter l organisation des structures responsables de la veille sanitaire (Ddass, CIRE), de développer les systèmes de surveillance à visée d alerte, de développer l élaboration et le suivi des plans de gestion des crises et de développer le réseau des partenaires. Un bilan de la réalisation de ces objectifs est présenté en annexe. La loi n du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, avec la création des Agences régionales de santé (ARS), a fixé un nouveau cadre d organisation de la politique de santé publique et de la veille sanitaire. Une deuxième version de document «l alerte en France" a été élaborée, puis publiée, début Elle a pour objectif de fournir des principes opérationnels pour l organisation de la veille sanitaire et s inscrit dans la même démarche que celle du rapport publié en 2005, à savoir, apporter une aide pour la mise en œuvre de cette nouvelle organisation dans le cadre du programme Vagusan. Celui ci propose ainsi aux acteurs régionaux un modèle d organisation pour la réalisation des missions de veille et d alerte sanitaires. L historique de la veille sanitaire et ses textes fondateurs sont en annexe (annexe 9) Principes généraux de la veille et de l alerte sanitaires Définitions( annexe 5) La prise en compte des risques sanitaires s appuie sur une organisation de la veille sanitaire incluant : - des systèmes de surveillance qui reposent sur la collecte régulière d informations structurées avec productions d indicateurs définis a priori ; - un dispositif de veille permettant le recueil et l analyse de signaux divers. Les systèmes de surveillance s adressent aux risques connus, identifiés comme prioritaires. Il s agit d indicateurs produits par un système de surveillance ou d alerte, y compris les vigilances, collectant des données soit sur l état de santé d une population, soit sur des milieux de vie ou des produits : maladie appartenant à une liste de déclaration obligatoire, franchissement d un seuil d incidence ou concentration d un polluant dans un milieu, par exemple. Le dispositif de veille permet le recueil d évènements inhabituels de santé pouvant représenter une menace pour la santé publique et non pris en compte par les systèmes de surveillance reposant sur la collecte d indicateurs. Il peut aussi s agir d évènements de toute nature ou origine, associés à une menace pour Projet Régional de Santé du Nord-Pas-de-Calais 5

7 la santé publique : présentation clinique anormale d un patient admis dans un hôpital, plainte de riverain d un site pollué, excès de pathologies suspecté dans une collectivité ou entrefilet dans un journal local, par exemple.[ ]. L objectif est de permettre une réponse rapide sous forme d actions basées sur les évidences scientifiques et destinées à limiter l impact de la menace détectée sur la santé des groupes de population concernés. Pour cela, il est indispensable que l ensemble des parties prenantes soit sensibilisé à l existence du dispositif et à son fonctionnement, y compris la population. Pour cela une articulation entre la veille, l alerte et la gestion est indispensable (figure 1). Cette articulation implique la mise en place d une organisation et de procédures standardisées comprenant les actions suivantes : - recueil de signaux de différentes natures ; - vérification d informations ; - analyse de données sanitaires et/ou environnementales ; - mise en œuvre de moyens de diagnostic étiologique ; - investigation des situations, notamment d épisodes épidémiques ; - transmission de messages d alerte au niveau adapté ; - mise en place de mesures de gestion ; - évaluation, notamment sous la forme de retour d expérience. [ ] Le système organise, en routine, les échanges entre différents acteurs comme les cliniciens, les épidémiologistes, les microbiologistes, les acteurs chargés de la gestion et de la veille sanitaire ainsi qu entre les institutions. Au-delà de son objectif premier, ce dispositif doit être articulé avec celui de la promotion de la santé publique, c est pourquoi, le VAGUSAN est un programme intégré dans le Schéma régional de prévention. Le cadre conceptuel expose les principales étapes de la veille sanitaire dans le but de les analyser de manière générique. Ces étapes correspondent dans la réalité à des situations complexes pour lesquelles des jugements nuancés (les nœuds de décisions des schémas) devront être portés en prenant en compte plusieurs types de paramètres. La figure 1 présente le cadre conceptuel de la veille, de l alerte et de sa gestion. Le cadre conceptuel proposé s applique quel que soit le niveau périphérique, intermédiaire ou central de prise en charge d un signal sanitaire. Projet Régional de Santé du Nord-Pas-de-Calais 6

8 Encadré : Définitions retenues pour le cadre conceptuel Alerte de santé publique : signal validé pour lequel, après évaluation du risque, il a été considéré qu il représente une menace pour la santé des populations et qui nécessite une réponse adaptée. Données : ensemble des éléments permettant de construire et de caractériser un indicateur - collecter des données : actions consistant à obtenir des informations sur la survenue d'évènements afin de générer des indicateurs - analyser des données : action consistant à caractériser et décrire les indicateurs de surveillance, à détecter des évènements ou des évolutions inhabituelles afin de reconnaître des phénomènes ou des caractéristiques anormales ou inhabituelles témoignant d un risque potentiel pour la santé humaine - interpréter des données : action consistant à confirmer l'attribution du changement observé dans les données à un changement réel des caractéristiques de survenue des évènements Déclenchement de l alerte : ensemble des actions entreprises pour informer les autorités compétentes en vue d organiser la réponse Examen de la pertinence du signal : action consistant à confirmer que le signal est dans le champ de la santé publique Évaluation de la menace : action consistant à estimer l'impact potentiel du signal validé sur la santé des populations et ses déterminants, afin d'initier des actions de réponse Évènement de santé : survenue d une maladie ou exposition à un agent pouvant avoir un impact sur la santé dans la collectivité dans laquelle cette maladie ou cette exposition survient Indicateur : mesure construite à partir de variables collectées dans le cadre d un système de surveillance qui reflète l'état de santé d'un groupe de population, ou une exposition via les milieux en contact avec l homme. Cette mesure peut être exprimée sous forme de nombre de patients, de taux (incidence), de proportion de patients présentant une caractéristique inhabituelle (souche, facteur de risques ), de concentration dans les milieux (mg/litre, ppm, UFC/100ml), de quotient de danger ou d excès de risque individuel Investigation : action consistant à décrire et analyser la situation à l'origine de l'alerte afin d identifier des options de gestions argumentées par l observation et ainsi définir les actions de gestion appropriées Gestion d une alerte de santé publique : ensemble d actions coordonnées consistant à mettre en œuvre les mesures de santé publique appropriées afin de maîtriser l alerte et de réduire son impact. Réponse : ensemble des actions permettant de comprendre (investigation) et de réduire la menace (gestion) représentée par un signal d alerte validé Signal sanitaire: évènement de santé pouvant révéler une menace pour la santé publique Signal environnemental : situation d exposition à un danger pouvant révéler une menace pour la santé publique Surveillance : collecte systématique et continue de données ainsi que leur analyse, leur interprétation et leur diffusion dans une perspective d aide à la décision Validation d un signal : vérification de l existence de l évènement ET examen de la pertinence d un signal Projet Régional de Santé du Nord-Pas-de-Calais 7

9 Veille sanitaire : ensemble des actions visant à reconnaître la survenue d'un évènement inhabituel ou anormal pouvant présenter un risque pour la santé humaine dans une perspective d anticipation, d alerte et d action précoce Vigilance : surveillance appliquée à la détection d effets indésirables liés à l utilisation de produits ou de matériels Figure 1 : cadre conceptuel des activités de veille, d alerte et de réponse Amélioration post évènement Veille Surveillance Réponse Évaluation évènements indicateurs capter filtrer vérifier signal vérifié signal validé évaluer la menace investiguer gérer collecter analyser interpréter examiner la pertinence alerte de santé publique Fin d alerte évaluer le dispositif de veille, d alerte et de réponse Projet Régional de Santé du Nord-Pas-de-Calais 8

10 Fonctionnement Les trois étapes de la veille sanitaire pour le déclenchement de l alerte sont : 1) la réception des signaux (évènement ou indicateur) ; 2) la validation des signaux ; 3) l évaluation de la menace et le déclenchement de l alerte ; Suite au déclenchement d une alerte, l évènement sort du champ de la veille pour entrer dans le champ de la réponse qui comprend 2 démarches interactives : gestion et investigation complémentaire. Réception des signaux La qualité des informations recueillies dès cette étape est gage de la qualité et de l adaptation des réponses ultérieures. Pour la réception des signaux d évènements, elle nécessite un recueil systématisé s appuyant sur un support informatisé. Aucun appel ne doit être perdu, ce qui nécessite une continuité de la réponse 24 heures/24 et 7 jours/7. Pour les signaux émanant des systèmes de surveillance, une analyse régulière des données est nécessaire avec un rythme adapté en fonction des caractéristiques de la maladie. Validation des signaux Cette étape concerne le signalement des évènements qui génère une grande quantité de signaux hétérogènes de par leur nature, leur origine et leur qualité et s applique tout autant à la surveillance des indicateurs (par exemple s assurer qu il n y a pas de modification dans la saisie des données, d erreurs d enregistrement, de changement dans une définition de cas, de modification du dispositif de notification ou de méthode analytique pour les données de laboratoire ) La figure 2 présente un arbre de décision pour la validation des signaux. Il inclut une première étape de vérification du signal qui consiste à confirmer l'existence de l'évènement ou la découverte d une variation de l indicateur à l'origine du signalement et à recouper les informations par d'autres sources (confirmation de critères de définition de cas ou mesure d une exposition par d autres méthodes, par exemple). Une deuxième étape de filtrage des signaux élimine les signaux non pertinents comme signaux sanitaires car hors champ de la santé publique (maladie animale non transmissible à l homme, par exemple). Projet Régional de Santé du Nord-Pas-de-Calais 9

11 Figure 2 : Arbre de décision pour la validation des signaux évènements ou indicateurs réception d un signal le signal est-il Vérifié*? non oui signal rejeté le signal est-il Pertinent**? non oui signal rejeté*** signal validé Evénements * Vérifié Réalité : confirmation du diagnostic Indicateurs Absence d artefacts ** Pertinent Champ du risque sanitaire Caractère inattendu / inhabituel *** Rejeté Peut être réorienté vers d autres acteurs Gestion habituelle Projet Régional de Santé du Nord-Pas-de-Calais 10

12 Évaluation de la menace Un signal, même validé, ne représente pas toujours une alerte au sens d une menace pour la santé des populations (figure 3). Cette menace potentielle doit être évaluée et sa portée régionale, nationale ou internationale caractérisée pour adapter les mesures de gestion de l évènement. Figure 3 : Évaluation de la menace et caractérisation de l alerte Les critères suivants peuvent être utilisés pour évaluer les menaces de santé publique. Critères d évaluation d une menace en santé publique Pour un signal sanitaire Évènement inhabituel ou inattendu : nombre de cas supérieur à l attendu d une pathologie connue pour la période et le lieu (phénomène épidémique) ; phénomène épidémique de cause inconnue ; gravité inattendue ; suspicion d acte de malveillance ; cas autochtone d une maladie non présente sur le territoire ; apparition d une nouvelle résistance aux anti-infectieux ; Évènement susceptible d avoir un impact important sur la santé de la population : nombre élevé de cas, de décès ou de personnes exposées ; évènement associé à un pathogène à fort potentiel épidémique, à un nombre élevé de formes graves ou à une létalité élevée ; conditions pouvant accroître le potentiel épidémique de l évènement (inondations, grand rassemblement, etc.) ; populations vulnérables ; zone à forte densité de population ; échec des mesures de contrôle ; Risque de diffusion et de propagation hors de la région ou implication d autres régions : véhicule de transmission (aliments, médicaments, objet, etc.) ou sujets, animaux ou vecteurs contaminés pouvant circuler ou diffuser hors de la région ; évènement dans une zone de tourisme ou de rassemblement ; sujets exposés ou contaminés hors de la région ; survenue dans une zone voisine (autre région ou pays frontalier). Pour un signal environnemental Évènement inhabituel ou inattendu : diffusion accidentelle ou intentionnelle d un produit toxique dans un milieu (déversement, suspicion d acte de malveillance ) ; Toxicité potentielle: agent connu et effet toxique reconnu (effets aigus, chroniques); incertitudes éventuelles (absence de connaissance sur la dangerosité de l agent ou ignorance de la nature exacte de l agent contaminant) ; Évènement susceptible d avoir un impact important sur la santé de la population : nombreuses personnes exposées (zone à forte densité de population ou zone à risque très étendue), conditions pouvant accroître la gravité de l évènement (inondations, grand rassemblement, etc.), population spécialement vulnérable, échec des mesures de contrôle Potentiel évolutif : extension de la contamination dans le temps ou l espace, diffusion ou intensification de l exposition humaine ; Projet Régional de Santé du Nord-Pas-de-Calais 11

13 Déclenchement de l alerte Dès que la menace est confirmée, l alerte doit être déclenchée par l ARS auprès des autorités compétentes qui pour agir doivent être informées. La portée de l alerte conditionne le niveau de diffusion de l information (figure 4). - Alerte de portée régionale C'est une alerte locale qui ne nécessite pas une information particulière vers les niveaux supérieurs ; - Alerte de portée régionale nécessitant une information nationale C'est une alerte de portée régionale, gérée par l ARS et qui nécessite une information au niveau national en raison de la sensibilité du sujet ou de la possibilité de survenue dans une autre région ; - Alerte de portée régionale nécessitant un appui C'est une alerte de portée régionale nécessitant un appui pour son évaluation ou sa gestion ; - Alerte de portée nationale C'est une alerte dont l'importance ou l extension (réelle ou potentielle) dépasse le cadre régional et dont la réponse nécessite une coordination à un niveau supra régional ; Projet Régional de Santé du Nord-Pas-de-Calais 12

14 Figure 4 : évaluation de la portée de l alerte non Risque d extension supra régional? oui oui Capacité régionale suffisante? non non Information nationale nécessaire? oui Alerte de portée régionale Alerte de portée régionale nécessitant une information Alerte de portée régionale nécessitant un appui Alerte de portée nationale De l alerte à la réponse : investigation et mesures de gestion Dans le cas où l alerte est validée, il convient d organiser le passage de la veille à la réponse qui comprend deux étapes à réaliser simultanément : l investigation complémentaire et la mise en œuvre de mesures de gestion.. L investigation complémentaire a pour but de décrire et d analyser le plus précisément possible la situation. Ses conclusions permettent de mieux cibler les mesures de gestion appropriées pour réduire l impact de l alerte. Projet Régional de Santé du Nord-Pas-de-Calais 13

15 Les mesures de gestion peuvent être prises ou adaptées à tout moment du processus : dès suspicion de la menace, lors de la validation de l alerte et tout au long des investigations. 3. LES ACTEURS ET LES PARTENAIRES DE LA VEILLE SANITAIRE 3.1. Au sein de l ARS Pôle veille et sécurité sanitaire Point Focal Régional (annexes 3, 3bis et 4 ): Le point focal est le point de signalement unique au sein de l ARS du Nord Pas de Calais pour la réception de tous les évènements de santé de la veille et sécurité sanitaire mais aussi, d autres événements susceptibles d affecter le fonctionnement des services sanitaires et sociaux de la région : Les signaux sanitaires ; Les signaux environnementaux porteurs d un risque sanitaire potentiel ou avéré ; Les évènements graves liés aux soins ; Les situations affectant le fonctionnement des établissements du champ de compétence de l ARS ; Les situations affectant le fonctionnement de l ARS ; Toute situation susceptible d être médiatisée. Le point focal dispose d une adresse mail ars-npdc-signal@ars.sante.fr, d un numéro de téléphone 03/62/72/77/77 et d un fax 03/62/72/88/75. Il réceptionne les signaux de 8h30 à 18h les jours ouvrés. En dehors des heures ouvrées une astreinte de direction est organisée, renforcée le WE par une astreinte administrative. Il est organisé autour d une secrétaire administrative et d un cadre A qui dépendent de la Cellule Régionale de Veille, Alerte et Gestion Sanitaires (CRVAGS) de l ARS. Tous les signaux sont enregistrés dans une main courante avant leur orientation vers les directions métiers et services concernés de l ARS (Direction de la Santé Publique, Direction de l Offre de Soins, Direction de l offre de médico-sociale, Inspection générale régionale). Le signal ne relevant pas de la compétence ARS est retourné au signalant. Les signaux sanitaires sont transmis sans délais à la CRVAGS et enregistrés. Projet Régional de Santé du Nord-Pas-de-Calais 14

16 Le point focal est aussi l interlocuteur unique du département des urgences sanitaires de la DGS (DUS) 4. Un transfert automatique des messages arrivant sur la boite alerte de l ARS est effectué. Le point focal est opérationnel depuis le 1 er décembre Une première lettre d annonce a été envoyée à l ensemble des partenaires. Devant le peu d appels arrivant directement au PFR une deuxième lettre est partie en avril visant plus particulièrement les établissements de santé et les établissements médicosociaux. Cette information a été précédée d une information de l ensemble des directions de l ARS La Cellule Régionale de Veille, Alerte et Gestion Sanitaires (CRVAGS) Les missions de la CRVAGS sont de (cf. Annexe 5) : - assurer la réception de l ensemble des signaux sanitaires orientés par le PFR : signalements d évènements sanitaires en dehors de tout système de surveillance organisé (exemple : syndrome psychogène collectif, gale, etc. ) et signalements dans le cadre de systèmes de surveillance organisés (MDO 5 à signalement, indicateurs de surveillance dépassant un seuil d alerte ) ; - vérifier et valider les signaux sanitaires, si besoin en lien avec la Cellule de l InVS en région (CIRE) (cf. paragraphe IV) ; - assurer la gestion des alertes selon les procédures en vigueur ; - préparer des outils de gestion des situations d alertes en lien avec les partenaires (ex : avec l éducation nationale pour les pathologies infectieuses) ; - co-animer le réseau des partenaires susceptibles de transmettre des signaux sanitaires en lien avec la CIRE. ; - organiser le lien avec l administration centrale dans le cadre de la gestion des alertes ; - organiser l astreinte régionale médicale. La CRVAGS est organisée autour de personnels techniques (médecins, ingénieur, infirmières, agents administratifs et secrétaire administrative). La réception des signaux est assurée par le secrétariat ; une infirmière et / ou le cadre de permanence vérifient et valident le signal. La phase préliminaire d évaluation du signal permet de décider si la CRVAGS va assurer seule la gestion ou faire appel à la CIRE dans le cadre de la plate-forme afin de compléter l évaluation du signal et de proposer les premières mesures de gestion (signaux sanitaires complexes, suspicion de cas groupés de maladie infectieuse et signaux sanitaires dépassant les capacités de la région : cf. Critères d évaluation d une menace en santé publique, figure 3, et évaluation de la portée de l alerte, figure 4). 4 Département des urgences sanitaires 5 Maladies à déclaration obligatoire Projet Régional de Santé du Nord-Pas-de-Calais 15

17 La permanence de la réception des signaux est de 8h30 à 18h les jours ouvrés. Un tableau de service est réalisé, garant de la présence constante d un cadre A. En dehors des jours ouvrés une astreinte médicale régionale est organisée le WE du vendredi 17h30 au lundi 8h30 et les jours fériés faisant appel sur la base du volontariat à l ensemble des médecins de l ARS. Depuis le mois de novembre 2010, un binôme infirmière/ cadre A est référent thématique pour la tuberculose, la légionellose, la rougeole, les hépatites, les infections liées aux soins et les relations avec l éducation nationale. Les référents travaillent sur l élaboration de dossiers de gestions régionaux et interviennent, en aide à l évaluation et à la gestion des alertes si nécessaire. Ces référents sont aussi des partenaires privilégiés au sein de la plate-forme et ont en charge de co-animer le réseau des experts en lien avec la CIRE La Cellule Régionale Défense et Sécurité (CRDS) Depuis la création des ARS en avril 2010, la Cellule Régionale de Défense et de Sécurité (CRDS) est en charge de la coordination des actions de préparation à la gestion d évènements exceptionnels. Elle contribue aux actions locales de sensibilisation et de formation, et participe aux exercices de simulation de crise ainsi qu aux retours d expérience. Ces évènements exceptionnels, susceptibles de générer des situations de crise sanitaire, sont la conséquence de risques identifiés : - les risques naturels : tempêtes, inondations, séismes - les risques technologiques fixes / non fixes : liés aux activités industrielles, nucléaires ou biologiques, ou au transport de matières dangereuses - les risques sociétaux : terrorisme, manifestations - les risques sanitaires : épidémies, etc. - les risques liés aux réseaux : coupure d électricité, eau potable - les risques liés au transport : accident d aéronef, carambolage, accident ferroviaire Organisée autour d une équipe pluridisciplinaire (médecin, ingénieur, administratif et secrétaire), la CRDS élabore des outils d aide à la gestion de ces situations exceptionnelles. Ces outils prennent concrètement la forme de guides, de fiches réflexes, d annuaires et de répertoires opérationnels, destinés à centraliser l information nécessaire à une gestion optimale de la crise. A la différence des structures antérieures, organisées autour de l échelon départemental, la CRDS a adopté une approche régionale de la gestion de crise : à chaque thématique est affecté un référent, chargé de coordonner la gestion du dossier en faisant appel aux compétences des autres membres de l équipe. L équipe de la CRDS entretient des contacts réguliers avec les services préfectoraux départementaux et le service zonal de défense et de sécurité, avec lequel elle participe à l astreinte zonale. A la demande du service zonal, les membres de la CRDS sont amenés à participer aux inspections et contrôles des matériels et moyens de l Etat. Par ailleurs, la CRDS est chargée avec l officier de sécurité et en collaboration avec la zone, de la protection du secret de la défense nationale et du patrimoine scientifique et technique, ainsi que de la sécurité des systèmes d information. Projet Régional de Santé du Nord-Pas-de-Calais 16

18 Le Délégué Départemental à la Sécurité Sanitaire Le délégué départemental à la sécurité sanitaire est l interlocuteur de proximité du préfet sur les affaires de sécurité sanitaire. A ce titre il participe, notamment, aux réunions rassemblant les chefs de service de l Etat dans le département. Il contribue, sous le contrôle du directeur général de l ARS, à la mise à disposition des moyens de l ARS en cas de crise sanitaire avérée. Il assure la préparation et le suivi des décisions administratives relevant de la compétence des préfets dans le domaine des soins psychiatriques sans consentement visées par le code de la santé publique ainsi que la remise au préfet des avis médicaux relatifs à la délivrance de titres de séjour aux étrangers malades Le département santé environnement Le département santé environnement est actuellement structuré en 3 pôles : «environnement extérieur», «habitat santé», «qualité des eaux». Ses missions sont assurées par un personnel technique spécialisé (Ingénieurs,,techniciens et infirmières). Les agents sont répartis sur les site de Lille, Valenciennes, Arras et Calais. Il porte les missions de l ARS dans le domaine de la santé environnementale. Il participe également à la sécurité sanitaire par des missions de contrôle de facteurs de l environnement dont certaines sont déléguées au directeur général de l ARS par le préfet de département. Ces missions de surveillance et d observation des milieux de l environnement, de délivrance d avis sanitaires, d instruction de dossiers, d inspection de l application de la réglementation sanitaire lui permettent de recenser ou d être informé de situations environnementales susceptibles d altérer la santé des personnes ou de populations. Tout signal environnemental porteur d un risque sanitaire potentiel ou avéré détecté par les services santé environnement est alors transmis aux services chargés de la veille sanitaire (cf IV-B) pour validation, évaluation de la menace et déclenchement d une alerte si des mesures sanitaires doivent être prises vis à vis des populations La santé environnementale La santé environnementale, un enjeu de santé publique La qualité de l environnement physique, chimique et biologique détermine des niveaux d exposition de substances qui influencent de manière plus ou moins directe la santé des individus et groupes de population. L environnement est, dans ce sens, un des déterminants de la santé des populations. L article L du code de la santé publique indique que la santé publique concerne : «[..] 6 L identification et la réduction des risques éventuels pour la santé liés à des facteurs d environnement et des conditions de travail, de transport, d alimentation ou de consommation de produits ou de services susceptibles de l altérer ;[ ]». De nombreuses pathologies sont liées à la qualité de l environnement : légionelloses, saturnisme, intoxications oxycarbonées, asthme, et pathologies respiratoires et pathologies cardiovasculaires, maladies vectorielles. 20 à 30% des cancers seraient d origine environnementale selon une expertise Projet Régional de Santé du Nord-Pas-de-Calais 17

19 collective de l AFSSET INSERM d octobre Selon l Institut de veille sanitaire (InVS), 5 à 10 % des cancers seraient liés à des facteurs environnementaux 7. Champ d intervention Le champ d intervention des ARS concerne tous les risques, tant biologiques que physiques, d'origine anthropique ou naturelle, au cours des activités domestique, de travail ou de loisir, liés aux milieux naturels ou sociaux. Il couvre notamment traditionnellement le logement et les autres environnements clos, certaines activités industrielles et de soins (déchets à risques infectieux), l'accès à une eau conforme pour l ensemble des usages (eau du robinet, eaux conditionnées, eaux usées, eaux de loisirs ), à des aliments propres, à un air extérieur et intérieur sain, sans oublier certains risques émergents liés à des expositions à certains produits chimiques neurotoxiques ou perturbateurs du système endocrinien, aux effets de la réutilisation des eaux usées traitées, aux ondes électromagnétiques, aux nanoparticules, au changement climatique, Les missions et les modalités d intervention des ARS dans le domaine de la santé environnementale Les activités de l ARS dans le domaine de la «santé environnementale» ont pour objectif d agir sur les facteurs environnementaux pour préserver et améliorer la santé. Elles contribuent à la sécurité sanitaire et la prévention et la promotion de la santé et peuvent regroupées en 3 grandes missions : Les missions de contrôle et d inspection de l application de la réglementation sanitaire Les missions de délivrance d avis sanitaires et d instruction de dossiers. Les missions de surveillance et d observation des milieux de l environnement qui s intègrent dans les missions de veille et d alerte sanitaires. Les missions de surveillance et d observation des milieux de l environnement L ARS est chargée du contrôle des usages sanitaires de l eau (ressources d eau destinée à la consommation humaine, les eaux potables distribuées, les eaux embouteillées, les eaux de piscines, baignades en mer et en eau douce, les eaux minérales). Pour cela : - Elle organise des réseaux de collecte des données : environ prélèvements par an - Elle évalue la qualité et la signification des données recueillies au regard de seuils règlementaires et recommandations réalisées par les agences de sécurité sanitaire - Elle précise des consignes de gestion auprès des exploitants ou réalise des mises en demeure pour la réalisation de travaux ou l amélioration de la maintenance d installations. 6 Rapport expertise collective de l Agence française de sécurité sanitaire de l alimentation, de l environnement et du travail (AFSSET) et de l Institut national de santé et de recherche médicale (INSERM) : cancer et environnement Octobre p.. 7 Evolution de l incidence et de la mortalité par cancer en France de 1978 à 2000, Institut de Veille sanitaire, Projet Régional de Santé du Nord-Pas-de-Calais 18

20 - Elle qualifie et déclenche les alertes si nécessaire, lorsque les écarts observés sont susceptibles d altérer la santé des usagers (restrictions d usage, fermetures au public ) - Elle réalise des éléments d information destinés aux usagers. L ARS est chargée du contrôle de certains milieux pour lesquels il n existe pas de réseaux de mesure ou système de surveillance. Il s agit des conditions de salubrité des logements individuels, de l exposition à l amiante notamment dans les établissements concernés par la réglementation, de l exposition au plomb, des lieux diffusant de la musique amplifiée, des expositions aux toxiques, des déchets d activités de soins à risque infectieux. Pour cela, elle s organise pour : - Susciter un repérage par les mairies de situations d exposition inacceptables. c est le cas notamment de l habitat indigne, des risques d exposition au plomb. - Collecter des signaux environnementaux sur la base des signalements, il existe un registre des plaintes au sein du département pour le suivi de dossiers relevant essentiellement d insalubrité, de bruit, mais également sur la qualité de l eau. - Réaliser les enquêtes environnementales à la suite des déclarations de pathologies d origine environnementale comme la légionellose, le saturnisme infantile ou les intoxications par le monoxyde de carbone. - Prendre les mesures destinées à faire cesser les expositions AP d insalubrité, interdictions d habiter, Le Service Zonal de Défense et Sécurité Le Service Zonal de Défense et de Sécurité (SZDS) rattaché au directeur général de l ARS de zone (ARS Nord Pas de Calais) constitue un outil destiné à assister le préfet de zone dans l exercice des ses compétences : préparation des mesures concourant à la défense et à la sécurité nationale et contribution à la gestion des crises majeures notamment sanitaires Les missions En matière de défense et de sécurité nationale, le SZDS assure : - une coordination dans la déclinaison locale de la politique de défense et de sécurité nationale, - un interface avec l échelon national : transmission d informations ou d instructions nationales spécifiques pouvant impacter le champ de la veille et des urgences sanitaires - un rôle de conseil du DG ARS de zone et du préfet délégué à la sécurité et la défense de zone : spécialement pour tout événement porteur d un risque sanitaire pouvant constituer un trouble à l ordre public au sein de la zone ; - une expertise santé à l EMIZ COZ renforcé, - un rôle d appui aux ARS de la zone par notamment les cellules régionales de défense et de sécurité (CRDS) des ARS de la zone. 8 Circulaire interministérielle HFDS/DPSN/2008/389 du 31 décembre 2008 Projet Régional de Santé du Nord-Pas-de-Calais 19

21 Pour assurer ces missions est installé, sous forme d une astreinte 24 h /24 h, un dispositif de veille et d alerte du préfet de zone, sur les évènements sanitaires de portée zonale ou nationale présentant un risque pour la santé publique ou susceptible de présenter un trouble à l ordre public Composition - 1 Conseiller Sanitaire de Zone (CSZ) et 1 Conseiller de Défense et de Sécurité de Zone (CDSZ), - 1 chargé de mission «défense», - 1 secrétariat dédié «défense». Par ailleurs, pour remplir ses missions, le SZDS s appuie sur la «mission NRBC» du CHRU de Lille, établissement zonal de référence : un praticien hospitalier et un cadre infirmier à temps plein et un pharmacien à temps partiel Les services ayant une convention et/ou un protocole d accord avec l ARS La Cellule de l InVS en région Nord (CIRE Nord) annexe Cadre réglementaire L organisation de la veille sanitaire en France repose sur deux textes législatifs : la loi de santé publique du 9 août 2004 et la loi Hôpital, patients, santé, territoires du 21 juillet 2009 qui précisent le rôle et les missions de l InVS et des Agences régionales de santé (ARS) : la loi n du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique qui précise les missions de l Institut de veille sanitaire 9. la loi Hôpital, patients, santé, territoires qui confie à l ARS la responsabilité d organiser la veille sanitaire, l observation de la santé dans la région et le recueil et le traitement des signalements d évènements sanitaires. 10 La veille sanitaire devient ainsi un champ de compétence partagée entre les ARS et l InVS Missions et activités de la CIRE L InVS dispose d'un réseau régional, les Cellules de l'invs en région (CIRE), qui relaient son action et exercent une partie de ses missions au niveau régional. Elles fournissent aux ARS les compétences, les outils et les moyens humains de l InVS, en engageant l InVS. 9 article L du CSP : les attributions de l InVS portent sur «1 : la surveillance et l observation permanentes de l état de santé de la population ; 2 : la veille et la vigilance sanitaires ; 3 : l alerte sanitaire ; 4 : une contribution à la gestion des situations de crise sanitaire» 10 article L du CSP Projet Régional de Santé du Nord-Pas-de-Calais 20

22 Elles apportent une expertise scientifique opérationnelle pour la veille et l alerte sanitaire complémentaire de celle des services techniques de l ARS et indépendante. Elles assurent deux fonctions essentielles : une fonction d épidémiologie d intervention et d évaluation quantifiée des risques sanitaires, orientée principalement vers l aide à la décision pour le déclenchement de l alerte et la gestion des urgences sanitaires (analyse du signal, mise en place d enquêtes ou de surveillances épidémiologiques en situation d urgence permettant l adaptation de la réponse, mise à disposition d outils pour le traitement des signaux et les investigations) ; une fonction d animation, de structuration et de coordination du réseau régional de veille sanitaire, dans le prolongement de l action de l InVS, pour la mise en œuvre d actions de surveillance sanitaire organisées par l InVS, l analyse et la valorisation au niveau régional des données des systèmes nationaux et la réalisation d études et d expertises. Les outils opérationnels mis à disposition pour le traitement des signaux et les investigations peuvent être conçus au niveau des CIRE mais aussi au niveau national et/ou en mutualisant des moyens entre CIRE : système d information et de mutualisation des pratiques, protocoles de traitement des alertes et d investigations, outils de communication Grâce au support de l ensemble de l InVS, leurs capacités d investigation ne sont pas limitées à leurs effectifs propres. Elles sont en mesure, avec le soutien des départements scientifiques de l InVS, d apporter une expertise plus spécialisée et d assurer des investigations lourdes. Elles sont placées sous la responsabilité scientifique de la directrice générale de l InVS et sont localisées au sein des Agences régionales de santé (ARS), au plus près de l autorité sanitaire. L InVS vérifie ainsi que toutes les études réalisées par les CIRE reposent sur une démarche scientifique valide et qu elles sont en conformité avec l éthique, la déontologie et la loi informatique et libertés. Les résultats des études et investigations réalisées par les CIRE font l objet d une validation scientifique par la direction générale de l InVS avant leur publication et leur diffusion. Cette organisation, en séparant l évaluation de la gestion des risques sanitaires, engage l InVS, reconnue comme indépendante par les acteurs de la société civile, et met ainsi les décideurs à l abri des suspicions de conflit d intérêt. La CIRE Nord assure un rôle d appui opérationnel pour la veille et l alerte sanitaire aux ARS du Nord Pas-de-Calais et de Picardie. Une convention cadre entre l InVS et Ministère chargé de la santé détermine les conditions d exercice des missions des CIRE au sein des ARS. Une convention de partenariat entre l InVS et les ARS du Nord Pas de Calais et de Picardie a pour objet de déterminer les conditions d exercice des missions de la CIRE au sein des 2 ARS et les moyens nécessaires à son fonctionnement. Dans le cadre de la réponse aux situations d urgence sanitaire, la CIRE Nord (Annexe 5) a pour mission : - de suivre les signaux sanitaires reçus notamment, par le PFR, via un outil web de réception et de traitement des signaux sanitaires (Orages ) ; - de garantir l évaluation des situations d urgences sanitaires qui le nécessitent (cf. figures 3 et 4) sur sollicitation des CRVAGS du Nord Pas de Calais, de l InVS ou par auto saisine (mobilisation de la plateforme de veille et de gestion des urgences sanitaires) ; - d assurer le lien avec les départements de l InVS en tant que de besoin dans le cadre de l évaluation des menaces. Projet Régional de Santé du Nord-Pas-de-Calais 21

23 - d effectuer le suivi et l analyse régionale des données issues des systèmes de surveillance de l InVS régionalisés et transmettre au Point focal régional du Nord Pas de Calais les alertes qui en sont issues ; - de préparer les outils d investigation des signaux et d analyse du risque (conduites à tenir, fiches réflexes) et de s assurer de leur mise à jour ; Outre son activité de réponse aux urgences sanitaires, la CIRE est également impliquée dans la coordination régionale de systèmes de surveillance de l InVS (maladies à déclaration obligatoire, infections sexuellement transmissibles, système de surveillance des urgences et des décès (Sursaud), intoxications au monoxyde de carbone, programme de surveillance air-santé ) et d études épidémiologiques (études d impact sanitaire, évaluations de systèmes de surveillance ou de programmes de santé publique ) mis en œuvre dans le cadre de son programme annuel de travail et contribuant au diagnostic de l état de santé régional L Antenne Régionale de Lutte contre les Infections Nosocomiales ( ARLIN) Cadre réglementaire Arrêté du 17 mai 2006 relatif aux antennes régionales de lutte contre les infections nosocomiales Missions générales Les missions de l antenne régionale de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales sont fixées par l arrêté de mai Par ailleurs, l antenne met en œuvre les politiques de prévention du risque infectieux nationales et régionales selon le programme d activité annuel validé par le CCLIN Paris Nord, le programme de lutte contre les infections nosocomiales (PROPIN) dans ses déclinaisons régionales et les objectifs annuels fixés par la Direction Générale de la Santé et l ARS Nord Pas de Calais. Activité en routine - Information des professionnels engagés dans la lutte contre les infections associées aux soins (des réunions de praticiens hygiénistes, de présidents de CLIN, d usagers sont régulièrement organisées) - Rédaction d outils pédagogiques (fiche technique, fiche d information mise à disposition via le site internet du CCLIN Paris Nord) - Organisation et Animation de journée thématique destinée aux professionnels de la santé en rapport avec la prévention du risque infectieux - Information, formation des usagers en matière de lutte contre infections associées aux soins - Activités de conseils aux établissements de santé et aux EHPAD (évaluations, appels téléphoniques et mail) - Activités d audit en hygiène hospitalière à la demande de l ARS, des établissements de santé et dans le cadre du signalement, - Animation des réseaux régionaux et nationaux de surveillance du RAISIN (infections de site opératoires, consommations des antibiotiques, bactéries multi résistantes, infections en réanimation, accident d expositions au sang ) Projet Régional de Santé du Nord-Pas-de-Calais 22

24 - Gestion de proximité du signalement des infections nosocomiales et investigation des signalements d épidémie en secteur médicaux sociaux, intervention en lien avec le CCLIN Paris Nord, dans le cadre du partenariat avec la CRVAGS et avec la CIRE en particuliers lors des phénomènes épidémiques. Aide méthodologique auprès de l ARS - Suivi des indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales - Réalisation d audits ou de formation en structures médico-sociale à la demande de l ARS - Participation aux activités de santé publique (à la demande de l ARS pour les plans régionaux de santé ) Mise en œuvre Plan stratégique régional de lutte contre les infections nosocomiales Déclinaisons d actions spécifiques validées par la Conférence Régionale de la Santé et de l Autonomie La Cellule Régionale d Hémovigilance (CRH) Cadre réglementaire Décret n du 24 janvier 1994 relatif aux règles d'hémovigilance pris pour application de l'article L du code de la santé publique et modifiant ce code (deuxième partie : Décrets en Conseil d'etat). Circulaire DGS/DH/AFS n 24 du 16 mai 1995 relative aux missions des coordonnateurs régionaux de l'hémovigilance et aux orientations de leur action en Décret N du 4 mars 1999 Relatif à l'hémovigilance et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'etat). Circulaire N DGS/DH/99/424 du 19/07/1999 relative aux modifications engendrées par le transfert de l'hémovigilance à l'afssaps Missions La CRH assure la veille, l analyse, le suivi de tous les effets indésirables survenus chez les receveurs de produits sanguins labiles, chez les donneurs de sang, ainsi que des incidents graves survenus sur la chaîne transfusionnelle, en lien avec l AFSSAPS. Le logiciel e-fit permet la déclaration et la gestion informatique nationale et régionale de ces évènements, déclarés respectivement sous forme de FEIR, FEIGD, FIG. Les médecins de la CRH sont en lien avec l unité «hémovigilance» appartenant au département de l évaluation des produits biologiques de l AFSSAPS (créée par la loi du 01 juillet 1998, d organisation redéfinie par la Décision DG n du 22 avril 2011) Les alertes impliquant l ARS dans leur évaluation et / ou leur gestion sont signalées au point focal régional par la CRH, conjointement à l information du directeur de l ARS. Projet Régional de Santé du Nord-Pas-de-Calais 23