Établir l orientation du Centre de santé et de services sociaux des Etchemins à l égard de la gestion des risques.

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1 SERVICES À LA CLIENTÈLE OBJET : Politique de déclaration des incidents et accidents SC-24 Page 1 de Principes généraux : Établir l orientation du Centre de santé et de services sociaux des Etchemins à l égard de la gestion des risques. Permettre la mise en application du programme de gestion des risques. 2. Objectifs : Assurer une prestation sécuritaire des soins et des services de santé et sociaux aux usagers. Assurer une gestion efficace de l ensemble des dossiers d incidents et d accidents survenus aux usagers, intervenants, visiteurs et stagiaires dans l établissement. Identifier les principales causes d incidents et d accidents survenus aux usagers, aux intervenants, aux visiteurs et aux stagiaires afin d apporter les correctifs appropriés. Informer l ensemble des intervenants de la procédure à suivre pour la déclaration des incidents et accidents. Définir les différents rôles et responsabilités dans le processus de déclaration. Se conformer à la Loi 113 qui évoque la prestation sécuritaire des soins et des services offerts dans l établissement en déclarant obligatoirement tous les incidents et accidents survenus. 3. Champ d application Tous les secteurs d activités du Centre de Santé et de services sociaux des Etchemins incluant les points de services, les ressources de type familial et les ressources intermédiaires. Approuvée par : Le conseil d administration Date : En vigueur le : Modifiée le :

2 SERVICES À LA CLIENTÈLE OBJET : Politique de déclaration des incidents et accidents SC-24 Page 2 de 12 La présente politique s applique à tout intervenant de l établissement oeuvrant auprès de la clientèle visée : personnel syndiqué et non syndiqué, gestionnaire et hors-cadre, médecin, pharmacien, dentiste, toute personne qui œuvre à titre de bénévole, de stagiaire ou en vertu d un contrat de services. 3.1 Personnes visées par cette politique Tous les visiteurs de l établissement ; Tous les usagers de l établissement. 4. Orientation et définitions 4.1 Orientation du Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Le Centre de santé et de services sociaux établit une politique et procédure de déclaration des incidents et accidents afin de protéger les usagers, les intervenants, les visiteurs susceptibles d être impliqués de près ou de loin par l application de cette politique. 4.2 Définitions Accident : Selon l article 8 de la loi, c est une action ou situation où le risque se réalise et est ou pourrait être à l origine de conséquences sur l état de santé ou le bien-être de l usager, du personnel, d un professionnel concerné ou des tiers Comité de gestion des risques : Le comité prévue à l article de la loi Complication : Éléments nouveaux qui entravent le déroulement normal de quelque chose Conséquence : Impacts sur la santé ou le bien-être de la personne victime de l accident Contrat de services : «[ ] des personnes qui, en vertu d un contrat de services, dispensent, pour le compte de l établissement des services aux usagers de ce dernier [ ]» (L.Q.R., c. S-4.2, art et 233.1): se référer à l article 108 1, 2 de la LSSSS pour voir la portée de cet article.

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5 SC-24 ANNEXE 3 GUIDE pour la déclaration des incidents et des accidents Lorsque survient un incident ou un accident, Ie premier devoir est de porter assistance aux personnes touchées et de prendre des mesures immédiates pour assurer leur sécurité et éviter que la situation ne s'aggrave. La Loi sur les services de santé et les services sociaux précise que tout médecin, employé, stagiaire ou personnel liée par contrat (RI, RTF ou OBNL) doit déclarer tout incident ou accident qu'il a constaté, Ie plus tôt possible après cette constatation. Cette procédure ne concerne que les évènements touchant les usagers, les visiteurs et les tiers. Les risques inhérents au traitement ou à la maladie sont exclus. Définitions : Incident : Action ou situation qui n'entraîne pas de conséquence sur l état de santé ou le bien-être de la personne, mais dont le résultat est inhabituel et qui, en d autres occasions, pourraient entraîner des conséquences. Accident : Action ou situation ou Ie risque se réalise et est, ou pourrait être à l origine de conséquences sur l état de santé ou le bien-être d une personne. 1

6 Étape 1 - Déterminer la nature de I évènement SC-24 II s'agit d'évaluer si les dispositions de la Loi s'appliquent à l'évènement. Il existe diverses procédures complémentaires qui couvrent les différents types d'évènements qui se produisent dans un établissement de santé (ex. : CSST). Afin de déterminer s'il est nécessaire de déclarer I évènement au formulaire AH-223 CSSS-1, il faut tenir compte des critères suivants : 2

7 Étape 2 - Déclarer l évènement SC-24 La personne qui constate l incident ou l accident doit : Le gestionnaire ou le responsable du secteur doit : Le répondant à la gestion des risques doit : Incident / Accident Porter assistance aux personnes Aviser immédiatement son supérieur, une personne en responsabilité ou un médecin (selon le niveau d urgence) Compléter les formalités habituelles (notes au dossier, PTI, plan de travail, etc.) Compléter le formulaire AH-223 CSSS-1 et le signer Valider l information inscrite au formulaire AH-223 CSSS-1 et faire une analyse sommaire S assurer que des mesures correctives immédiates ont été mises en œuvre Le cas échéant, aviser le plus rapidement possible le médecin traitant ou l équipe traitante Transmettre le rapport au répondant à la gestion des risques de la direction Valider l information recueillie à l AH-223 CSSS-1 S assurer que le niveau de gravité est adéquat S assurer que tous les évènements sont compilés pour fins de statistiques Gravité A à E Gravité F à I Le répondant s assure que les mesures correctives nécessaires ont été prises Le répondant procède avec l équipe à une analyse approfondie afin de déterminer les causes de l évènement et identifier des mesures correctives Le résultat de l analyse approfondie est déposé au comité de gestion des risques Un suivi des mesures correctives est effectué Dans tous les cas, un retour d information est effectué par le gestionnaire du secteur auprès des employés concernés. 3

8 Quoi écrire sur le formulaire AH-223 CSSS-1 SC-24 Déclarer un évènement, ce n est pas en revendiquer la responsabilité, s auto-accuser ou dénoncer quelqu un d autre. Pour cette raison, la section 3 intitulée «Description objective et détaillée de l événement» doit être complétée avec une attention particulière. Les faits doivent être décrits objectivement sans interprétation ni porter de jugements, d accusations ou d admission de responsabilité. Il est préférable d utiliser une formulation impersonnelle telle «l usager a reçu la mauvaise médication» plutôt que «j ai donné ou telle personne a donné la mauvaise médication». La description des faits doit être précise. À titre d exemple, s il y a eu une erreur de médication, il faut préciser le nom du médicament donné par erreur ainsi que la dose et mentionner ce qui aurait dû être administré. Sauf dans les sections témoins et personnes prévenues, il faut éviter de nommer des employés. Inscrivez la date de votre déclaration et signez le formulaire. Quelques exemples À déclarer Chute Erreur de médication ou de traitement Automutilation Victime d une agression Blessures involontaires ou d origine inconnue Fugue, non retour de congé, disparition Blessure résultant d une mise sous contention Étouffement nécessitant des manœuvres Suicide ou mort suspecte, tentative de suicide Décès dans une ressource externe Fraude, vol ou bris d objet personnel de valeur Bris de confidentialité Appareil ou matériel défectueux causant une blessure ou qui aurait pu causer une blessure Erreur liée au dossier (requête classée au dossier sans être vue par un médecin) Plaie de pression (apparition en cours de séjour d une plaie de stade 2 et plus) Tout événement évité de justesse dont les conséquences auraient pu être très graves Toutes situations jugées à risque pour les usagers, visiteurs et/ou les intervenants Etc. Évènements non couverts Désorganisation ou décompensation Propos suicidaires Risques inhérents aux décisions cliniques Usager agresseur non blessé Bris d objet personnel de valeur par l usager lui-même Distractions et faux mouvements Événement accidentel chez un employé (utiliser le formulaire de l ASSTSAS) 4

9 Déclarer et divulguer un événement c est : SC-24 PORTER À LA CONNAISSANCE De l usager de qui De l organisation Toute l information nécessaire relative à un accident dont il est victime et les mesures prises pour en contrer les conséquences et en éviter la récurrence quoi Tout accident et tout incident qu il a constatés Sur un formulaire prévu à cet effet (AH-223 CSSS-1) C est un droit d être informé Obtenir un consentement éclairé pour les soins et les interventions supplémentaires nécessités par cet accident pourquoi Mettre en place des mesures de prévention À déterminer en fonction des circonstances et du règlement de l établissement par qui Tout employé, tout professionnel, tout stagiaire, toute personne liée par contrat qui dispense des services aux usagers Divulgation de l accident Déclaration des incidents et des accidents L intervenant doit divulguer toute situation qui a, ou qui pourrait entraîner des conséquences pour la personne ou pour ses biens. C est donc dire que même si les dommages ne se manifestent pas immédiatement, s ils sont prévisibles, il doit y avoir divulgation. Il n est pas nécessaire de divulguer une situation qui ne touche pas l usager ou qui a touché l usager mais ne cause aucune conséquence pour celui-ci, tel un incident, mais selon le code de déontologie des médecins, il serait considéré comme une bonne pratique d en informer le client. Adapté par Isabelle Jacques, Gestionnaire des risques pour le CSSSE, août 2009 Source : Hôpital Louis-H. Lafontaine, Guide pour la déclaration des incidents et des accidents. Loi sur les services de santé et de services sociaux, L.R.Q., c. S-4.2. Manuel de gestion des risques du réseau de la santé et des services sociaux du Québec,

10 MANDAT DU COMITÉ STRATÉGIQUE DE GESTION DES RISQUES Adopté par : Le conseil d administration le 15 septembre 2008 Modifié le 21 février 2012

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12 1. BUT De façon générale, le comité stratégique donne son avis et fait des recommandations au conseil d'administration. Il détermine aussi les orientations et fixe les priorités. 2. MANDAT La façon de remplir le mandat défini par la Loi peut se traduire dans diverses activités telles que : Faire rapport au conseil d administration sur le fonctionnement du programme ou de la politique globale de gestion des risques et faire les recommandations appropriées ; S assurer que l établissement se conforme aux normes reconnues, aux lois, aux règlements, aux recommandations des organismes d agrément et de ses assureurs ; S assurer que toutes nouvelles politiques, procédures ou modifications à celles-ci soient conformes aux objectifs du programme ou de la politique globale de gestion des risques ; S assurer que des méthodes soient en place et que des directives soient données afin d identifier, de prévenir et de réduire les risques potentiels et les pertes, et faire des recommandations au conseil d administration à leur sujet ; Recommander au conseil d'administration de l'établissement la prise de mesures visant à prévenir la récurrence de ces incidents et accidents ainsi que la prise de mesures de contrôle, s'il y a lieu ; Créer tout comité ad hoc jugé pertinent. 3. COMPOSITION Gestionnaires : o Directeur ou directrice générale ; o Directeur ou directrice de la qualité, de la performance et des communications ; o Directeur ou directrice des soins infirmiers et des programmes Santé physique, Services généraux et PPALV ; 3

13 o Directeur ou directrice du programme de Santé publique et des services à la communauté ; o Directeur ou directrice des ressources humaines et informationnelles (ad hoc) ; o Directeur ou directrice des ressources financières et techniques (ad hoc) ; o Conseiller ou conseillère en prévention et contrôle des infections ; o Gestionnaire des risques. Autres membres : o Administrateur (1) ; o Partenaire externe (1) ; o Usager (1) ; o Membre du personnel (1). 4. RÈGLES DE FONCTIONNEMENT Général : La nature des décisions à prendre est de déterminer les recommandations à faire au conseil d'administration. Durée du mandat : Gestionnaires : o Durant toute la durée de leur maintien en poste. Autres membres : o Mandat de deux ans. o Lors de la formation de ce comité, la moitié des membres seront désignés pour une durée d'un (1) an et la deuxième moitié pour un mandat de deux (2) ans afin de conserver un minimum d'expertise lors des fins de mandat ultérieures des membres. 4

14 Rôles spécifiques : Au comité (à moyen et long terme) : o Orienter les activités de gestion des risques ; o Faire des recommandations au conseil d administration ; o Élaborer une approche systémique et organisationnelle. Au président ou à la présidente du comité stratégique de gestion des risques (en collaboration avec le ou la gestionnaire des risques) : o Planifier l'horaire des rencontres ; o Rédiger les ordres du jour ; o Présider les rencontres ; o Valider les comptes rendus ; o Faire les suivis nécessaires. À la secrétaire du comité : o Produire toute documentation nécessaire au comité ; o Envoyer les ordres du jour, les comptes rendus ou toute autre documentation nécessaire aux rencontres ; o Assister aux rencontres et prendre en note les comptes rendus des rencontres. Fréquence des rencontres : Trois (3) rencontres par année. Délai d'avis pour les rencontres : Le calendrier des rencontres de l'année (du 1 er avril au 31 mars) est remis au plus tard au mois de février de chaque année. S il y a une modification à apporter à une rencontre, cela doit être fait au plus tard 10 jours avant la tenue de cette dernière. Documentation remise au plus tard 10 jours avant la rencontre. Le délai de convocation pour une réunion spéciale doit être d au moins 24 heures et seuls les sujets à l ordre du jour seront abordés. 5

15 Confidentialité des informations : Compte tenu de la composition et du mandat du comité, l'information qui lui sera transmise devra être présentée sous une forme non nominative et de façon à faciliter le travail du comité. Un engagement au respect de la confidentialité des informations qui seront traitées devra être signé par les usagers et les partenaires externes. Il ne sera pas nécessaire de faire signer un formulaire au personnel, car tout employé du Centre de santé et de services sociaux des Etchemins doit signer un engagement à la confidentialité dès son embauche. Malgré la Loi sur l accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (chapitre A-2.1), les dossiers et les comptes rendus du comité stratégique de gestion des risques sont confidentiels. Nul ne peut prendre connaissance des comptes rendus du comité stratégique de gestion des risques sauf les membres de ce comité, les représentants d organismes d accréditation dans l exercice des fonctions relatives à l agrément des services de santé et des services sociaux des établissements ou les représentants d un ordre professionnel dans l exercice des fonctions qui leur sont conférées par la loi (article 183.4). Mesure de protection : Les mesures de protection qui ont été choisies par le législateur sont de nature à favoriser la participation de tous les intervenants aux enquêtes menées à la suite d'accidents et à la détermination des causes et des circonstances à l'origine de tels accidents. Inutile de penser faire de la prévention sans une analyse de tous les facteurs qui ont contribué à la réalisation du risque. Non-contraignabilité : Malgré toute disposition contraire d une loi, un gestionnaire des risques et de la qualité ou un membre du comité stratégique de gestion des risques ne peut être contraint, devant une instance judiciaire ou une personne ou un organisme exerçant des fonctions juridictionnelles, de faire une déposition portant sur un renseignement confidentiel qu il a obtenu dans l exercice de ses fonctions, ni de produire un document contenant un tel renseignement, si ce n est aux fins du contrôle de sa confidentialité. (Source : Loi : article 183.3) 6

16 SC-24 ANNEXE 5

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24 SC-24 ANNEXE 8

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29 NO DE AH-223 UNITÉ OU SERVICE INDICE DE GRAVITÉ DATE ET HEURE DE L ÉVÉNEMENT DESCRIPTION DE L ÉVÉNEMENT INTERVENTION IMMÉDIATE ENQUÊTE O/N ANALYSE DE LA CAUSE PLAN D ACTION MESURES CORRECTIVES ET PRÉVENTIVES RESPONSABLE DU PLAN D ACTION ÉCHÉANCIER DE RÉALISATION DATE DE VÉRIFICATION DE L EFFICACITÉ DES MESURES (3 mois post-évènement) DOSSIER FINALISÉ O/N Adapté par Isabelle Jacques, gestionnaire des risques pour le CSSS des Etchemins, juin 2009 Source : Direction de la qualité du CSSS de Chicoutimi.