Le traitement médicamenteux de la douleur en soins palliatifs

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1 Certificat interuniversitaire de soins palliatifs Université Catholique de Louvain Le traitement médicamenteux de la douleur en soins palliatifs Dr. Vincent Vandenhaute Cliniques de l Europe, Bruxelles Cliniques Notre-Dame de Grâce, Gosselies

2 Définition de la douleur: «La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle déplaisante associée à une lésion tissulaire actuelle ou potentielle et décrite dans les termes de cette lésion» International Association of the Study of Pain

3 Physiopathologie de la douleur : Traité d anatomie humaine. Testut et Latarjet. Doin & cie

4 Classification physiopathologique des douleurs : La douleur nociceptive : Activation des fibres neuronales nociceptives La douleur neuropathique: Résulte d une lésion et/ou d un dysfonctionnement des voies nociceptives du système nerveux central ou périphérique

5 Symptomatologie de la douleur neuropathique : Allodynie Hyperalgie Douleur spontanée Dysesthésie Trouble neurovégétatif Chaleur, picotement

6 Le traitement de la douleur cancéreuse Publication de l Organisation Mondiale pour la Santé(1986) Palier 1 : Paracétamol, Acide acétylsalicylique Palier 2 : Codéine, Tramadol, Buprénorphine Palier 3 : Morphine, Oxycodone, Hydromorphone, Fentanyl, Méthadone Les co-analgésiques: AINS, corticoïdes, antidépresseurs, antiépileptiques

7 No evidence showed that initiating opioid therapy by using a step II drug improves overall management of cancer pain, but the same was found for step III drugs. Use of Opioid Analgesics in the Treatment of Cancer Pain: Evidence-based Recommendations from the EAPC (Lancet Oncol 2012; 13: e58-e68)

8 Effets secondaires des opiacés: Système digestif : constipation, nausées et vomissements Système nerveux central : somnolence, vertiges, troubles du comportement, hallucination, euphorie Mais aussi: rétention urinaire, bradypnée, hypotension, bradycardie, prurit, allergie, anorexie, etc.

9 Intoxication en cas de surdosage myoclonie myosis + somnolence + bradypnée coma + dépression respiratoire décès

10 LE TRAITEMENT DE FOND

11 Objectif du traitement de fond: Couvrir le nycthémère Éviter les effets secondaires Instauration du traitement de fond : suivre la règle de titration

12 La recherche par augmentation (ou diminution) progressive de la dose optimale d opiacé à visée antalgique, efficace et bien supportée, définit la titration.

13 1. OPIACÉS DE PALIER TROIS à USAGE DE TRAITEMENT DE FOND a. Patch transcutané à changer toutes les 72 heures: - Fentanyl: Durogesic, Matrifen, Fentanyl Teva (12.5,25,50,75,100 µg/h) b. Comprimé à prendre toutes les 12 heures: - Morphine: MS Contin, Morphine Teva (10, 30, 60 et 100 mg) - Oxycodone: Oxycontin (5, 10, 20 et 80 mg) - Oxycodone + Naloxone: Targinact (5, 10, 20 et 40mg) - Hydromorphone: Palladone Slow Release (4, 8, 16 et 24mg) - Méthadone: Mephenon (réservé au praticien expérimenté) c. Ampoule injectable pour diffusion parentérale sous pompe continue: - Chlorhydrate de Morphine (10, 20, 30 et 40 mg) - Oxycodone et Hydromorphone: (usage plus spécialisé)

14 Quel opiacé choisir? «Les nouveaux analgésiques de type agoniste pur des récepteurs opioïdes ont une capacité d antalgie identique à la morphine.»

15 RECOMMENDATION FOR WHO STEP III OPIOID OF FIRST CHOICE The data show no important differences between morphine, oxycodone, and hydromorphone given by the oral route and permit a weak recommendation that any one of these three drugs can be used as the first choice step III opioid for moderate to severe cancer pain. Useof Opioid Analgesics in the Treatment of Cancer Pain: Evidence-basedRecommendations from the EAPC (Lancet Oncol 2012; 13: e58-e68)

16 QUESTIONS?

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18 L ENTREDOSE MORPHINIQUE

19 Par entredose ou interdose, on entend le supplément d analgésique comme traitement des accès douloureux chez des patients souffrant d un cancer. L entredose est composée d un opiacé à action rapide dont la puissance analgésique se situe entre 1/6 et 1/10 du taux morphinique de base de 24h.

20 L ENTREDOSE: principaux repères 1. Avec un opiacé à action rapide 2. A la demande du patient 3. Avec un intervalle de prise de deux à quatre heures minimum 4. Préventivement 5. A évaluer cliniquement

21 Morphine Délai d action Durée d action Voie orale immédiate 30 minutes 4 heures Voie orale retard 120 minutes 12 heures Voie sous cutanée 15 minutes 4 heures Voie rectale Aléatoire 4 heures Voie intraveineuse 5 minutes 4 heures

22 ORTHODOSE MEDICAL MOBILE APP Dr Vincent Vandenhaute

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25 Par entredose ou interdose, on entend le supplément d analgésique comme traitement des accès douloureux chez des patients souffrant d un cancer. L entredose est composée d un opiacé à action rapide dont la puissance analgésique se situe entre 1/6 et 1/10 du taux morphinique de base de 24h.

26 Le calcul d équianalgésie entre les différents opiacés dépend essentiellement de deux paramètres: 1. L affinité au récepteur µ qui, couplée à l activité intrinsèque, détermine la notion de «puissance» 2. La biodisponibilité de chacune de ces molécules et leurs formes d administration

27 Les analgésiques de type agoniste pur des récepteurs opioïdes ont tous une capacité d antalgie identique face à une douleur nociceptive..

28 L équianalgésie a pour but objet les ratios de conversion entre différents opiacés pour obtenir un même effet analgésique.

29 Lorsqu un patient est sous traitement opiacé, nous sommes parfois confrontés soit à des effets secondaires trop importants, soit à une action analgésique insuffisante. La pratique est d alors d essayer une autre molécule morphinique, c est «la rotation opiacée».

30 Etapes de la rotation morphinique 1. Calculer la conversion de l opioïde à partir d outils fiables. 2. Dans la majorité des cas, opérer une réduction de dose de plus ou moins 30% pour minimaliser les risques de surdosage liés à la variabilité de la sensibilité individuelle. 3. Switcher vers la nouvelle molécule et le nouveau dosage 4. Surveiller attentivement l évolution clinique du patient et procéder si nécessaire à la titration du traitement de fond.

31 Liste des opiacés disponibles MORPHINE: PO, SC, IV OXYCODONE: PO, SC, IV HYDROMORPHONE: PO, SC, IV TAPENTADOL: PO BUPRENORPHINE: SL, TD, SC, IV ALFENTANYL: SC, IV FENTANYL: TD, SC, IV SUFENTANYL: SC, IV CODEINE: PO TRAMADOL: PO DIHYDROCODEINE: PO PETHIDINE: PO HYDROCODONE: PO DIAMORPHINE: PO, SC, IV

32 Les calculs d équianalgésie ne sont que des moyennes et ne tiennent pas compte des variations cliniques parfois importantes.d où l intérêt d une marge de sécurité par réduction de valeur lors de rotation des opiacés appelée Cross Tolerance Reduction Les ratios de conversion entre les opiacés devront toujours être adaptés au patient Le praticien reste in fine le seul responsable de la prescription du traitement antalgique

33 Calculateur d entredose dont les ratios de conversion suivent les recommandations de type Evidence BasedMedecine* *Use of Opioid Analgesics in the Treatment of Cancer Pain: Evidence BasedRecommendations from the EAPC (Lancet Oncol2012; 13: e58-e68)

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