Dossier 1 22/10/ / Quelle(s) étiologie(s) pouvez vous évoquer. Melle V., 24 ans

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1 Melle V., 24 ans Douleurs des articulations des mains (métacarpophalangiennes et interphalangiennes) depuis 2 mois, plutôt le matin avec un dérouillage de 45 minutes. Dossier 1 Antalgiques de pallier I et anti inflammatoires non stéroïdiens efficaces mais les douleurs reprennent dès qu elle arrête ces traitements. Changement de couleur des extrémités des doigts avec une exacerbation des phénomènes douloureux lorsqu elle va à l extérieur depuis cet hiver. Elle est très fatiguée. Pas d antécédents particuliers. Tabagisme : 5 cigarettes/j. 1/ Quelle(s) étiologie(s) pouvez vous évoquer pour expliquer ce tbl tableau clinique i? A l examen clinique: œdème des mains tuméfaction des métacarpophalangiennes et interphalangiennes. TA: 10/8, température: 37,6. Auscultation cardio pulmonaire sans particularité. 1

2 Polyarthrite dans le cadre d un rhumatisme inflammatoire : polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique Polyarthrite dans le cadre d une connectivite : lupus, myosite, sclérodermie débutante, syndrome de chevauchement h Polyarthrite infectieuse : endocardite subaigüe d Osler, plus rarement mais à évoquer de principe, infections virales (hépatite chronique B ou C, HIV, parvo B19 ) 2/ Quel bilan biologique de première intention allez vous demander d devant ce tbl tableau clinique pour avancer dans le diagnostic? Justifier les examens demandés. Polyarthrite dans le cadre d une vascularite: Granulomatose de Wegener, Polyangéite microscopique Polyarthrite dans le cadre d une néoplasie: polyarthrite paranéoplasique (lymphome ) NFS/plaquettes, VS, CRP, Electrophorèse des protéines sériques : syndrome inflammatoire mais non spécifique, recherche d une gammapathie polyclonale ou monoclonale Calcémie, phosphorémie et albuminémie : paranéoplasie, chondrocalcinosesecondaire secondaire à une hyperparathyroïdie Uricémie: goutte (mais forme polyarticulaire rare sauf si prise de diurétiques, âge peu compatible) Bilan microbiologique : Hémocultures, ECBU. Sérologies virales : hépatites B et C, HIV, EBV, CMV, Parvovirus B19 Immunologie : Facteur Rhumatoïde, anti CCP, AAN, fractions C3 et C4 du complément, (ANCA, Cryo ) Ionogramme, créatinine sanguine, BU: recherche d une atteinte rénale Le bilan biologique que vous avez prescrit indique: GB: 4200/mm3, Hb: 13 g/dl, VGM: 85fL, plaquettes: /mm3, TP: 90%, TCA: 50 secondes, VS: 34mm 1 ère heure, CRP: 8mg/l (norme <3) EPS: augmentation des alpha globulines Ionogramme, urée, créatinine, uricémie, bilan phosphocalcique normal Bandelette urinaire : négative Sérologies HBV et HCV négatives Facteur rhumatoïde : 59 UI/l, anti CCP négatifs Anticorps antinucléaire positifs 1/1280 avec fluorescence homogène Fractions C3 et C4 du complément : C3 normale, C4 diminuée 2

3 3/ Interprétez le bilan biologique syndrome inflammatoire biologique Dissociation VS CRP caractéristique du Lupus allongement spontané du TCA présence de facteur rhumatoïde forte positivité des anticorps anti nucléaires Que demandez vous pour compléter l exploration lexploration desanticorpsantinucléaires: antinucléaires: Anticorps anti ADN double brin: 75 UI (norme <40 UI) Anticorps anti ENA: anti SSa+ (ENA = Extactible Nuclear Antigene = Ag Nucléaires Solubles) 4/ Interprétez ce bilan immunologique Que demandez vous pour explorer l allongement du TCA: Anticorps anti b2gp1: IgM : 20 UGPL (norme <5UI), IgG : 12 UGPL (norme <5UI) Anticorps anti cardiolipine: négatif lupus anticoagulant: positif Positivité des anticorps antinucléaires confirmée Positivité itédes anticorps anti ADN natif: en faveur d un lupus Positivité des anticorps anti SSa: LES / Sjogren Positivité des anticorps anti b2gp1 et présence d un lupus anticoagulant circulant: éléments biologiques pour un syndrome des anti phospholipides Positivité du FR mais non spécifique Diminution de la fraction C4 du complément peut être observé dans le lupus 3

4 Autoanticorps de classe IgM anti-igg (facteur rhumatoïde) Fréquence de positivité du FR SITUATIONS CLINIQUES Sujets normaux de moins de 65 ans Sujets normaux de plus de 65 ans Polyarthrite rhumatoïde Lupus érythémateux disséminé Sclérodermie Dermatomyosite Syndrome de Gougerot -Sjögren Rhumatisme psoriasique Spondylarthrite ankylosante Syndrome de Fiessinger -Leroy-Reiter Cryoglobulinémie Périartérite noueuse Arthroses Infections bactérienn es Infections virales Mononucléose infectieuse Endocardite d'osler Tuberculose Lèpre Leishmaniose Bronchite chronique Cirrhose hépatique Hépatite virale Sarcoïdose Myélome FREQUENCE (exprimée en %) Les autoanticorps dans le LED et les connectivites Anti-ADN Anti-SSa 1 Anticorps anti nucléaires (ANA) détection en IFI sur cellules Hep2 Aspect nucléolé Anti-JO1 positifs quand titre > 1/80 différents aspects selon l antigène cible : homogène, moucheté, nucléolaire, centromèrique... 4

5 3 anti ENA diagnostic différentiel connectivites 2 Anti ADN ADN natif dirigés contre ADN natif, bicaténaire de type IgG variation taux selon évolution intérêt dans le suivi pathogènes néphropathies * anti Sm spécificité 100% sensibilité 10 à 30% * anti RNP * anti SSa * anti SSb associés à néphropathies 30% LED mais non spécifiques ( de Sharp) associés au phénomène de Raynaud 30% GS II (LED) LED néonatal BAV et lupus cutané subaigu GS I (+/ associés aux anti SSa) syndrome des anti-phospholipides AAN anti-adn anti-ena anti-centromère Sm RNP SSb SSa JO1 SCL70 - primitif ou secondaire (à une MAI : LED) - manifestations cliniques: thromboemboliques (thromboses artérielles ou veineuses et/ou complications obstétricales (mort fœtale, prématurité< 34 semaines, > 3 avortements spontanés) - critères biologiques: => anti- phospholipides/cardiolipine IgG et/ou IgM => anti- beta2 glycoprotéine 2GP1 => anticoagulant circulant (ACC) / anticoagulant lupique (ACL) => persistants > 12 semaines LED LED Sharp LED GS GS LED PM sclérodermie CREST b) Maladies non autoimmunes sans accidents thromboemboliques: infections ( syphilis, VIH ), cancers, hémopathies malignes, Médicaments anti-cl+ IgM, 2GP1-, transitoires SAPL 5

6 SAPL Critères révisés de Sydney 2006 Au moins 1 critère clinique: i thrombotique ti ou gynéco-obstétrical et Au moins 1 critère biologique retrouvé à > 12 semaines d écart - ACC/ACL - Anti-Cardiolipine > 40 UGPL ou UMPL -Anti- 2 GP1 IgG ou IgM 5/ Quel(s) diagnostic(s) posez vous? Quel traitement lui proposez vous? Lupus érythémateux systémique avec atteinte cutanée et articulaire Traitement de fond par hydroxychloroquine (Plaquenil ) après consultation ophtalmo Corticothérapie faible dose (10 à 15mg/j) initialement pour les synovites, avec décroissance progressive dès que possible et objectif de sevrage. Poursuite du traitement symptomatique (Antalgiques, AINS) Arrêt du tabac Si besoin, contraception par microprogestatif Éducation thérapeutique Elle est satisfaite de son traitement. Deux ans après, elle se présente agitée aux urgences pour une douleur thoracique apparue le soir même alors qu elle regardait tranquillement la télé. Cette douleur l angoisse, elle est localisée en base gauche et se majore à l inspiration profonde. A lexamen: l examen T = 38,2 ; TA = 12/8 ; FC = 110/mn ; FR = 24/mn Auscultation cardiaque et pulmonaire normale Articulations non douloureuses 6/ Quels sont les diagnostics à évoquer chez cette patiente? Embolie pulmonaire Sérite (pleurésie, péricardite) Pneumopathie infectieuse IDM Hémorragie intra alvéolaire, pathologie interstitielle pulmonaire beaucoup plus rarement 6

7 7/ Quels examens para cliniques demandezvous en urgence? Biologie : NFP, VS, CRP Iono sanguin, urée, créatininémie TP, TCA, D Dimères Recherche d un anti coagulant lupique (à demander en urgence car sera ininterprétable après mise sous anticoagulants), anticorps anti cardiolipine et anti B2Gp1 Enzymes cardiaques : Troponine Ic, CPK, myoglobine Beta HCG (à visée pré thérapeutique) ECG (tachycardie sinusale, signes droits) Gaz du sang (hypoxie + hypocapnie) Bactériologie : hémocultures répétées, ECBU Radiographie thoracique F + P (émoussement du cul de sac droit, dilatation des cavités droites, ascension d une hémi coupole, atélectasie en bande) Echographie cardiaque trans thoracique (recherche d un épanchement péricardique, d une HTAP) Le bilan que vous avez prescrit retrouve: NFP normale, CRP 7 mg/l Présence d un lupus anti coagulant circulant, anti B2Gp1 positifs ECG: bloc de branche droit Gaz du sang: hypoxie + hypocapnie Radiographie thoracique et échographie cardiaque TT normale 8/ Quel diagnostic vous semble le plus probable? Sur quels arguments et comment allez vous le confirmer? Embolie pulmonaire dans le cadre d un syndrome des Anti Phospholipides secondaire au LES. Devant Terrain : femme jeune ATCD de Lupus, souvent associé au SAPL avec risque thrombogène Anamnèse : survenue au repos Clinique : caractéristique de la douleur, angoisse, tachycardie, polypnée, fébricule, auscultation cardiaque et pulmonaire normale GDS avec hypoxie + hypocapnie, ECG montrant des signes droits, Rx Thorax et ETT normale Confirmation d un syndrome des antiphospholipides Confirmation par Angioscanner thoracique Recherche de TVP par échodoppler 7

8 9/ Melle V. vous parle de son désir de grossesse. Quelles sont les informations que vous lui donnez? Risque d aggravation de sa maladie lupique PAS d arrêt du Plaquenil pendant la grossesse Grossesse programmée, pas de poussée de la maladie dans les 6 derniers mois Une grossesse bien suivie aboutit souvent à un enfant à terme en bonne santé Risque inhérent à la présence d Ac anti SSA Bloc auriculo ventriculaire congénital (avec risque de mort fœtale) Surveillance obstétricale et échographique à partir de 16 SA Risque inhérent à la présence d Ac anti PL Risque de fausse couche, Mort fœtale in utero, Retard de croissance fœtale, accouchement prématuré é Eclampsie, pré éclampsie Hématome rétro placentaire Risque thrombotique majoré en fin de grossesse et en post partum Relai AVK HBPM dès le début de la grossesse, à poursuivre avec l aspirine pendant toute la grossesse. 8