DÉCLARATION DES INCIDENTS ET ACCIDENTS. Direction de l évaluation et de l assurance de la qualité Comité de direction

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1 REGLE REG-DEAQ-01 DÉCLARATION DES INCIDENTS ET ACCIDENTS ÉMETTEUR : APPROUVÉ PAR : Direction de l évaluation et de l assurance de la qualité Comité de direction DATE D ENTRÉE EN VIGUEUR : 2005/11/10 DATE DE RÉVISION PRÉVUE : 2014 DATE DE RÉVISION : 2011/09/20 CODE DE CLASSIFICATION : ADM-311 ORIGINAL SIGNÉ PAR : Carol Fillion, directeur général CETTE RÈGLE REMPLACE LA POLITIQUE N O US-PO-050 DU CLSC DE SHERBROOKE ET L INFORMATION GÉNÉRALE N O INF-DSI-02 DE L IUGS TABLE DES MATIÈRES 1. OBJECTIFS 2. CADRE D APPLICATION 3. FONDEMENTS LÉGAUX 4. PRINCIPE DIRECTEUR 5. DÉFINITIONS 6. RÔLES ET RESPONSABILITÉS 7. MÉCANISMES DE DÉCLARATION 8. RÉFÉRENCES 1. OBJECTIFS La présente règle vise à : Préciser l importance de la déclaration des incidents et accidents, assurer à l usager une prestation sécuritaire de soins et de services et contribuer à la mise en place de mesures correctives et préventives; Établir le cadre d application de la déclaration des incidents et accidents; Répondre aux exigences légales en la matière; Préciser les rôles et responsabilités des instances concernées; Préciser les mécanismes de déclaration des incidents et accidents; Constituer un registre local des déclarations des incidents et accidents pour fins d analyse de leurs causes et la mise en oeuvre d une démarche d amélioration de la sécurité de la clientèle et qui permettra d alimenter le registre national des incidents et accidents. PAGE 1 DE 8

2 2. CADRE D APPLICATION La présente règle s applique à : tout employé de l établissement; toute personne qui exerce sa profession au sein de l établissement; toute personne qui, en vertu d un contrat de services, dispense des soins ou des services aux usagers de l établissement; tout stagiaire qui effectue un stage dans l établissement; toute personne qui effectue des activités de recherche pour l établissement. Les bénévoles ne sont pas tenus de déclarer. Toutefois, ils doivent offrir leur collaboration s ils sont témoins d un événement. La présente règle concerne tous les incidents et accidents en lien avec : l état de santé ou le bien-être d un usager, d un bénévole ou d un visiteur; les dommages aux biens d un usager, d un bénévole, d un visiteur, du personnel ou de l établissement. La présente règle ne concerne pas les incidents et accidents en lien avec : les complications prévisibles de la maladie; les infections nosocomiales qui doivent être signalées au secteur prévention et contrôle des infections; l état de santé du personnel, lesquels sont déclarés au secteur santé sécurité du travail par le biais du formulaire de Déclaration d un accident ou incident de travail. 3. FONDEMENTS LÉGAUX La prestation de soins et services sécuritaire est un droit reconnu aux usagers par la Loi sur les services de santé et les services sociaux (L.R.Q., c. S-4.2, a. 5); Tout incident ou accident survenu à un usager dans l établissement doit être déclaré le plus tôt possible après avoir été constaté. Une telle déclaration doit être faite au moyen du formulaire prévu à cet effet, lequel est inséré au dossier de l usager, conformément à la Loi sur les services de santé et les services sociaux (L.R.Q., c. S-4.2, a ) PAGE 2 DE 8

3 4. PRINCIPE DIRECTEUR Déclarer un incident ou un accident, ne compromet pas le déclarant et n équivaut pas à porter une accusation. Il ne s agit pas de chercher la faute ou un coupable, mais bien de comprendre le pourquoi et le comment pour PRÉVENIR. 5. DÉFINITIONS Accident Action ou situation où le risque se réalise et est, ou pourrait être, à l origine de conséquences sur l état de santé ou le bien-être de l usager, du personnel, d un professionnel concerné ou des tiers (L.R.Q., c. S-4.2, a. 8). Complication Élément nouveau qui entrave le déroulement normal de quelque chose. Conséquence Impacts sur la santé ou le bien-être de la personne victime de l accident. Contrat de services Services de santé et les services sociaux offerts par l établissement, par une ressource intermédiaire ou une ressource de type familial ou par tout autre organisme, société ou personne auquel l établissement recourt pour la prestation de services, notamment par entente visée à l article 108 de la Loi. Sont inclus les services dispensés par les médecins, les dentistes, les pharmaciens, les résidents et les stagiaires. Déclaration Action de porter à la connaissance de l organisation, tout incident et accident constaté, au moyen du formulaire prévu à cet effet, dans le but de mettre en place des mesures de prévention afin d éviter la récurrence d un tel incident ou accident. La déclaration est faite par tout employé, professionnel, stagiaire ou personne liée par contrat dispensant des soins ou services aux usagers témoin d un incident ou accident. Divulgation Action de porter à la connaissance de l usager ou de ses proches toute l information nécessaire relative à un accident dont l usager a été victime. Employé Tout individu à l emploi de l établissement incluant les sages-femmes. Établissement Centre de santé et de services sociaux-institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke (CSSS-IUGS). Événement Toute situation non souhaitée, redoutée ou indésirable qui a ou aurait pu causer des dommages à la santé des usagers, du personnel ou de tiers ou encore à leurs biens ou à ceux de l établissement. L événement désigne tout aussi bien un incident qu un accident mais exclut les complications connues. PAGE 3 DE 8

4 Gestion des risques Processus régulier, continu, coordonné et intégré à l'ensemble des systèmes et des soussystèmes de l'organisation qui permet l identification, l analyse, le contrôle et l évaluation des risques et des situations jugées à risque qui ont causé ou auraient pu causer des dommages à l usager, au visiteur, au personnel, aux biens de ceux-ci ou à ceux de l établissement. Gestionnaire de risques Personne dont la principale fonction est de coordonner les activités de gestion des risques dans l établissement et d assister le comité de gestion des risques dans la réalisation de son mandat. Incident Action ou situation qui n'entraîne pas de conséquences sur l'état de santé ou le bien-être d'un usager, du personnel, d'un professionnel concerné ou d'un tiers mais dont le résultat est inhabituel et qui, en d'autres occasions, pourrait entraîner des conséquences. (L.R.Q., c.s-4.2, art.183.2). Loi Loi sur les services de santé et les services sociaux (L.R.Q., c.s-4.2). Médecin traitant Médecin exerçant dans l établissement au nom de qui l usager a été admis ou qui assure le suivi médical requis par l état de santé d un usager inscrit ou admis. Professionnel de la santé ou professionnel Médecin, dentiste, optométriste ou pharmacien légalement autorisé à fournir des services assurés (art.1, Loi sur l assurance-maladie L.R.Q. A-29). Toute personne liée à l application de la connaissance approfondie d une spécialité professionnelle dans le domaine de la santé telle : soins infirmiers, nutrition, ergothérapie, physiothérapie, psychologie, service social, orthophonie, sages-femmes, etc. Risque Probabilité qu un événement pouvant causer des dommages se produise. Usager Toute personne à qui sont fournis des services de santé ou des services sociaux par l établissement ou son intermédiaire (L.R.Q.c.S-5, art.1). 6. RÔLES ET RESPONSABILITÉS De façon générale, toute personne concernée par cette règle (VOIR SECTION 2 CADRE D APPLICATION) a l obligation de : Participer activement à l identification de toute activité, situation ou événement susceptible d être à l origine d un incident ou accident. Assurer immédiatement la sécurité des personnes et de l endroit au constat de l événement; PAGE 4 DE 8

5 Communiquer l événement survenu à la personne en responsabilité; Déclarer ou veiller à ce que soit déclaré tout incident ou accident en complétant le formulaire de déclaration selon la procédure décrite à la SECTION 7; Coopérer à l enquête et à l analyse de la situation signalée ; Appliquer les recommandations formulées en matière de gestion des risques et de prestation sécuritaire de soins et services. Plus spécifiquement, Le médecin traitant de l établissement lorsque son usager est victime d un accident,, doit : Déterminer s il y a lieu, les conséquences pour l usager à la suite de l accident et les mesures de soutien appropriées; Compléter la section «diagnostic médical suite à l accident» sur le formulaire papier du rapport d accident; Divulguer s il y a lieu, les informations cliniques nécessaires à l usager à la suite de l accident. Le gestionnaire g du secteur concerné par l événement, doit : S assurer que soit déclaré, selon la procédure établie, tout événement inusité représentant un risque, un incident ou un accident concernant un usager, un visiteur, un bénévole, leurs biens ou ceux de l établissement; Compléter ou veiller à ce que soit complétée l analyse sommaire de la déclaration et s assurer du suivi des mesures pour éviter la récurrence d un tel événement; S assurer que soit divulgué à l usager ou son représentant, selon la procédure établie, tout accident ; Collaborer et faciliter la collaboration du personnel à toute enquête interne ou externe à la suite d un accident ou d un incident ; S assurer de l application des recommandations formulées en matière de gestion des risques et de prestation sécuritaire de sons et services. Prendre connaissance du rapport trimestriel de la gestion des risques, en analyser le contenu, dégager les tendances et, s il y a lieu, établir des objectifs d amélioration ; Diffuser ces informations à leur personnel ; Communiquer au gestionnaire de risques les objectifs d amélioration ciblés au plan de la sécurité et les résultats attendus. PAGE 5 DE 8

6 Le directeur d ou la directrice du secteur concerné par l événement, doit : S assurer que les personnes sous leur responsabilité connaissent et observent la présente règle. S assurer que des méthodes d identification, d analyse et de contrôle des risques soient en place dans chacun de leurs secteurs. Collaborer ou faciliter la collaboration de leur personnel à toute enquête interne ou externe à la suite d un accident ou d un incident. S assurer de la mise en place des mesures correctives et préventives faisant suite aux incidents ou accidents survenus dans leurs secteurs d activité. S assurer du suivi de l application des recommandations de la gestion des risques. Le gestionnaire g des risques doit : Recevoir toute déclaration d incident ou d accident acheminée sur le formulaire prévu à cette fin et s assurer de la qualité des informations saisies dans le registre local; S assurer de l analyse et du suivi de toutes les déclarations d incident ou d accident; Coordonner s il y a lieu, le processus d enquête à la suite d un accident; Coordonner et soutenir s il y a lieu, l équipe de divulgation; Promouvoir la déclaration et soutenir l action des intervenants et des gestionnaires dans le processus de déclaration et de suivi des incidents et accidents; Faire rapport trimestriellement des déclarations d incident et d accident et acheminer les résultats aux instances concernées; Présenter sur une base trimestrielle ou semestrielle selon le cas, au comité de gestion des risques et au comité de vigilance et de la qualité le résultat des déclarations des incidents et accidents dans l établissement; Assurer l exportation des données du registre local au registre national. Le directeur d général doit : Assurer la mise en œuvre des activités de gestion des risques en lien avec la prestation sécuritaire des soins et services. À cet égard, il : nomme un gestionnaire de risques pour exercer les responsabilités qui sont identifiées dans ce dossier ; mobilise l ensemble des membres de l organisation au sujet de l importance de l application de la prestation sécuritaire des soins et services. PAGE 6 DE 8

7 Le comité c de gestion des risques doit : Rechercher, développer et promouvoir des moyens visant à : identifier et analyser les risques d'incident ou d'accident en vue d assurer la sécurité des usagers; s assurer qu un soutien soit apporté à la victime et à ses proches; assurer la mise en place d un système de surveillance incluant la constitution d un registre local des incidents et des accidents pour fins d analyse des causes des incidents et accidents et recommander au conseil d administration de l établissement la prise de mesures visant à prévenir la récurrence de ces incidents et accident ainsi que la prise de mesures de contrôle, s il y a lieu. Le conseil c d administration doit : Promouvoir et veiller à l implantation et à l application des règles et règlements sur la prestation sécuritaire des services. Recevoir les recommandations du comité de gestion des risques. Approuver et évaluer le rapport annuel des activités du comité de gestion des risques et prendre les mesures qu il juge nécessaire en matière de gestion des risques. 7. MÉCANISMES DE DÉCLARATION Le formulaire de déclaration est sous format électronique et est accessible dans Lotus Notes à la section Requêtes sous la mention Rapport d incident ou d accident. Lorsque complété, il doit être soumis au gestionnaire du secteur concerné par l événement. Par ordre de priorité, doit déclarer l incident ou l accident, la personne à l origine de l événement, ou la personne qui en est le témoin direct, ou la personne qui en fait la découverte, ou la première personne informée de l événement. Toute déclaration d événement en lien avec un usager inscrit ou admis au CSSS-IUGS est complétée par le personnel ayant un accès direct au dossier de l usager afin que l information de l impact sur la santé de l usager et les interventions requises soit la plus complète possible. La déclaration doit être faite le plus tôt possible après le constat, au moyen du formulaire prévu à cet effet. Lorsqu un usager est impliqué, une copie papier signée doit être versée à son dossier. La copie papier signée de toute déclaration d accident concernant un usager admis doit être acheminée au médecin traitant de l établissement. Lorsque déposée au dossier, la copie papier signée se retrouve à la toute fin de la section Soins infirmiers. Si l événement est grave et requiert une déclaration urgente, se référer à la procédure de la Politique de l événement sentinelle du CSSS-IUGS. PAGE 7 DE 8

8 L analyse sommaire de la déclaration doit être remplie par le gestionnaire du secteur concerné ou la personne responsable d assurer le suivi de la gravité des conséquences pour la victime et des mesures prises pour éviter la récurrence d un tel événement. Toute déclaration d un accident à l usager doit être suivie d une divulgation à l usager ou à son répondant selon les modalités prévues au règlement sur la Divulgation de l information nécessaire à un usager à la suite d un accident du CSSS-IUGS. 8. RÉFÉRENCES Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q., c. S-4.2. Regroupement des programmes d assurance de dommages du réseau de la santé et des services sociaux, Manuel de gestion des risques ANNEXES : MOTS CLÉS : ACCIDENTS, COMPLICATIONS, CONSÉQUENCES, DÉCLARATIONS, DIVULGATIONS, ENQUÊTES, ERREURS, ÉVÉNEMENTS, FAUTES, GESTION DES RISQUES, INCIDENTS, INFORMATION, PRESTATION SÉCURITAIRE, RÈGLEMENT, RISQUES, SÉCURITÉ DIFFUSÉ À : TOUT LE PERSONNEL P:\DÉAQ\GESTION DES RISQUES\REGLEMENTS, POLITIQUES, PROCÉDURES\Règle sur la déclaration des incidents et accidents\reg-déaq-01.doc PAGE 8 DE 8