Imagerie des hématomes survenus sous anticoagulants

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1 Imagerie des hématomes survenus sous anticoagulants S. Ennouchi, A. Henon, A. Belkacem, L. Monnier-Cholley, JM. Tubiana, L. Arrivé Service de Radiologie - Hôpital Saint-Antoine

2 Introduction Les complications hémorragiques survenues sous traitement anti-coagulant sont rares, avec une incidence de 10 %. Lorsque la clinique est évocatrice, une simple échographie permet de faire le diagnostic (douleur musculaire, par exemple). Mais souvent la clinique est peu spécifique, avec des douleurs abdominales aiguës, simulant une urgence chirurgicale (appendicite aiguë, ulcère perforé, occlusion intestinale ) Le scanner est alors l examen d imagerie de choix de première intention permettant d affirmer le diagnostic. Cependant, la présentation radiologique est très variable. Le but de ce travail est d expliquer et d illustrer ces variations en imagerie en fonction : de la présentation morphologique de l aspect du sang et de la localisation anatomique.

3 Aspect morphologique des hématomes En 1996, Berna 1 a établi une classification des hématomes des muscles grands droits, en fonction des différents aspects tomodensitométriques En s inspirant de cette classification, les hématomes survenus sous anticoagulants peuvent être séparés en 2 formes : une forme circonscrite une forme infiltrante 1 Berna JD, Garcia-Medina V, Guirao J et al. Rectus sheath hematoma : diagnostic classification by CT. Abdom Imaging 1996;21:62-64

4 Aspect morphologique des hématomes 1- La forme circonscrite : - L hématome est «intra-organique», localisé et bien limité. L organe est augmenté de volume, avec un aspect ovoïde ou fusiforme. - L hyperdensité est focale ou diffuse, avec parfois un niveau liquide-liquide, correspondant à une séparation entre les composants liquides et cellulaires du sang. Augmentation de volume du muscle grand droit droit, spontanément hyperdense, bien limité, avec des contours réguliers, correspondant à un hématome circonscrit.

5 Aspect morphologique des hématomes 2- La forme infiltrante : L hématome a franchi la paroi de l organe et se prolonge dans la graisse adjacente et le péritoine, parfois même dans l espace sous-péritonéal. L hématome est mal limité, avec une infiltration des structures adjacentes. Aspect très infiltré des anses grêles et de la graisse mésentérique, avec des zones spontanément hyperdenses, correspondant à un hématome du grêle dans sa forme infiltrante.

6 Aspect du sang 1- En scanner : Le scanner est le meilleur examen permettant de définir la taille, les contours et l extension de l hématome. On retrouve une image spontanément hyperdense, avec parfois un halo périphérique hypodense, associée à une augmentation de densité des tissus périphériques. Avec le temps, l hématome devient iso- puis hypodense. Lorsqu il existe un niveau liquide-liquide, la densité de la partie liquide du sang est d environ 45 UH et celle de la partie cellulaire d environ 85 UH. La tomodensitométrie permet aussi de détecter des hématomes multiples (hémophilie).

7 Homme de 58 ans, sous anticoagulant au long cours. Le scanner sans injection montre une hyperdensité spontanée frontale droite en rapport avec un hématome intra-cérébral.

8 Aspect du sang 2- En IRM : - Au stade aigu (jusqu au 4 ème jour) : l hématome apparaît en isosignal T1 et en hyposignal T2, par effet de susceptibilité magnétique. - Au stade tardif : l hématome devient en hypersignal T1, avec un signal variable en T2, en fonction du degré de dilution. Progressivement, l hématome va apparaître en hypersignal global T1 et T2.

9 Séquence axiale T1 Séquence axiale T2 Femme de 40 ans, sous traitement anticoagulant, présentant un hématome intra-cérébral pariétal droit. Le centre lésionnel apparaît en hypersignal T1 et en hypersignal hétérogène T2. L œdème vasogénique péri-lésionnel est en hyposignal T1 et en franc hypersignal T2.

10 Localisations anatomiques des hématomes Localisations fréquentes : cérébrales (intra ou extraparenchymateuses) musculaires (grand droit, psoas iliaque, autres) Localisations moins fréquentes : digestives (grêle, duodénum, côlon) pyélo-urétérales rétropéritonéales autres

11 1. Les hématomes intra-cérébraux La sémiologie radiologique (en scanner et en IRM) des hématomes cérébraux survenus sous anticoagulant est identique à celle des hématomes cérébraux «classiques». Il n existe aucune spécificité de densité ou de signal de ces hématomes.

12 Fig b-c : le centre lésionnel de l hématome apparaît en isosignal T1 et hypersignal T2. a.tdm sans injection b. axial T1 c. axial T2 Femme de 26 ans, sous anticoagulant, présentant un hématome capsulolenticulaire droit. Fig a : hyperdensité spontanée capsulo-lenticulaire droite, correspondant à l hématome récent, avec une hypodensité péri-lésionnelle, en rapport avec l œdème vasogénique.

13 a. TDM sans injection b. Axial T1 c. Axial T2 Femme de 43 ans, sous anticoagulant présentant un hématome pariétal droit. Le centre lésionnel apparaît spontanément hyperdense au scanner (fig. a), en discret hypersignal T1 (fig. b) et en hyposignal hérérogène T2 (fig. c).

14 2. Les hématomes extra-cérébraux L hématome extra-dural : En IRM, il apparaît en isosignal T1 et hypersignal T2 à la phase aiguë, et en hypersignal T1 et T2 plus tardivement. La localisation épidurale de l hématome est démontrée par la visibilité de la dure-mère décollée sous la forme d une fine membrane en hyposignal T1 et T2. L hématome sous-dural : Le signal de l hématome sous-dural varie au cours du temps : - à la phase aiguë, il est en isosignal T1, iso- ou hyposignal T2. - à la phase subaiguë, il est en hypersignal T1 et en hypo- puis hypersignal T2. - à la phase chronique, le signal devient identique à celui du LCR.

15 Homme de 18 ans, sous anticoagulant, présentant un hématome extra-dural pariétooccipital gauche spontanément hyperdense au scanner. Femme de 33 ans, sous anticoagulant pour une pathologie cardiaque, présentant un hématome extra-dural pariétal gauche, avec un aspect de lentille biconvexe spontanément hyperdense.

16 Femme de 72 ans, présentant un hématome sous-dural aigu fronto-pariétal droit avec un engagement sous-falcoriel. Femme de 78 ans, sous anticoagulant au long cours, présentant un hématome sousdural chroniqu hémisphérique bilatéral passé inaperçu.

17 2. Les hématomes extra-cérébraux L hémorragie sous-arachnoïdienne : Le FLAIR est actuellement une technique plus sensible que le scanner pour la détection des hémorragies sousarachnoïdiennes aiguës et subaiguës. TDM sans injection FLAIR Femme de 52 ans, sous traitement anticoagulant avec un scanner cérébral sans injection normal. Seule la séquence FLAIR met en évidence un hypersignal d un sillon cortical frontal droit, en rapport avec une hémorragie sousarachnoïdienne.

18 TDM sans injection Axial T2 Femme de 79 ans, sous anticoagulant au long cours. Sur le scanner sans injection, il existe une hyperdensité spontanée de la vallée sylvienne gauche, en rapport avec une hémorragie sous-arachnoïdienne. On ne retrouve pas d anomalie de signal sur la séquence T2.

19 3. Les hématomes musculaires L hématome du muscle grand droit : C est la localisation musculaire la plus fréquente d hématomes survenus sous anticoagulant. L hématome est produit par une déchirure musculaire, ou par la rupture de vaisseaux épigastriques. Au-dessus de la ligne arquée, l hématome est fusiforme avec des limites nettes. En dessous, il est sphérique, volumineux et parfois bilatéral. Le diagnostic doit être suspecté chez une femme âgée qui présente des douleurs abdominales, une masse sous-ombilicale et une anémie. Berna 1 a établi une classification tomodensitométrique des hématomes des grands droits : 1 Berna JD, Garcia-Medina V, Guirao J et al. Rectus sheath hematoma : diagnostic classification by CT. Abdom Imaging 1996;21:62-64.

20 3. Les hématomes musculaires Type I : l hématome est intra-musculaire et la taille du muscle est augmentée. Le muscle a un aspect ovoïde ou fusiforme, et une hyperdensité focale ou diffuse. L hématome est unilatéral et ne dissèque pas les plans adjacents. Type II : l hématome est intra-musculaire (comme dans le type I), mais le sang est situé entre le muscle et le fascia transversalis. Il peut être uni ou bilatéral. Un niveau liquideliquide peut être observé. Type III : l hématome peut ou non toucher le muscle, mais le sang est visualisé dans le muscle et le fascia transversalis, le péritoine et l espace périvésical. On peut également observer un hémopéritoine.

21 Fig. a Fig. b Fig. c Femme de 82 ans, sous traitement anticoagulant, présentant un hématome musculaire de type III avec un hématome du muscle grand droit droit (fig. a), se prolongeant dans l espace sous-péritonéal (fig. b) pour former un hématome pelvien (fig. c) qui refoule les structures digestives.

22 3. Les hématomes musculaires Sur un scanner, il peut être difficile de faire la différence entre un hématome musculaire ancien et une tumeur pariétale (notamment un lipome ou un hémangiome).. L IRM est alors indiquée : l hématome apparaît en hypersignal T1 et T2. Mêmes si elles peuvent saigner, les tumeurs ne sont qu exceptionnellement hyperintenses.

23 Homme de 30 ans, sous anticoagulant pour une thrombophlébite. Sur le TDM sans injection, il existe une augmentation de volume du muscle psoas-iliaque gauche, avec une hyperdensité un peu hétérogène. La différence entre un hématome et une tumeur n est pas évidente.

24 Chez le même patient, la réalisation d une IRM en coupes axiale T2 (fig. a) et coronale T2 (fig b) montre un hypersignal global du chef iliaque du muscle psoas-iliaque gauche avec un niveau liquide-liquide : la partie déclive apparaît en discret hypersignal (flèche rouge) et la partie supérieure en franc hypersignal T2 (flèche bleue). Il s y associe un épanchement dans l espace para-rénal postérieur gauche (flèches jaune). Le signal en IRM a confirmé le diagnostic d hématome du muscle psoasiliaque. Fig. a Fig. b

25 Quelques exemples d hématomes musculaires : Femme de 93 ans, sous traitement anticoagulant, présentant un hématome circonscrit du muscle iliaque droit se prolongeant dans la région obturatrice interne (flèche rouge).

26 Homme de 77 ans, sous anticoagulant, présentant un hématome du muscle psoas-iliaque droit (flèche rouge), communiquant avec le muscle grand droit homolatéral (flèche jaune).

27 Femme de 86 ans, sous traitement anticoagulant. Le scanner sans injection montre un hématome du triceps brachial droit, se traduisant par une augmentation de volume et une hyperdensité spontanée du muscle.

28 Femme de 58 ans, sous traitement anticoagulant, présentant un hématome de l adducteur droit, avec un muscle augmenté de volume, siège d une hypodensité centrale.

29 4. Les hématomes digestifs Les hématomes intra-muraux spontanés du tube digestif sont considérés comme une complication rare d un traitement anticoagulant, avec une incidence de 1 pour La présentation clinique est variable : de simples douleurs abdominales jusqu au syndrome occlusif. Le diagnostic n est pas toujours suspecté cliniquement et est établi après une imagerie abdominale, voire après une laparotomie exploratrice. Souvent, il s agit d un hématome simple, les hématomes multiples étant plus rares. Les scanners de surveillance montrent une résolution spontanée de l hématome en 1 à 2 semaines.

30 4. Les hématomes digestifs Le jéjunum est la localisation la plus fréquente (69 %), suivi de l iléon (38%), du duodénum (23 %), et du caecum (5 %) avec une extension possible au colon. La longueur du segment atteint est évaluée par le scanner, avec une moyenne de 23 cm. L hémorragie est souvent localisée dans la couche sousmuqueuse de l intestin. Des hémorragies intramurale, intraluminale, intramésentérique et rétropéritonéale peuvent également survenir, surtout lorsque le duodénum est atteint. Plusieurs aspects peuvent se voir en TDM : un épaississement pariétal circonférentiel un rétrécissement luminal une obstruction du tractus intestinal

31 Homme de 60 ans, sous traitement anticoagulant. Devant l apparition de violentes douleurs abdominales et d une anémie un scanner sans injection est réalisé, montrant un rétrécissement étendu d une anse grêle, associé à une infiltration de la graisse mésentérique adjacente, correspondant à un hématome du grêle.

32 Fig. a Fig. b Femme de 67 ans, sous anticoagulant, présentant des douleurs abdominales diffuses. Le TDM sans injection (fig. a) montre un épaississement des anses grêles avec quelques zones hyperdenses. Le scanner après injection (fig. b) retrouve un rehaussement de la paroi avec une hypodensité intra-murale témoignant du caractère sous-muqueux de l hématome (flèches rouges). Il s y associe une infiltration diffuse de la graisse adjacente.

33 Homme de 51 ans, sous traitement anticoagulant an long cours, hospitalisé pour état de choc. Le scanner sans injection montre un épaississement de la paroi de l angle colon gauche (flèche rouge) et du colon transverse (flèche jaune), avec un œdème de la sous-muqueuse, en rapport avec un hématome de la paroi colique.

34 Fig. a Fig. b Fig. c Femme de 74 ans, sous anticoagulant présenté de façon brutale des douleurs abdominales. Sur le scanner (fig. a,b et c) il existe un épaississement pariétal circonférentiel étendu d une anse iléale, en rapport avec un hématome intra-mural du grêle. Il existe également une infiltration de la graisse adjacente.

35 Fig. a Fig. b Homme de 58 ans, sous traitement anticoagulant, présentant des douleurs pelviennes. Le scanner réalisé après injection (fig. a et b) montre un important épaississement pariétal circonférentiel des anses jéjunales (flèches rouge) en rapport avec un hématome intra-mural. En amont, on retrouve une distension des anses témoignant d une occlusion du grêle (flèches

36 5. L hématome pyélo-urétéral C est une complication hémorragique rare des patients traités par anticoagulants. L hématurie est le mode de révélation le plus fréquent. Seul l examen tomodensitométrique permet de montrer de façon complète l intégralité de l atteinte pariétale des voies urinaires. Il s agit d une infiltration uni- ou bilatérale circonférentielle, régulière, spontanément hyperdense, étendue le long des cavités pyélo-urétérales et totalement réversible en quelques jours après arrêt du traitement et correction des troubles de la coagulation. L infiltration hématique se produit au niveau du chorion conjonctif et de la musculeuse, puis se propage de proche en proche, en raison du péristaltisme urétéral.

37 Fig. a : TDM sans injection Fig b : TDM après injection Homme de 62 ans, sous anticoagulant an long cours, présentant une hématurie et des douleurs lombaires droites. Le TDM sans injection (fig. a) montre un pyélon spontanément hyperdense et une dilatation des cavités excrétrices. Le TDM après injection (fig. b) montre un rehaussement de l urothélium, précisant le siège sous-muqueux de l hématome.

38 6. L hématome rétro-péritonéal Femme de 72 ans, sous traitement anticoagulant au long cours. Le scanner réalisé après injection retrouve une masse rétropéritonéale assez dense, mal limitée, infiltrant la graisse rétropéritonéale et englobant l aorte abdominale et la veine cave inférieure. L arrêt du traitement anticoagulant a entraîné une amélioration rapide des images radiologiques.

39 Conclusion L hémorragie est une complication peu fréquente, mais potentiellement létale d un traitement anticoagulant. L imagerie, lorsque la clinique n est pas contributive permet de faire le diagnostic en précisant : le siège (avec parfois des localisations inhabituelles) et l extension de l hématome la présentation morphologique (forme circonscrite ou infiltrante). Ainsi faire le diagnostic d hématome survenus sous anticoagulant change la prise en charge du patient : un simple arrêt de l anticoagulation entraîne une amélioration clinique rapide, permettant d éviter une intervention chirurgicale inutile.

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