Artériopathie oblitérante de l aorte et des membres inférieurs. Anévrysmes(131) Professeur P. Piquet Mars 2005

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1 Artériopathie oblitérante de l aorte et des membres inférieurs. Anévrysmes(131) Professeur P. Piquet Mars 2005 Références : Davies AH, Beard DD, Wyatt MG - Essential vascular surgery, W. Saunders ed., Londres Dean RH, Yao JST, Brendster DC, Current Diagnostic & Traitement in Vascular Surgery. Appleton & Lange, ed. Norwalk, Artériopathie Chronique Oblitérante des Membres Inférieurs 1.1. Introduction Les lésions vasculaires périphériques affectent communément l aorte abdominale et les artères des membres inférieurs. Bien que les lésions artérielles périphériques puissent produire des embolies ou être associées avec la formation d anévrysmes, leur principal effet est la diminution de la perfusion des membres. Cependant, au repos, le degré de rétrécissement d un vaisseau sanguin doit être marqué (supérieur à 80 % de réduction en surface) pour produire une chute de pression, et ainsi beaucoup d individus ayant des lésions athéromateuses diffuses resteront totalement asymptomatiques. La douleur à la marche est le plus souvent la première manifestation clinique de l artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs. Si la perfusion du membre inférieur continue à se détériorer, le malade souffrira ensuite de douleurs au repos, suivies par des ulcérations et une gangrène qui, si cela n est pas corrigé, aboutiront à l amputation. La classification de Leriche et Fontaine est utile pour apprécier le degré de gravité de l ischémie : Stade I : Asymptomatique Stade II : Claudication intermittente Stade III : Douleurs de repos Stade IV : Ulcérations et/ou gangrène Etiologie Athérosclérose L étiologie de la plupart des lésions artérielles est l athérosclérose. L artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs est l expression locale d une maladie générale. Lorsque l on pose pour la première fois un diagnostic d artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs, environ 30 % des sujets sont déjà affectés par des manifestations cliniques, ischémiques, coronariennes ou cérébrales. La mortalité de l artériopathie chronique oblitérante est d ailleurs le plus souvent liée à ces pathologies cardio-vasculaires sous-jacentes. L athérosclérose est une combinaison de changements dans l intima et la média d une artère. Ces changements incluent l accumulation localisée de lipides, l hémorragie, la fibrose tissulaire, et les dépôts de calcium. DCEM 2 Module n 9 1

2 Les facteurs de risque principaux d athérosclérose : Le tabagisme est un facteur prédisposant majeur quel que soit le sexe et l âge du malade. 90 à 98 % des malades présentant une artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs sont des fumeurs, contre 70 % de fumeurs dans la population générale. Le risque de la maladie augmente régulièrement avec l importance du tabagisme, et il est plus faible chez les ex-fumeurs. Le rôle du tabac est plus important pour les atteintes aorto-iliaques, et l inhalation est un facteur aggravant. Enfin, la relation entre le tabac et l artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs est beaucoup plus nette que la relation tabac-cardiopathie ischémique ou tabac-infarctus cérébral. L hypertension artérielle est un facteur de risque moins important que le tabagisme, mais indiscutable. La prévalence de l hypertension artérielle chez le malade atteint d artériopathie chronique oblitérante est de 25 à 35 %. Les dyslipidémies et les dyslipoprotéinémies ont un rôle incontestable mais non prédominant dans la genèse de l artériopathie chronique oblitérante. Les anomalies sont variables selon l âge et la localisation de la maladie. L augmentation du cholestérol total est fréquemment retrouvée chez les sujets jeunes et chez les sujets présentant une artériopathie proximale. L augmentation des triglycérides est plus volontiers rencontrée chez les malades plus âgés ou présentant une artériopathie plus distale. L hypertriglycéridémie (30 %) est plus fréquente que l hypercholestérolémie (10 %). La diminution du HDL cholestérol est fréquente ; le risque de claudication intermittente est multiplié par cinq chez les malades classés hypo-hdl comparés aux sujets normaux. La relation cholestérol-artériopathie chronique oblitérante est moins puissante que la relation cholestérol-cardiopathie ischémique. Le diabète : la fréquence de l artériopathie chronique oblitérante chez le diabétique est reconnue, et l aspect de l artérite chez le diabétique est particulier. On retrouve environ 30 % de diabétiques au cours de l artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs en considérant les différents stades cliniques. Le risque de claudication intermittente est multiplié par quatre chez le diabétique. La relation diabète-claudication intermittente est plus forte et plus nette que la relation diabète-cardiopathie ischémique. Autres facteurs de risque : parmi les autres facteurs de risque de l athérosclérose, on retrouve les antécédents familiaux d athérosclérose précoce, l obésité, l homocystinurie homogygote qui entraîne une athérosclérose anticipée. C est surtout l association de plusieurs facteurs de risque qui est responsable d une majoration du risque par rapport à la simple addition des effets de chacun de ces facteurs Autres étiologies Artérites inflammatoires L artérite de Takayashu : consiste initialement en une inflammation sténosante de l aorte et de ses branches. Cette maladie prédomine chez la femme jeune de moins de 35 ans. Elle est aussi appelée maladie des femmes sans pouls ou aorto-artérite non spécifique. Cette maladie est plus fréquente dans les pays asiatiques, mais peut se rencontrer partout dans le Monde. L étiologie exacte de cette maladie est inconnue, mais elle est habituellement attribuée à un phénomène auto-immun dirigé contre les vaisseaux intéressés. Elle se traduit par une inflammation granulomateuse atteignant les trois tuniques artérielles. La maladie de DCEM 2 Module n 9 2

3 Takayashu atteint préférentiellement la crosse aortique et ses branches ; l aorte abdominale proximale est le deuxième site le plus communément atteint, suivi par les artères viscérales et rénales. Le pronostic peut être bon dans les formes stabilisées avec possibilité de réparation chirurgicale. Le pronostic est plus réservé dans les formes évolutives de la maladie. L artérite à cellules géantes est une panartérite systémique et granulomateuse qui atteint principalement les femmes au-delà de l âge de 55 ans. La forme la plus connue de cette maladie est l artérite temporale. Dans 10 % des cas, d autres artères périphériques peuvent être atteintes, en sachant que les membres inférieurs sont rarement intéressés par cette affection. La maladie de Buerger (thrombo-angéite oblitérante) est un processus inflammatoire intéressant les artères de petit et moyen calibre au niveau des extrémités. L âge d apparition se situe habituellement entre 35 et 50 ans et la maladie affecte habituellement les hommes. Le tabac est un facteur essentiel d apparition ou d accélération de la maladie, dans laquelle on ne retrouve pas habituellement d autres facteurs de risque d athérosclérose. L étiologie est inconnue et on pense qu elle peut être d origine immunologique. Le pronostic vital est bon en raison de la nature limitée du processus occlusif qui épargne habituellement les artères coronaires, les artères cérébrales ou les artères viscéro-rénales. Sur le plan fonctionnel, le pronostic est plus réservé puisque 20 % des malades présentant une atteinte des membres inférieurs subiront une amputation parcellaire du pied, et qu un autre 20 % des malades subiront éventuellement une amputation majeure de jambe. Au niveau des membres supérieurs qui sont fréquemment atteints par cette maladie, 10 % des malades nécessiteront une amputation de doigts Artérites non inflammatoires Le kyste sous-adventiciel est une maladie rare caractérisée par l existence d un kyste muqueux et visqueux logé dans l adventice des artères. Le plus souvent, la localisation de cette maladie est l artère poplitée, et l origine de cette maladie est peu connue mais les connections avec des structures synoviales adjacentes ont été identifiées. Les caractéristiques cliniques sont celles d une artériopathie oblitérante atteignant un homme habituellement jeune ou d un âge moyen sans facteur de risque d athérosclérose. Le traitement est chirurgical avec un pronostic excellent. Syndrome de l artère poplitée piégée : dans ce syndrome, l artère poplitée est comprimée ou occluse par un facteur extrinsèque. Ce syndrome rare est habituellement rencontré lorsque l artère poplitée emprunte un trajet interne par rapport au chef interne des muscles jumeaux, au lieu de cheminer entre les deux chefs de ce muscle. L artère devient donc comprimée lors des manœuvres de flexion, ce qui conduit à une diminution du flux. L évolution chronique peut se faire vers une thrombose complète. 30 % des cas peuvent être bilatéraux, et dans 10 % des cas la veine poplitée est également atteinte. Le traitement est habituellement simple et consiste à lever la compression artérielle. Lorsque l artère est thrombosée, la réparation artérielle doit être faite, avec un pronostic qui est excellent. DCEM 2 Module n 9 3

4 1.3. Epidémiologie Faculté de Médecine de Marseille Nous analyserons essentiellement l artériopathie athéroscléreuse puisque c est de très loin l étiologie la plus fréquente. L artériopathie chronique oblitérante est une maladie de la population âgée, spécialement après 65 ans. La prévalence de l artériopathie symptomatique varie selon l âge, le sexe, et la localisation géographique. Elle est de 2 % chez les individus de 40 à 60 ans, de 3 à 4 % entre 60 et 70 ans, et jusqu à 6 % au-delà de 70 ans. Cependant, si on prend en compte les artériopathies asymptomatiques, c est-à-dire en se basant sur des tests objectifs (index de pression systolique), les chiffres sont beaucoup plus élevés avec une prévalence qui est de 17 % pour les malades de 55 à 74 ans, le diagnostic étant basé sur un chiffre d index systolique inférieur à 0,9. Cette maladie prédomine nettement chez les sujets du genre masculin, sauf avant 50 ans Diagnostic Les lésions artérielles responsables de l artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs peuvent siéger au niveau de l étage aorto-iliaque, au niveau de l étage fémoropoplité, ou intéresser les deux étages. Chez l individu de plus de 40 ans, la localisation aortoiliaque est retrouvée dans 18 % des cas, la localisation fémoro-poplitée dans 65 % des cas et une atteinte à double étage dans 17 % des cas (figure 1). Figure 1 : Schéma de l'arbre artériel du membre inférieur En dehors de ces formes topographiques, l artériopathie se caractérise par son mode d expression clinique, et il faut opposer la claudication intermittente, stade fonctionnel, à l ischémie critique (douleurs d ischémie de repos et/ou ulcérations/gangrène), qui représente une menace d amputation pour le membre intéressé. DCEM 2 Module n 9 4

5 Diagnostic clinique au stade de la claudication intermittente La claudication intermittente est une crampe douloureuse survenant à l effort. C est un symptôme spécifique qui signe l insuffisance artérielle dans un groupe musculaire donné. Les circonstances d apparition Après un effort de marche pour une distance habituellement constante, apparaît la claudication qui impose l arrêt de la marche. La douleur cède rapidement et complètement lors du repos ; un nouveau parcours devient alors possible suivi après une distance équivalente d une nouvelle crampe. Il faut s attacher à définir le périmètre de marche, critère d évolutivité, qui est le nombre de mètres effectués sans douleur sur un terrain plat et le temps de récupération qui a une valeur pronostique. Le type de la douleur : c est habituellement une crampe douloureuse, parfois une simple gêne ou un engourdissement, une fatigue musculaire. Son siège : mollet, cuisse ou fesse Les lésions occlusives aorto-iliaques et fémoro-poplitées peuvent donner une claudication du mollet qui est la localisation la plus fréquente de ce symptôme. Cependant, des lésions sévères aorto-iliaques peuvent produire une claudication de la fesse et/ou de la cuisse. Les symptômes associés : impotence sexuelle pouvant entrer dans le cadre du syndrome de Leriche (oblitération du carrefour aortique). Examen clinique L inspection relèvera l état trophique des membres. La palpation recherchera un anévrysme au niveau abdominal ou inguinal ou poplité. La palpation des pouls fémoraux, poplités, tibiaux postérieurs et pédieux sera faite au cours d un examen bilatéral et comparatif avec cotation et schéma. L auscultation sera faite dans les territoires aortiques, iliaques, fémoraux à la recherche de souffle traduisant un obstacle à l écoulement. Cet examen clinique associé à l interrogatoire permet déjà d avoir une idée de la localisation des lésions par l intermédiaire de la palpation des pouls et de l auscultation artérielle (figure 2). Figure 2 : Diagnostic clinique de la topographie de l'atteinte artérielle. DCEM 2 Module n 9 5

6 Le diagnostic différentiel On élimine aisément les douleurs d origine rhumatologique (arthrose, ostéoporose), les crampes nocturnes des affections veineuses ou des jambes sans repos. Plus difficilement la claudication neurologique qui est une claudication non douloureuse à type de faiblesses, d engourdissements, de dérobements survenant à la marche, souvent bilatérale. Il y a quelques fois des troubles sphinctériens ou génitaux associés, et parfois un syndrome d irritation pyramidale. La claudication sciatalgique peut survenir à la marche ou spontanément ; on retrouve des antécédents de lombalgies. L examen clinique retrouve un signe de Lasègue positif et une abolition des réflexes achilléens. La claudication de la queue de cheval (syndrome du canal lombaire étroit) est associée à des douleurs mais plus volontiers des paresthésies, des troubles sensitivo-moteurs, des troubles mictionnels. Cette claudication apparaît à la marche mais aussi au repos, et elle est calmée par le changement de position et non par le repos. L association d une atteinte artérielle et d une atteinte neuro-rhumatologique est possible et il est souhaitable dans ces cas de s entourer d une exploration électrophysiologique (électromyogramme des membres inférieurs) et d un scanner de la charnière lombo-sacrée Le diagnostic clinique de l ischémie critique Eléments cliniques L histoire est souvent facilement reconstituée avec une aggravation progressive d une claudication jusqu à l apparition de douleurs de repos nocturnes et enfin d ulcérations et de gangrène. La douleur se produit habituellement juste après que le malade se soit endormi, avec une chute de la pression artérielle systolique entraînant une diminution de la perfusion distale du pied, cette diminution étant accentuée par la position de décubitus. Le tableau d ischémie critique apparaît parfois de manière plus brutale, alors que l évolution se faisait sur un mode chronique stable. Cela peut être dû à une oblitération complète d un segment artériel sévèrement lésé, ou à une embolisation distale d une plaque d athérome. Comme au stade de la claudication, un examen clinique soigneux et la palpation des pouls peuvent habituellement indiquer le niveau des lésions. Au stade d ischémie critique, les lésions fémoro-poplitées étendues sont habituelles et il n est pas rare qu il y ait une association de lésions aorto-iliaques et fémoro-poplitées à l origine de la gravité de l ischémie. Le pied doit être examiné de manière très soigneuse à la recherche d une ulcération du talon ou des espaces inter-digitaux. Un œdème distal peut suggérer une infection profonde Les explorations complémentaires L index de pression systolique cheville-bras (IPS) L IPS est le rapport entre la pression systolique à la cheville et la pression systolique humérale mesurée grâce à un doppler continu et un tensiomètre. IPS = pression systolique cheville/ pression systolique humérale = 1,1 à 1,3 Si l IPS est inférieur à 0,9, le diagnostic d artérite peut être posé avec une sensibilité de 95 % et une spécificité de 60 % en référence à l artériographie. La valeur de cet index permet d évaluer de manière plus objective la gravité de l artériopathie. Lorsque l index de pression DCEM 2 Module n 9 6

7 systolique est inférieur à 0,4 ou lorsque la pression systolique à la cheville est inférieure à 50 mmhg, il faut considérer qu il s agit d une ischémie critique. Une épreuve de marche sur tapis roulant (pente 10 % - vitesse 3 km/h) permet d avoir une quantification objective du périmètre de marche, et d analyser le retentissement de l effort sur l index de pression systolique. Lorsque la claudication est sévère, le patient ne peut terminer l épreuve du tapis roulant et la pression artérielle systolique après effort est inférieure à 50 mmhg L échodoppler pulsé est l examen de base à demander devant toute suspicion d artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs. Il permet de définir le profil lésionnel précisément depuis l aorte abdominale et les artères rénales jusqu aux artères pédieuses. Il permet de surveiller les résultats d une chirurgie de revascularisation éventuelle. Cet examen a pris une place primordiale dans la définition structurale de la lésion (athérome, calcifications, thrombus.) En analysant l oblitération, l extension de l oblitération et la qualité du réseau collatéral, cet examen joue un rôle déterminant dans le choix de la technique de revascularisation L angiographie intra-artérielle numérisée est largement utilisée. Cependant, compte-tenu de son caractère invasif, elle ne doit être proposée que chez les malades où l indication de revascularisation par angioplastie ou chirurgie a été posée, cet examen permettant alors d analyser le réseau artériel en amont et en aval des lésions Autres explorations complémentaires Il faut se souvenir que l artériopathie est le reflet habituel d une maladie athéromateuse diffuse. Les investigations complémentaires doivent donc permettre d évaluer l état cardiaque, en particulier à la recherche d une insuffisance coronarienne (surtout si existent des signes manifestes cliniques ou électriques de coronaropathie). Il est également utile d apprécier le degré d atteinte des artères carotides par un échodoppler pulsé des bifurcations carotidiennes. Le reste du bilan comprendra l évaluation précise des fonctions rénale et respiratoire L évolution La classification de LERICHE et FONTAINE donne une évolution en quatre stades de l artérite. Il est cependant plus exact de parler du stade infraclinique ou asymptomatique, du stade fonctionnel de claudication intermittente, et enfin du stade d ischémie critique, ce stade étant le plus évolutif et représentant une menace pour la viabilité du membre intéressé. L artériopathie chronique oblitérante se complique rarement d une ischémie aiguë sensitivomotrice, en raison du développement pré-existant d une circulation collatérale permettant de limiter les conséquences d une aggravation lésionnelle. Il est à noter que le tableau ischémique peut être majoré à l occasion d un bas débit systémique d origine cardiaque le plus souvent lié à un trouble du rythme ou à une poussée d insuffisance cardiaque. Cas particulier du pied diabétique Le pronostic fonctionnel en cas d artériopathie diabétique est très péjoratif surtout si des troubles trophiques surviennent. En effet, trois composantes sont souvent associées dans le cas du pied diabétique : une composante ischémique associant des lésions de macroangiopathie et de micro-angiopathie ; l'atteinte prédominante des artères de jambe est caractéristique ; une composante neurologique pouvant expliquer l absence de douleur face à DCEM 2 Module n 9 7

8 un trouble trophique important, le trouble trophique pouvant être lui-même favorisé par les troubles de la sensibilité ; une composante infectieuse, très fréquente, qui explique la décompensation souvent très rapide d une plaie chez le diabétique Le traitement La base du traitement de l artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs est médicale. On ne fait appel aux techniques de restauration artérielle (chirurgie ou angioplastie trans-luminale par ballonnet) que chez les malades qui ont une gêne fonctionnelle invalidante et à fortiori chez les malades présentant une ischémie critique Méthodes thérapeutiques Traitement médical Correction des facteurs de risque Il faut envisager cette correction quel que soit le stade évolutif de l artérite : L arrêt total et définitif du tabac est impératif. Cet arrêt du tabac augmente en luimême le périmètre de marche et améliore les résultats tardifs d une éventuelle restauration chirurgicale. La correction d un trouble du métabolisme des lipides s obtient par des procédés diététiques de première intention associés en cas d échec ou de dyslipidémie familiale à un médicament hypolipidémiant. Chez l artéritique hypertendu, la plupart des antihypertenseurs sont utilisables en dehors des bêtabloquants. Le traitement doit être adapté à chaque malade en collaboration avec le cardiologue traitant en fonction des atteintes éventuelles coronariennes ou d une éventuelle hypertrophie ventriculaire gauche. Changement de mode de vie Les exercices améliorent significativement le périmètre de marche des claudicants, peut-être par développement des collatéralités de la circulation collatérale, mais également par amélioration du coefficient d extraction de l oxygène à partir d un apport sanguin limité. En pratique, il faut marcher une heure par jour. Le traitement non médicamenteux associant la correction des facteurs de risque et les exercices de marche est suffisant si l IPS au départ est supérieur à 0,6. En raison de l indiscipline des malades, il est en général cependant difficile de se contenter de ce type de traitement Les traitements pharmacologiques Drogues hémorrhéologiques (PENTOXIFYLLINE) agissant sur la déformabilité des érythrocytes. Les vasodilatateurs luttent contre le vasospasme anormal supposé existant dans les artériopathies (BUFLOMEDIL ou alpha-bloquants) ; dans ce groupe, l utilisation des analogues de la prostacycline (ILOPROST) par voie injectable, peut avoir une efficacité au stade de l ischémie critique non revascularisable. Les anti-agrégants plaquettaires : l ASPIRINE par l acétylation de la cyclo-oxygénase bloque la formation du thromboxane A2, la dose recommandée varie entre 50 et 300 mg par 24 heures. D autres anti-agrégants sont largement utilisés (TICLOPIDINE, CLOPIDOGREL). A noter que l utilisation de la Ticlopidine justifie la surveillance de l hémogramme pendant les trois premiers mois de traitement, en raison du risque de neutropénie, de thrombocytopénie réversible à l arrêt du traitement. DCEM 2 Module n 9 8

9 L indication des anti-agrégants plaquettaires repose surtout sur la prévention du risque coronarien et cérébral. Les anticoagulants sont rarement utilisés en première intention Le traitement interventionnel Le traitement interventionnel repose soit sur la chirurgie avec essentiellement des pontages, soit sur le traitement endovasculaire avec les angioplasties transluminales par ballonnets. Les traitements endovasculaires : Depuis la première dilatation transluminale artérielle réalisée en 1964, et le développement ultérieur des cathéters de dilatation par ballonnet, le nombre d angioplasties transluminales percutanées (ATP) réalisées a augmenté de manière très importante. Les lésions idéales pour l ATP sont des sténoses ou des occlusions courtes au niveau des artères iliaques ou de l artère fémorale superficielle proximale, avec un bon champ d aval ; les taux de perméabilité à un an sont très bons (approximativement 90 % et 80 % respectivement). Bien que la morbidité de l ATP soit basse, elle comporte quand même un risque limité de complications à type d hématome au niveau du point de ponction ou de thrombose aiguë du segment dilaté. Le taux de mortalité est extrêmement bas dans la plupart des séries (approximativement 0,2 %). Les Stents métalliques procurent un support endovasculaire rigide qui plaque contre la paroi l athérome de manière à améliorer la qualité de la lumière et à réduire le risque d embolisation. Les Stents peuvent être déployés sur un ballon ou être auto-expansibles, et ils sont disponibles dans de multiples diamètres et longueurs. Les Stents à l étage aorto-iliaque sont indiqués s il existe une sténose résiduelle après angioplastie simple ou lorsque la dilatation s est compliquée d une dissection de la plaque d athérome. L utilisation des Stents plus distalement, en particulier à l étage sous-inguinal est décevante en raison d un taux élevé de resténose. L avantage principal de ce traitement endovasculaire est représenté par la réduction de la morbidité et de la mortalité par rapport au traitement chirurgical, et donc aussi par la réduction du séjour à l hôpital. Les inconvénients sont les résultats tardifs qui peuvent être décevants, en particulier dans le traitement des lésions plus complexes que celles citées plus haut Le traitement chirurgical Traitement chirurgical à l étage aorto-iliaque Ce traitement demande une préparation pré-opératoire soigneuse avec en particulier une évaluation angiographique complète des lésions et un bilan d opérabilité évaluant principalement l état cardiologique, respiratoire, rénal et cérébral. Il faut insister sur le risque coronarien, l atteinte coronarienne étant présente chez plus de 40 % des malades devant subir une chirurgie artérielle périphérique. Une évaluation pré-opératoire précise du risque coronarien est donc indispensable. Plusieurs types de pontages peuvent être réalisés (figure 3). Le pontage aorto-bi-fémoral réalisé par l intermédiaire d une laparotomie médiane ou d une voie rétro-péritonéale est l intervention de base en chirurgie aorto-iliaque avec d excellents taux de perméabilité (supérieurs à 90 % à 5 ans), les inconvénients étant représentés par un taux de mortalité de l ordre de 2 % dans les 30 jours qui suivent l intervention et un certain degré de morbidité (possibilité de complications hémorragiques, ischémiques, rénales, intestinales). Les complications tardives sont rares mais doivent être connues ; il s agit des infections de prothèses (moins de 1 % des cas) et des anévrysmes anastomotiques pouvant entraîner une fistule aorto-digestive. Enfin, les complications sexuelles ne sont pas négligeables avec un DCEM 2 Module n 9 9

10 chiffre de l ordre de 20 à 25 %, la complication la plus fréquente étant l éjaculation rétrograde. Il existe des alternatives à ce pontage direct qui sont représentées dans la figure 3. Figure 3 : différents types de pontages à l'étage aorto-iliaque A l étage sous-inguinal A l étage sous-inguinal, les pontages fémoro-poplités ou fémoro-jambiers utilisent de manière préférentielle une veine autologue (veine saphène interne). Le problème de ces revascularisations est essentiellement représenté par le franchissement du genou, l utilisation d une veine autologue étant à ce moment là indispensable en dehors des cas de menace d amputation à court terme. La perméabilité tardive (5 ans) des pontages fémoro-poplités sus ou sous-articulaires utilisant une veine saphène autologue est très bonne, de l ordre de 70 à 80 %. Lorsqu un matériel prothétique (PTFEe) est utilisé, la perméabilité est moins bonne, de l ordre de 50 % pour les pontages sus-articulaires et de l ordre de 20 à 25 % pour les pontages sous-articulaires. Indications au stade de la claudication : La claudication est une condition relativement bénigne et tous les malades doivent être mis sous traitement médical avec une correction des facteurs de risque et en particulier un arrêt définitif et total de l intoxication par le tabac. Cependant, en cas de claudication sévère et de retentissement sur l indépendance sociale du malade, l indication d intervenir peut être retenue. Il faut se souvenir que lorsqu un geste d intervention est proposé, il est toujours utile de comparer le bénéfice à long terme de ce geste avec celui de l abstention chirurgicale. Ce qui est probablement plus important pour le malade est le risque d atteinte athéroscléreuse générale, puisqu on sait que les malades présentant une claudication ont un risque de décès trois fois supérieur à ceux d individus d âge comparable. Cela est dû pratiquement DCEM 2 Module n 9 10

11 exclusivement à l atteinte ischémique cardiaque (50 %), à l atteinte cérébro-vasculaire (15 %) et à l atteinte intra-abdominale (10 %). Lorsque l on traite ces malades porteurs d une claudication, l attention doit aussi bien porter sur les lésions cardio-vasculaires générales que sur leur problème présent. La figure 4 est un algorithme qui permet d établir une conduite à tenir lors d une claudication. Figure 4 : Indications thérapeutiques au stade de la claudication Indications au stade de l ischémie critique : A la différence de la claudication, l ischémie critique d un membre est habituellement secondaire à une atteinte multi-segmentaire, et il est fréquent que l étage aorto-iliaque, l étage fémoro-poplité et les artères de jambe soient affectés. Il est donc indispensable de disposer d un bilan angiographique extrêmement précis pour ne pas passer à côté de lésions pouvant compromettre le résultat d une restauration éventuelle. Il faut se souvenir que l ischémie critique comporte une menace d amputation. Donc le traitement est basé sur le sauvetage de membre qui passe par une revascularisation efficace. La nécessité de corriger les facteurs de risque ne doit bien sûr pas être oubliée. Un algorithme de décision, en cas d ischémie critique, est donné par la figure 5. DCEM 2 Module n 9 11

12 Figure 5 : Indications thérapeutiques au stade de l'ischémie critique Pronostic D une manière générale, la mortalité globale est élevée chez les malades porteurs d une artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs. La mortalité touche 1 sujet atteint d artériopathie sur 5 au bout de 5 ans d évolution de la maladie, et 1 sur 2 au bout de 10 ans d évolution. La mortalité annuelle est de 5 % contre 1 % chez les sujets témoins. Il est donc essentiel de prendre en charge les causes responsables de cette mortalité, c est-à-dire l hypertension artérielle, les atteintes coronaire et carotidienne. Le risque vital est proportionnel à la gravité de l artériopathie, en sachant que la survie à 5 ans est de 87 % pour les malades présentant une claudication traitée médicalement, de 80 % pour les malades présentant une claudication traitée chirurgicalement, de 48 % pour les malades présentant une ischémie critique opérée, et de 12 % chez les malades présentant une ischémie critique ayant été opérés à plusieurs reprises. Plusieurs facteurs interfèrent dans le pronostic vital et fonctionnel de l artériopathie : L âge est un facteur aggravant du pronostic vital mais aussi du pronostic fonctionnel ; le risque d amputation augmente considérablement chez les malades dont la maladie commence après 75 ans. Le pronostic fonctionnel est habituellement plus grave chez la femme que chez l homme. Le pronostic fonctionnel est meilleur chez les ex-fumeurs ou les non-fumeurs que chez les fumeurs avec 11 % d amputations chez les fumeurs, 0 % d amputations chez les DCEM 2 Module n 9 12

13 non ou ex-fumeurs ; l arrêt du tabac chez les malades affectés de claudication améliore sensiblement les index de pression systolique. Le diabète sucré est un facteur péjoratif très important avec 44 à 46 % d amputations chez le diabétique versus 8 à 12 % chez les non diabétiques. Le diabète au stade de la claudication entraîne une évolution vers l ischémie critique chez beaucoup plus de malades (autour de 30 à 40 %) que pour les artéritiques non diabétiques (de 8 à 15 %). L hypertension artérielle n entraîne pas de modification nette du pronostic fonctionnel. Pour les troubles du métabolisme lipidique, on sait l effet favorable du traitement hypolipémiant et en particulier de l utilisation des statines. 2. Anévrysmes de l'aorte abdominale sous-rénale 2.1. Définition Un anévrysme de l'aorte abdominale (AAA) sous-rénale se définit par une augmentation du diamètre transversal ou antéro-postérieur de l'aorte sous-rénale supérieure à 1,5 fois le diamètre de l'aorte au niveau des artères rénales. En pratique, un AAA se définit par un diamètre d au moins 3 cm Intérêt L'aorte sous-rénale est la localisation la plus fréquente des anévrysmes aortiques. Ces anévrysmes sont, dans la grande majorité des cas, d'origine athéromateuse. L'intérêt repose sur le diagnostic au stade asymptomatique afin d'éviter la complication inéluctable de l'anévrysme qui est la rupture Incidence L'incidence des anévrysmes de l'aorte sous-rénale est de 3% dans une population adulte mâle d'un âge supérieur à 60 ans. Elle est de 5% chez les malades de plus de 50 ans qui consultent en cardiologie, elle est de l'ordre de 10% chez les malades qui sont porteurs d'une artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs. La prévalence des AAA dans une population donnée dépend des facteurs de risque associés à l anévrysme, incluant un âge avancé, le sexe masculin, la race blanche, les antécédents familiaux d AAA, le tabac, l HTA, l hypercholestérolémie, l existence de lésions artérielles périphériques, l existence d une coronaropathie. C'est une maladie dont le sexe ratio est représenté par grossièrement 9 hommes pour une femme Etiopathogénie Athérome La très grande majorité des anévrysmes sous-rénaux est liée à la maladie athéromateuse et se rencontre donc préférentiellement chez l'homme à partir de la sixième décennie. Une cause athéroscléreuse exclusive des anévrysmes ne permet pas d expliquer le développement alternatif de lésions occlusives plutôt que de lésions anévrysmales au niveau de l aorte chez des malades identiques, ce qui implique une étiologie très complexe ; donc plutôt que d être dénommés athéroscléreux, les anévrysmes sont mieux définis comme étant dégénératifs ou d étiologie non spécifique. Les anévrysmes sont secondaires à la détérioration de l'architecture de la paroi aortique. Ils sont le plus souvent de type fusiforme, s étendant depuis les artères DCEM 2 Module n 9 13

14 rénales et se terminant au niveau de la bifurcation aortique. Alors que l anévrysme s élargit, le thrombus est laminé le long de la paroi de l anévrysme, préservant souvent une lumière artérielle relativement normale en dépit d une procédure de dilatation anévrysmale. En dehors des facteurs environnementaux, des facteurs fondamentaux complexes interviennent dans le développement des anévrysmes. Facteurs génétiques, comme le montre la fréquence des antécédents familiaux. Facteurs biochimiques, avec des anomalies de proportions d'élastine et de collagène dans la paroi aortique, et en particulier diminution de la concentration en élastine ; modification des activités de l'élastase et de la collagénase sur les tissus aortiques. Facteurs hémodynamiques, comme les effets de l'hypertension artérielle (40% des malades présentant un anévrysme de l'aorte abdominale sont hypertendus), alors que la localisation préférentielle des anévrysmes se situe juste en amont de la bifurcation aortique Autres étiologies. Plus de 90% des AAA sous-rénaux sont des anévrysmes dégénératifs. Des étiologies plus rares peuvent être responsables du développement d'anévrysmes de l'aorte : Les artérites inflammatoires : maladie de Horton, maladie de Takayashu, maladie de Kawasaki. Anévrysmes infectieux : ce sont les classiques anévrysmes mycotiques souvent sacciformes. Ils peuvent correspondre à une localisation septique lors d'une bactérémie ou lors d'une septicémie. Les suppurations de contiguïté peuvent également donner des anévrysmes infectieux. Il s'agit alors de faux anévrysmes par érosion de la paroi artérielle. Anévrysmes des dissections aortiques qui correspondent après l'évolution d'une dissection aortique à la soufflure progressive du faux chenal. Le traitement est plus ou moins délicat en fonction de l'étendue de la dissection. Faux anévrysmes : les faux anévrysmes anastomotiques sont en général liés à une chirurgie antérieure avec existence d'une prothèse aortique. Leur cause est le plus souvent mécanique mais elle peut être également infectieuse Diagnostic Anévrysmes asymptomatiques Les anévrysmes de l'aorte abdominale sont remarquables par leur silence sémiologique qui résulte de leur localisation anatomique et du caractère peu réactif de leur paroi. Ces anévrysmes asymptomatiques représentent 60% des anévrysmes opérés. Les circonstances de découverte sont variables : Découverte lors d'un examen clinique systématique avec mise en évidence d'une masse abdominale classiquement battante, pulsatile, expansive. Découverte d'un liséré calcifié soulignant les contours de l'anévrysme sur un cliché radiologique de l'abdomen. Découverte fortuite de l'anévrysme sur une échographie abdominale ou un scanner réalisé pour tout autre raison. Découverte de l'anévrysme au cours d'une laparotomie pour une autre affection. L'anévrysme est parfois découvert dans le cadre de l'évaluation d'une artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs ou en association avec un anévrysme d'une autre localisation poplitée ou fémorale. DCEM 2 Module n 9 14

15 Anévrysmes symptomatiques Dans certains cas, l'anévrysme n'est pas totalement asymptomatique sans être toutefois fissuré ou rompu. C'est le cadre mal défini des anévrysmes douloureux. Cette douleur peut être en rapport avec une expansion soudaine de l'anévrysme, ou peut traduire l'existence d'un anévrysme inflammatoire. La fréquence des anévrysmes inflammatoires décrits pour la première fois par Walker en 1972, varie entre 2,5% et 10% des cas. Le diagnostic préopératoire peut être évoqué devant l'association d'un syndrome douloureux, d'un amaigrissement et de l'accélération de la vitesse de sédimentation. Ces signes témoignent d'un processus inflammatoire marqué conduisant à l'épaississement des parois de l'anévrysme et l'infiltration des tissus pré-aortiques souvent à l'origine de difficultés opératoires. Quoiqu'il en soit la notion de douleur associée à un anévrysme de l'aorte doit être considérée comme une menace de rupture et conduire à une hospitalisation urgente en service de chirurgie vasculaire Anévrysmes compliqués Dans un certain nombre de cas, l'anévrysme peut être découvert à l'occasion d'une complication qu'il s'agisse d'une rupture ou bien d'accidents thrombo-emboliques, nous y reviendrons Explorations complémentaires Dans tous les cas de suspicion clinique d'un anévrysme aortique, la confirmation du diagnostic et la définition des caractères de l'anévrysme sont rendus possibles par les examens complémentaires L'échographie L'échographie mode B permet dans la quasi-totalité des cas de confirmer le diagnostic d'anévrysme de l'aorte abdominale. C'est un examen facile à obtenir et fiable : la taille mesurée de l'anévrysme approche avec une différence moyenne de 2 à 4mm, celle retrouvée en per-opératoire. La réalisation de cet examen peut cependant être gênée par la conformation du sujet (obésité), l'existence de gaz digestifs, et sa qualité dépend de l'expérience du manipulateur. De plus, la visualisation des artères rénales, la mise en évidence d'une extension supra-rénale de l'anévrysme, sont difficiles La tomodensitométrie Le scanner est plus coûteux que l échographie, et implique l exposition aux radiations et l utilisation de produit de contraste ; mais c est un examen fiable, reproductible, ne posant aucun problème d'interprétation quelque soit la conformation du malade. Cet examen étant couplé à l'injection de produit de contraste, il est possible d'étudier la taille et la situation du chenal circulant par rapport à l'anévrysme. Les éléments du voisinage peuvent être étudiés avec précision : artères viscérales et rénales, qui peuvent être visualisées dans 98% des cas lorsque l'on emploie un scanner à haute résolution avec coupes fines, artères iliaques, uretères, rachis, organes intra-péritonéaux. Les anomalies congénitales peuvent être dépistées : veine rénale gauche rétro-aortique, veine cave inférieure à gauche. L'aorte thoraco-abdominale peut être explorée dans le même temps, permettant de mettre en évidence un anévrysme associé de l'aorte thoracique, retrouvé dans certaines séries jusqu'à 12% des cas. Le scanner est particulièrement utile au cours des anévrysmes douloureux : il permet de juger du caractère urgent de l'intervention en analysant l'état de la paroi de l'anévrysme, de prévoir les difficultés DCEM 2 Module n 9 15

16 chirurgicales en affirmant un diagnostic d'anévrysme inflammatoire (épaississement pariétal et infiltration située en dehors des calcifications de la média), ou de mettre en évidence une autre affection intra-abdominale responsable de la symptomatologie L imagerie par résonance magnétique (IRM) L IRM est comparable au scanner pour la précision des mesures de l AAA et les autres informations pré-opératoires. Cet examen évite l injection de produit de produit de contraste, ce qui peut représenter un avantage par rapport au scanner chez certains malades. Cependant, du fait des problèmes de coût et surtout des difficultés actuelles d obtention des examens, l IRM n est pas aussi largement utilisée que le scanner L'angiographie L'artériographie n est pas une technique précise pour confirmer le diagnostic d un AAA ou pour en mesurer le diamètre en raison du thrombus intra-anévrysmal. Cet examen garde un intérêt dans l'évaluation pré-opératoire de certains malades porteurs d'un anévrysme de l'aorte. Son indication est d'autant moins discutable qu'il existe des symptômes d'ischémie rénale, digestive, ou d'insuffisance artérielle des membres inférieurs. Habituellement réalisée par cathétérisme fémoral ou axillaire, l'exploration angiographique comporte des clichés numérisés de face et de profil de l'aorte abdominale, et des clichés conventionnels des membres inférieurs. Les renseignements les plus intéressants qu'apporte cet examen concernent l'extension de l'anévrysme vers le haut et vers les artères iliaques, l'état des artères rénales, et surtout des artères digestives et pelviennes Evaluation des pathologies associées Le diagnostic de l'anévrysme de l'aorte abdominale implique, en pratique, l'intervention qui sera cependant précédée d'un bilan complet de la maladie Anévrysme de l'aorte et insuffisance coronarienne. L'infarctus du myocarde est la cause de plus de la moitié des décès survenant après chirurgie élective des anévrysmes de l'aorte abdominale sous-rénale. La part prépondérante des complications coronariennes après chirurgie des anévrysmes est la traduction de la fréquence de l'atteinte coronarienne chez les patients porteurs d'un anévrysme de l'aorte abdominale, des antécédents coronariens étant retrouvés chez 40 à 60% des malades suivant les auteurs. Le but de l'exploration cardiaque pré-opératoire est donc de sélectionner les patients à risque coronarien, pour définir la meilleure attitude péri-opératoire permettant de minimiser le risque cardiologique. La meilleure appréciation du risque coronarien est évidemment la connaissance de la sévérité et de la distribution des lésions coronariennes et de l'état du ventricule gauche. Cette évaluation est au mieux obtenue par la coronarographie couplée à une ventriculographie gauche. Cependant, la réalisation pratique d'un tel examen à titre systématique et le danger qu'il comporte, plaident en faveur d'une sélection des indications de coronarographie par des méthodes non invasives, la fonction du ventricule gauche pouvant être appréciée par échographie, ce dernier examen étant de toutes façons systématiques dans le bilan pré-opératoire. L'existence d'antécédents d'infarctus du myocarde ou d'angor, la notion de précordialgies plus ou moins évocatrices, la présence d'anomalies électriques, sont des facteurs prédictifs fiables de coronaropathie. Cependant, même en l'absence de ces facteurs, des lésions coronariennes significatives peuvent être mises en évidence chez DCEM 2 Module n 9 16

17 près de la moitié des patients subissant une coronarographie systématique, ce qui démontre le caractère insuffisant de la sélection clinique. L'électrocardiogramme d'effort permet d'affirmer le diagnostic d'atteinte coronarienne dans 70% des cas. L'écueil de cet examen est représenté par son manque de valeur diagnostique lorsqu'il existe une gêne fonctionnelle artérielle périphérique contrariant sa réalisation, ce qui est le cas chez environ 30% des malades présentant un anévrysme aortique. La scintigraphie myocardique d effort ou lorsque l effort n est pas réalisable, sensibilisée par le Dipyridamole, l échocardiographie de stress (dobutamine), sont des tests peu invasifs couramment utilisés lors de l évaluation pré-opératoire des malades porteurs d un AAA. Ils ont une grande valeur prédictive négative ; ainsi, les malades ayant une réponse négative à ces tests ont une très faible probabilité de complications myocardiques péri-opéraroires. Pour les malades ayant une réponse positive, bien que la valeur prédictive positive de ces tests soit peu élevée, l indication d une exploration complémentaire par coronarographie doit être discutée. En résumé, la coronarographie est préconisée chez les malades présentant des antécédents d'infarctus du myocarde, d'angor, ou des anomalies électriques spécifiques, ou chez lesquels une épreuve d'effort s'est avérée positive. Chez les malades suspects (symptômatologie atypique, anomalies électriques non spécifiques), le recours à la scintigraphie myocardique ou à l échocardiographie de stress est indiqué, l'indication de coronarographie étant portée en cas de réponse positive à ces tests. Si des lésions coronariennes significatives ou un autre facteur de risque cardiaque (insuffisance cardiaque congestive) sont identifiés au cours de l évaluation pré-opératoire d un malade présentant un AAA, 3 attitudes sont possibles : Retarder ou éviter la chirurgie de l AAA, ce qui est envisageable en cas d AAA de petite taille ou chez un malade âgé pour qui le bénéfice de la réparation de l AAA est marginal ; Pratiquer la réparation de l AAA en optimisant la prise en charge péri-opératoire : optimisation du monitoring, utilisation systématique de béta-bloquants en périopératoire ; c est l attitude actuellement la plus préconisée ; Réduire le risque cardiaque avant la chirurgie de l AAA par revascularisation myocardique (pontage ou angioplastie), le bénéfice immédiat de cette attitude n ayant pas été clairement démontré Anévrysme de l'aorte et insuffisance respiratoire Une insuffisance respiratoire chronique peut être retrouvée chez près de 50% des malades porteurs d'un anévrysme de l'aorte abdominale et peut constituer un facteur de morbidité opératoire. Il est donc indispensable de prescrire une exploration fonctionnelle respiratoire à tous les malades, de manière à juger la sévérité d'un éventuel handicap, à programmer la préparation pré-opératoire et à adapter la réanimation per et post-opératoire immédiate Anévrysme de l'aorte et pathologie rénale L'existence d'une hypertension artérielle, d'une insuffisance rénale, de lésions oblitérantes associées des artères rénales, augmentent de manière significative la morbidité et la mortalité opératoires au cours de la chirurgie des anévrysmes de l'aorte abdominale. Ces facteurs doivent donc être analysés avec précision de manière à prévenir la survenue de complications post-opératoires et à choisir la meilleure tactique opératoire. DCEM 2 Module n 9 17

18 Anévrysme de l'aorte et artériopathie cervicoencéphalique Les complications vasculaires cérébrales sont rares au cours de la chirurgie des anévrysmes. Toutefois il semble licite dans ce type de population, de rechercher l'existence de lésions obstructives des artères cervico-encéphaliques par un examen systématique par échographie couplée au doppler pulsé. La mise en évidence d'une lésion carotidienne hémodynamiquement significative conduit logiquement au traitement de cette lésion préalablement à la restauration aortique Les complications En dehors des anévrysmes douloureux qui doivent être considérés comme une urgence et réclament une hospitalisation d'urgence en chirurgie vasculaire, les complications sont dominées par les ruptures d'anévrysme. Anévrysme de l'aorte abdominale rompu : 30 à 50 % des malades présentant un anévrysme de l aorte abdominale rompu meurent avant d atteindre un hôpital. De plus, 30 à 40 % des malades présentant un anévrysme de l aorte abdominale rompu meurent après l hospitalisation mais sans intervention. Lorsque l on combine ces chiffres avec une mortalité opératoire qui est de l ordre de 40 à 50 %, il est apparaît que la mortalité globale pour rupture d anévrysme de l aorte abdominale se situe entre 80 et 90 %. Le diagnostic peut être facilité lorsque le malade sait qu il est porteur d un AAA, mais ce cas de figure ne se présente que chez moins de 15% des malades présentant un AAA rompu. La rupture d'anévrysme de l'aorte abdominale se fait dans 80% des cas dans l'espace rétropéritonéal. Elle se fait presque toujours de manière progressive, d'abord marquée par l'apparition ou l'exacerbation de douleurs lombaires ou abdominales qui deviennent permanentes, intenses et irradiant à distance à la fesse, au périnée et aux bourses, à la région inguinale. Souvent ces douleurs sont associées à un collapsus qui initialement est discret et transitoire. Ce tableau s'associe rapidement à une ileus réflexe et à une défense abdominale plus ou moins diffuse, signes qui si l'anévrysme n'est pas connu peuvent faire évoquer une urgence digestive ou une colique néphrétique. C'est dire l'importance devant tout syndrome abdominal aigu chez un homme de plus de 50 ans de savoir évoquer le diagnostic de rupture d'anévrysme de l'aorte abdominale, recherchant une masse abdominale douloureuse de contours souvent difficiles à préciser mais fait fondamental, battante à la palpation profonde, une anémie plus ou moins importante. Le diagnostic pouvant être confirmé dans la mesure où il n'y a pas de perte de temps, par une échographie ou au mieux chez un patient hémodynamiquement stable par un scanner s il est disponible sans délai. C'est à ce stade, alors qu'il n'existe pas encore de collapsus que le malade doit être opéré en urgence. En l'absence d'intervention, l'évolution va se faire inéluctablement vers la reprise hémorragique, avec une douleur très intense et un collapsus brutal qui traduisent une rupture intra-péritonéale ne laissant pratiquement aucune chance de succès à une intervention d'extrême urgence. La rupture peut se faire dans d'autres localisations : dans le duodénum à l'origine d'hémorragie digestive ; cette complication rare mais dramatique s observe avec des très gros anévrysmes. Beaucoup plus communes sont les fistules aorto-digestives secondaires qui sont des complications anastomotiques tardives chez les patients porteurs d une prothèse aortique. dans la veine cave inférieure réalisant une fistule aortico-cave avec un souffle abdominal continu à renforcement systolique, des œdèmes des membres inférieurs et un tableau cardiaque rapide. Les accidents thrombo-emboliques : DCEM 2 Module n 9 18

19 Ils sont relativement rares, bien que l'on sache que tous les anévrysmes sous-rénaux sont encombrés d'une importante thrombose intra-luminale. Il peut s'agir d'un fragment de thrombus qui se mobilise dans la circulation et se bloque au niveau d'une bifurcation artérielle. Il peut s'agir de fragment plus minime entraînant des tableaux d'orteils bleus. Exceptionnellement, la thrombose anévrysmale peut se compléter et donner lieu à un syndrome de Leriche avec une ischémie bilatérale des membres inférieurs, le caractère aigu du syndrome dépendant de l'existence ou non d'une circulation collatérale. Les indications thérapeutiques en dehors des urgences : En règle générale, tout malade porteur d'un anévrysme de l'aorte abdominale doit être opéré. Toute autre attitude laisserait le malade sujet à un risque élevé de complications fatales ou graves, au premier rang desquelles se situe la rupture. Cependant, compte-tenu de la population intéressée, la décision découlera toujours de l'évaluation du risque de rupture d'une part et du risque opératoire d'autre part pour un malade donné Evaluation du risque de rupture En dehors des cas où existent des symptômes lors de l'examen initial, traduction d'une menace de rupture à court terme, la taille de l'anévrysme est l'élément essentiel permettant d'évaluer l'évolutivité d'un anévrysme aortique. Classiquement, le calibre de 5cm est celui à partir duquel l'indication chirurgicale est indiscutable. Pour les anévrysmes d'une taille comprise entre 4 et 5cm, asymptomatiques, une surveillance par échographie ou scanner selon un rythme annuel est souhaitable. La décision d'intervention est prise soit lorsque l'anévrysme atteint le diamètre limite de 5cm, soit lorsque l'expansion de l'anévrysme est supérieure au chiffre de 0.4cm par an, qui est le chiffre habituellement admis. Une vitesse d'expansion supérieure à 0.4cm par an traduit un anévrysme particulièrement évolutif et justifie donc une prise en charge précoce. D autres variables peuvent intervenir dans le risque de rupture. Pour un diamètre donné de l AAA, l existence d une HTA, d une bronchopneumopathie obstructive chronique apparaissent comme des facteurs augmentant le risque de rupture. Le tabac, les antécédents familiaux d AAA, une expansion rapide, sont aussi probablement des facteurs de risque de rupture. Chez les malades pour lesquels l indication opératoire n est pas retenue (AAA de taille non menaçante), et qui doivent être suivis avec des évaluations périodiques du calibre de leur anévrysme, des mesures destinées à réduire le risque d expansion et de rupture doivent être prises : arrêt de l intoxication tabagique, contrôle strict de l HTA. Un traitement par propanolol peut être discuté Evaluation du risque opératoire Cette évaluation découle de l'analyse précise des pathologies associées cardiaques, cérébrale, respiratoire et rénale. Les facteurs de risque les plus importants augmentant la mortalité opératoire (décès dans les 30 jours qui suivent l intervention) sont une insuffisance rénale avec un chiffre de créatininémie supérieur à 180 µmol/l, une insuffisance cardiaque congestive, des signes d ischémie sur l ECG de repos. Le risque opératoire doit être également mesuré en fonction de l'espérance de vie ce qui fait intervenir l'âge du malade. Il faut savoir cependant que les résultats du traitement chirurgical peuvent être satisfaisants même chez les malades d'un âge supérieur à 80 ans, ce qui montre que l'on doit prendre en compte non pas l'âge chronologique mais l'âge physiologique pour porter l'indication opératoire. A partir de cette évaluation du risque opératoire, on peut établir les contre-indications au traitement : infarctus du myocarde datant de moins de six mois, DCEM 2 Module n 9 19

20 insuffisance cardiaque grave (fraction d'éjection inférieure à 25%), insuffisance respiratoire grave, déficit neurologique permanent secondaire à un accident vasculaire cérébral avec état grabataire. insuffisance rénale sévère (contre-indication relative), maladie incurable avec espérance de vie inférieure à trois ans. Cependant lorsque l'anévrysme est jugé menaçant par sa taille ou par l'existence de symptômes, l'intervention est la seule solution même chez les malades à risque opératoire élevé. Dans ce type de population, des résultats acceptables ont été d'ailleurs rapportés Le traitement chirurgical Le traitement de référence En 1952, Dubost décrivait le premier cas de remplacement aortique pour traitement d un AAA. Actuellement, le traitement de référence des AAA reste le remplacement aortique chirurgical, plus précisément la mise à plat greffe prothétique. La prise en charge péri-opératoire est celle classiquement adoptée en chirurgie vasculaire : Anesthésie générale, voies veineuses en nombre suffisant, enregistrement de la pression intraartérielle, sondage vésical avec mesure continue de la diurèse, antibioprophylaxie. En raison des pertes sanguines potentielles, l utilisation de l auto-transfusion per-opératoire ainsi que pré-opératoire (auto-transfusion différée) est largement répandue, dans le but d éviter les risques infectieux liés à la transfusion. Le maintien d une température corporelle normale durant l intervention est souhaitable pour maintenir une fonction métabolique normale, et ainsi réduire le risque de complications. Voie d'abord. C'est habituellement une laparotomie médiane xypho-pubienne transpéritonéale. Cette voie d'abord est rapide, permet un contrôle de l'ensemble des éléments artériels et une exploration complète des organes intra-péritonéaux. Pour certains cependant, la voie d'abord latérale rétro-péritonéale serait préférable, en raison d'un retentissement respiratoire moindre, d'une réduction des pertes sanguines per-opératoires, d'une réduction de la durée d'hospitalisation Le traitement de l'anévrysme Il consiste en une mise à plat/greffe prothétique. Dans les cas habituels, il existe au-dessus du pôle supérieur de l'anévrysme un segment d'aorte saine, long de 2 à 4cm situé au-dessous des artères rénales. Cette zone est contrôlée par une dissection minimale. Distalement, les artères iliaques primitives sont libres de lésions anévrysmales ou occlusives chez environ 50% des malades. Dans ces cas, on réalise par une dissection limitée le contrôle des artères iliaques primitives. Après héparinisation systémique, l'aorte est clampée dans sa portion sous-rénale, ainsi que les artères iliaques primitives. L'anévrysme est sectionné longitudinalement sur sa face antérieure, ses parois sont rétractées latéralement. Le caillot anévrysmal est enlevé, adressé pour examen bactériologique, les artères lombaires sont aveuglées. Ainsi sont exposés les segments artériels sains proximal et distal, ce qui permet l'insertion d'une greffe prothétique en Dacron. L'intervention est terminée par la couverture de la prothèse par le sac anévrysmal, ce qui facilite l'hémostase et permet d'isoler la prothèse du duodénum, minimisant ainsi les risques de fistule entéro-prothétique. DCEM 2 Module n 9 20