Gestion des incidents dans les organisations de soins Erreurs médicales et soignantes

Transcription

1 Gestion des incidents dans les organisations de soins Erreurs médicales et soignantes Dr Pierre Chopard, MD, MSc Médecin-adjoint Service qualité des soins Direction médicale Hôpitaux universitaires de Genève Céliane Héliot Infirmière chargée de recherche et de qualité Secteur recherche et qualité des soins Direction des soins infirmiers Hôpitaux universitaires de Genève

2 Introduction Les organisations de soins sont en train de vivre une véritable révolution conceptuelle en matière de gestion des incidents. Jusqu à peu, la survenue d un incident était volontiers associée à la seule défaillance d un individu. Le manque de vigilance, voire le manque de compétences étaient le plus fréquemment évoqué, ce qui fait que la sécurité des soins reposait essentiellement sur ces deux facteurs. Plusieurs études révélant d une part l importance des erreurs 1 2 et d autre part leurs causes 3 sont venues battre en brèche ce modèle. Ainsi entre 3,7% à 17.7% des patients hospitalisés sont exposés à un préjudice involontaire consécutif à la prise en charge médicale (adverse event). Près de deux tiers de ces préjudices seraient causés par une erreur. 2 Selon un rapport d'experts de l'institut de médecine aux Etats-Unis de à patients décèdent par année des suites d'une erreur médicale. 4. Le cadre conceptuel utilisé jusqu à présent s'avère insuffisant pour prendre en compte la complexité de nos organisations de soins et établir les relations qui unissent l'individu au système dans lequel il évolue Cette complexité est importante à plusieurs niveaux, par exemple en ce qui concerne les différents processus mis en œuvre dans l administration des médicaments au patient, il y a une complexité cognitive tout d abord 8 : A : la multiplicité des spécialités et des médecins augmentent l ensemble des savoir de base que devraient maîtriser les infirmières dans les disciplines telles physiopathologies, traitements protocoles usuels, types d intervention B : les savoirs locaux liés aux habitudes et aux pratiques de chacun des médecins prescripteurs qui sont nécessaires pour la compréhension du sens de leurs prescriptions. La complexité cognitive se double d une complexité liée aux normes et aux décisions d actions locale. C : L hôpital universitaire qui se caractérise par des médecins praticiens en formation. Or le potentiel d'apprentissage et d'amélioration de nos organisations repose non seulement sur des professionnels vigilants, compétents et responsables mais également sur des systèmes qui permettent à ces professionnels d'agir et d'interagir adéquatement. Nouveau cadre conceptuel de la gestion des incidents Plus les hôpitaux deviennent des systèmes complexes, plus la compréhension des relations entre l'erreur commise par un individu et le système dans lequel il évolue devient un élément incontournable pour améliorer la sécurité des soins. C'est pourquoi le modèle de James Reason qui intègre ces différents éléments est de plus en plus largement adopté par les systèmes de soins 9. Ce modèle prend en compte non seulement les actions d'un individu ou d'un groupe d'individus qui ont conduit à un incident (appelées défaillances actives) mais également les défaillances du système (défaillances latentes) qui ont pu faciliter ou amplifier

3 les conséquences de ces défaillances actives. En Suisse, ce changement conceptuel est présent dans la nouvelle loi sur les produits thérapeutiques (médicaments et dispositifs médicaux) qui rend obligatoire la déclaration d incidents graves liés à l utilisation d un produit thérapeutique auprès de Swissmedic a. De plus, chaque hôpital doit avoir au moins un responsable "vigilance" depuis juillet 2002 pour servir d'interface avec cette organisation. Pour en savoir plus, se reporter à l'article référencé 10 et aux sites et Par ailleurs, la création d'une agence fédérale centrée sur la sécurité des patients a également été évoquée 11. Afin de rester le plus concret possible nous allons décrire comment ce concept est en train d être appliqué au niveau d un hôpital universitaire tout d abord sur le plan organisationnel avant de montrer à travers des exemples concrets ce que la gestion des incidents peut apporter à un service de soins hospitalier. Gestion des incidents dans un hôpital universitaire Au niveau des Hôpitaux Universitaires de Genève, les services de soins s'engagent progressivement dans le recueil d'incidents 12. b L'objectif de ces recueils réalisés sur une base volontaire est de comprendre les mécanismes qui ont conduit à l'incident, de proposer et de conduire des actions d'amélioration. L anticipation et la prévention des incidents ainsi que l apprentissage institutionnel sont visés par ce type de démarche. Les "groupes incidents" n'ont donc pas pour mission d'établir des sanctions envers les collaborateurs concernés. Les déclarations d'incidents peuvent être nominatives ou non mais les déclarations nominatives sont encouragées. En effet, lorsque la déclaration est anonyme, il est très difficile de conduire ultérieurement une analyse. Par ailleurs les déclarations anonymes pourraient favoriser un risque de délation. La signature, même si elle reste facultative, apparaît comme la première étape de l'engagement d'un individu pour comprendre et/ou améliorer le système. En réponse, l'organisation accepte que ces déclarations restent confidentielles au sein du groupe de gestion des incidents et soient éventuellement anonymisées ultérieurement. Il faut savoir qu'actuellement, en cas de plaintes, les systèmes de recueil ne sont pas protégés contre d'éventuelles investigations judiciaires. Jusqu ici ces systèmes n ont pas été saisis même dans des services qui en disposent depuis de nombreuses années. Afin d'avoir une cohérence institutionnelle, le canevas d'analyse proposé par Vincent a été adopté. 13 Ces recueils d'incidents sont gérés par des groupes de professionnels du terrain et cadres (médecins, infirmiers, aides-soignants) généralement en plus de leur activité habituelle. Les services qui ont actuellement les ressources pour consacrer tout ou partie a Swissmedic: Institut suisse des produits thérapeutiques qui remplace à partir du 1er janvier 2002 l'oicm et la Division principale des agents thérapeutiques de l'ofsp. b Par incident, on entend tout événement qui a ou qui aurait ou porter préjudice à un patient. 3

4 d'un poste à cette activité sont, en effet, rares. La gestion des incidents est donc décentralisée au niveau des services à l'exception de la gestion des faits graves c'est-à-dire des incidents qui ont entraîné un préjudice (temporaire ou permanent) pour un patient. Ceuxci, de nature médicale, soignante et/ ou administrative, doivent être annoncés au Secrétariat Général qui relaye l'information vers les directions concernées (médicale, soins infirmiers ou autres). L'analyse est conduite selon le même modèle que pour les incidents "bénins" mais les finalités sont en partie différentes. L'institution doit pouvoir se déterminer non seulement sur les causes et les possibilités de prévention ultérieures mais aussi en termes de responsabilités administrative, civile ou pénale. Dans le cas d'incident grave, l'institution peut donc être amenée à prendre des sanctions à l'encontre de collaborateurs en cas de fautes, transmettre le dossier à d'autres instances extérieures (commission de surveillance des activités médicales par exemple) ou dénoncer l'incident auprès de la justice (procureur général). Au cours de la présentation, une série d exemples illustrant les résultats d analyses d incidents et les améliorations qui ont pu être apportées seront présentées. Conclusions La gestion des incidents connaît un développement encourageant au sein des services. Conduite selon un nouveau concept, elle est à même, par une approche systémique, de mieux faire émerger les facteurs qui facilitent la survenue d'une erreur ou empêchent sa détection au sein d'un service. Pour les services, cela implique de développer de nouvelles activités, de nouvelles compétences et, à terme, se posera inéluctablement la question de leur financement. Dans le cadre des incidents mineurs ou graves, l utilisation de ce nouveau concept nécessite pour l organisation de repenser le statut et l évaluation de l erreur. Enfin, la gestion des incidents peut être également un instrument utile pour associer davantage les professionnels de soins aux problèmes de gestion de la qualité. En partant de cas concrets, elle est plus à même de les intéresser aux problèmes organisationnels qui portent atteinte au quotidien à la qualité des soins que d'autres démarches qualité volontiers perçues comme très bureaucratique telles certaines accréditations ou certifications. 4

5 Bibliographie 1 Andrews LB, et al., An alternative strategy for studying adverse events in medical care. Lancet 1997; 349: Leape LL, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991; 324: Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, et al. System analysis of adverse drug events. JAMA 1995, 274(1): Kohn LT, C.J., Donaldson MS, To err is human. Building a safer health system , Institute of Medicine: Washington DC. 5 Cook RI, D.W. Operating at the sharp end: the complexity of human error, in Human error in medicine, M. Bogner, Editor. 1994, Lawrence Erlbaum associates, Inc Chopard P, Perrin E. Health care professionals' perceptions of medication errors: qualitative study (en soumission) 7 Helmreich RL, On error management: lessons from aviation. BMJ 2000; 320: Grosjean M., Lacoste M. Communication et intelligence collective, le travail à l hôpital. PUF, Reason J, Human error. 1992, Cambridge, MA: Cambridge University press. 10 Kondo-Oestreicher M, Méroz J.-C, Dayer P. La nouvelle loi sur les produits thérapeutiques. Med Hyg 2001; Toward a safe healthcare system. Expert Group Patient Safety Improvement - Pre-release, April 2001, Lucerne (disponible à l'adresse ). 12 Chopard P, Wasserfallen J-B. Gestion des incidents dans les organisations de soins document téléchargeable sur le site de l association FOQUAL 13 Vincent, C., et al., How to investigate and analyse clinical incidents: Clinical Risk Unit and Association of Litigation and Risk Management protocol. BMJ, (7237): p Grosjean M., Lacoste M. Communication et intelligence collective, le travail à l hôpital. PUF,