Formulaire : atelier d anglais

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1 Formulaire : atelier d anglais Date du premier atelier : 01/09/2015 (nous sommes fermés les weekends et les jours fériés). Service : atelier permettant l apprentissage de la langue anglaise de manière ludique. ENFANT Nom de l enfant: Prénom de l enfant: Date de naissance: Age : Ecole : Classe : Adresse: CP: Ville: Langue(s) parlée(s) à la maison : PARENTS Nom: Mère: Père: Prénom: Mère: Père: Numéro de téléphone: Maison : Portable mère: Portable père: Adresse PERSONNES A CONTACTER EN CAS D URGENCE: Nom : Prénom : Relation avec l enfant : Tel. Maison : Portable : Travail : Nom : Prénom : Relation avec l enfant : Tel. Maison : Portable : Travail : MEDECIN Nom du médecin : Numéro de téléphone : Information important à savoir : (allergies, maladies)

2 Les personnes autorisées à récupérer l enfant de l atelier anglais : Nom Prénom Numéro de téléphone COURS / PAIEMENT Veuillez indiquer le cours souhaiter : niveau : Jour : Heure : Premier semestre 1 sept 31 jan : 18 semaines à 270 Deuxieme semestre 1 fév Début juillet : 18 semaines à 270 Veuillez établir les chèques à l ordre d Alphabet Road. Vous acceptez qu en cas d urgence, et dans le cas où nous n avons pas pu vous joindre, nous pouvons conduire votre enfant chez un docteur/à l hôpital ou appeler une ambulance pour que les soins médicaux soient administrés. Vous confirmez que votre enfant est couvert par une assurance responsabilité civile. Alphabet Road se réserve le droit d annuler un cours en cas d insuffisance d inscription. Les horaires peuvent également être modifiés si nécessaire. Alphabet Road se réserve le droit d annuler une inscription sans remboursement pour tout enfant qui présenterait un risque pour sa sécurité ou celle du groupe. Les cotisations semestrielles ne sont pas remboursables, sauf cas exceptionnel. Alphabet Road décline toute responsabilité en cas de dommages (directs, indirects ou particuliers) si les consignes de sécurité ne sont pas respectées. Alphabet Road est fermé pour l été (15/07/16 15/08/16) et pour Noel (vacances scolaires). Nous nous engageons à fournir un service ludique et pédagogique aux enfants, en échange nous attendons d eux un comportement et une attitude adaptés : * Une participation active, * Un respect des membres et du staff.

3 DROIT A L IMAGE Je, soussigné(e), (mère)..., ou (père)..., représentant légale de l'élève..., Autorise Alphabet Road à reproduire et diffuser les photos de mon enfant prises pour faire connaître les activités de l atelier d anglais. N autorise pas Alphabet Road à reproduire et diffuser les photos de mon enfant prises pour faire connaître les activités de l atelier d anglais. Date et signature du parent : N hésitez pas à venir vers nous pour tout problème de compréhension ou de soucis que votre enfant rencontrerait dans le cadre de cet atelier. Nous sommes à votre écoute. Date : Signature :

4 FICHE D INSCRIPTION PEDIBUS L atelier d anglais organise tous les lundis, mardis, jeudis et vendredis un pédibus entre la porte bleue de l école Conseil des XV, 2 rue de Douai, 67000, Strasbourg et l atelier d anglais, 2 Saint Quentin, 67000, Strasbourg. Le pédibus commencera le 02/09/2015. Pour utiliser ce pédibus, vous devez remplir cette fiche et la retourner à en prenant note des règles importantes. Pendant le pédibus votre enfant devra revêtir un gilet de sécurité que nous lui fournirons, à 15h45, avant de commencer notre trajet. Règles importantes : 1) En cas d absence de votre enfant : vous devrez nous en informer systématiquement dès que possible (par téléphone/sms : , par mail : 2) Nous n attendrons pas plus de 20 minutes. Si votre enfant n est pas devant la porte bleue et que nous ne pouvons pas vous joindre, nous considèrerons que votre enfant est absent. 3) Pendant les trajets du pédibus, votre enfant devra mettre son gilet de sécurité. 4) Votre enfant devra attendre devant la porte bleue jusqu à ce que la personne d l accueille. 5) Les enfants se mettront 2 par 2 en formant un groupe compact. 6) Votre enfant devra être équipé en fonction du temps. 7) Votre enfant devra respecter le code de la route. 8) Votre enfant devra traverser sur les passages piétons seulement. 9) Votre enfant devra écouter ce que les accompagnateurs lui disent et obéir à leurs consignes en marchant calmement, sans gêner les autres et en gardant sa place dans le groupe. 10) Votre enfant devra être assuré par une assurance responsabilité civile. Si votre enfant n observe pas ces règles élémentaires de sécurité, nous nous accordons le droit de le retirer du système pédibus.

5 FORMULAIRE D INSCRIPTION PEDIBUS Seulement pour les enfants élémentaires de l école conseil de Quinze Enfant (Nom/prénom) : Data de naissance : Ecole : Conseil des XV Classe ( ) : Nom du professeur : Salle : Personne à prévenir en cas d urgence : Nom Prénom : Adresse : Téléphone (portable et fixe) : AUTORISATION PARENTALE : Je soussigné(e). Domicilié(e).. Déclare : Inscrire mon enfant au pédibus selon les informations et les règles indiquées dans cette fiche. Autoriser les adultes responsables à prendre en cas d accident, toutes les mesures d urgence en vue d assurer à mon enfant les soins médicaux avec, si nécessaire, son transport à l hôpital ou tout autre établissement de soin. Avoir pris connaissance du fonctionnement du pédibus. Avoir noté que tant que mon enfant n est pas pris en charge par les accompagnateurs du pédibus, il reste sous ma responsabilité. Date : Signature :

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