Vivre avec le VIH : les complications métaboliques et leur prise en charge

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1 Vivre avec le VIH : les complications métaboliques et leur prise en charge Jacqueline Capeau INSERM U938, Université Pierre et Marie Curie Faculté de Médecine, site Saint-Antoine, Paris, France

2 Les patients infectés par le VIH vieillissent

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4 Faces of HIV Enrico McLane Age: 52 HIV: 17 years Short-term memory loss two hip replacements Norma Martinez. Age: 61 HIV: 12 years lipodystrophy, fatigue Patients à risque: > 50 ans, infectés depuis longtemps, traités par des antirétroviraux de première génération, nadir CD4 bas, stade SIDA, rapport CD4/CD8 bas, CD4 bas, CV détectable, lipodystrophie, mode de vie à risque Doug Turkington Age: 52 HIV: 20 years osteoporosis, two hip replacements. Cesar Figueroa /Age: 50 / HIV: 20 years dementia, neuropathy, depression Joe Westmoreland Age: 53, HIV: 27 years, memory loss, fatigue, peripheral neuropathy in feet and hands Mike Weyand. Age: 58 / Photos HIV: 20 courtesy years / of New York Magazine, Nov 2009 osteoporosis, lipodystrophy, memory loss Photos courtesy of New York Magazine, Nov 2009

5 Augmentation de la prévalence de comorbidités non-classantes SIDA Ostéoporose Déficit neurocognitif Sarcopénie Fragilité Risque cardio-vasculaire et hypertension Lipodystrophie Résistance à l insuline, diabète et dyslipidémie Cancers (HPV, HBV, HCV, EBV, tabac) Ces comorbidités sont celles associées au vieillissement «age-associated chronic non-communicable diseases»

6 Prevalence of each of the different age-associated noncommunicable comorbidities over HIV-infected and non-infected individuals J Schouten CID 2014

7 Le vieillissement et les comorbidités associées au vieillissement s accompagnent d un état inflammatoire de bas grade en population générale

8 Sénescence Pourquoi une inflammation bas-grade AL de Araujo Future Medicine 2013

9 10 14 bactéries Grande diversité 10 fois + bactéries que cellules organisme 100 fois + gènes que génome humain Microflore intestinale

10 Microflore intestinale Metabolic and cardiovascular complications as a result of gut dysbiosis and fat hypertrophy NM Delzenne Microbial Cell Factories 2011

11 Immunosénescence AL de Araujo Future Medicine 2013

12 Conséquences : Association avec la survenue des comorbidités Aging + C Handschin Nature 2008

13 Inflammation bas-grade chez les patients infectés par le VIH et conséquences

14 Les marqueurs systémiques inflammatoires et d activation immune sont augmentés chez les PVVIH par rapport à la population générale JP Bastard J Antimicrobiol Chem 2015

15 Mechanisms responsible for increased immune activation and inflammation in HIVinfected ARTcontrolled patients Viral load HIV reservoirs, nadir CD4 HCV CMV CD4, CD8 CD4/CD8 ART Personal factors: age, smoking, BMI, WHR From Deeks Cur Opin Immunol 2012

16 Conséquences de l activation immune et de l inflammation : rôle dans les comorbidités chez les patients infectés par le VIH sous ART

17 Syndromes lipodystrophiques Associés au traitement antirétroviral mais aussi au virus et aux facteurs personnels

18 Rôle du virus

19 Présence de cellules infectées par le VIH dans le tissu adipeux de patients contrôlés A Damrouche Plos Pathogens 2015

20 Vpr-induced adipocyte hypertrophy and macrophage recruitment in adipose tissue in transgenic mice N Agarwal Sci Transl Med 2013

21 Vpr induces altered glucose tolerance in mice N Agarwal Sci Transl Res 2013

22 Rôle du microbiote intestinal

23 I Vujkovic-Cvijin Science Translational Medicine 2013

24 KK Pedersen JAIDS 2013

25 Microbiote Patients ROCnRAL HIV- HIV+ Diminution de F. Prau associée à l insulino-résistance E Prifti N Pons E Le Chatelier J Doré

26 Rôle du traitement antirétroviral

27 Différentes classes antirétrovirales utilisées pour contrôler l infection VIH INNTI Efavirenz, névirapine, rilpivirine, etravirine Maraviroc INI Ralégravir, dolutégravir, elvitégravir INTI Stavudine, zidovudine, didanosine, tenofovir IP Indinavir, ritonavir, lopinavir, atazanavir darunavir

28 ART-induced metabolic alterations and lipodystrophy in the clinics Table de TMM Mild or no dysmetabolic effect of the newer NNRTI : etravirine and rilpivirine M Caron-Debarle TMM 2010

29 Prise en charge des complications métaboliques

30 Les dyslipidémies Rôle des molécules anti-rétrovirales Les inhibiteurs de protéase Les analogues nucléosidiques et non-nucléosidiques inhibiteurs de la réverse transcriptase Les inhibiteurs de CCR5 et de l intégrase

31 Les dyslipidémies Détermination des facteurs de risque CV

32 Dyslipidémies Principes généraux de la prise en charge Premier temps : diététique incitation à l exercice arrêt du tabac Second temps : modification du traitement antirétroviral Troisième temps : introduction d un agent hypolipémiant en priorité statine sans risque d interaction avec le CYP3A4 (pravastatine, rosuvastatine)

33 37y BMI: % ART-naive at inclusion, 100% on ART during 10y follow-up Entire population years old J Capeau AIDS 2012

34 Incidence du diabète chez les patients infectés par le VIH APROCO-COPILOTE J Capeau AIDS 2012

35 La lipodystrophie et le traitement ARV sont associés à la survenue d un diabète chez les patients VIH+ de la cohorte APROCO-COPILOTE J Capeau AIDS 2012 HR Age vs <40 y 2.1 >50 vs <40 y 3.6 BMI vs <25 kg/m >30 vs <25 kg/m WHR 3.9 Lipoatrophy 2.1 stavudine 2.6 indinavir 2.5 didanosine 3.2 Cohorte de 1046 patients HIV+ inclus en à l initiation d un traitement par IP et suivis 10 ans

36 Principaux facteurs de risque de diabète Risk factor Swiss Ledergerber 2007 D:A:D De Wit 2008 APROCO Capeau 2012 Italy Galli 2012 Denmark Rasmussen 2012 Dutch Schouten 2014 N /9148C 3540/14160C 540/524C Incidence/1000 PYFU Prevalence 4.1 vs 2.5% 3.7 vs 3.9 5% vs 4% Age years /47 39/39 53/52 Role of Age Role of BMI Role of CD Of Nadir CD Of Previous AIDS Of ART D4T DDI IDV D4T ZDV DDI D4T ZDV DDI IDV + D4T SQV (DDI IDV) Lipodystrophy

37 DIABÈTE Prise en charge En l'absence de complication cardiovasculaire évoluée, d'insuffisance rénale sévère, ou de pronostic défavorable de la maladie VIH, l'objectif d'hba1c est < 7 %. Chez les PVVIH sous INTI la valeur de I'HbA1c peut être sous-estimée du fait d'une hémolyse accrue. Il est donc utile de surveiller à la fois la glycémie à jeun et I'HbA1c chez ces patients, et d'utiliser l'autocontrôle glycémique si une dissociation significative des valeurs d'hba1 c et de glycémie est observée. Les patients diabétiques devront bénéficier régulièrement des examens de dépistage des complications microvasculaires du diabète, avec examen clinique, recherche de microalbuminurie, et fond d'œil. Page

38 Diabète Prise en charge Premier temps : prise en charge hygiéno-diététique Deuxième temps : metformine Troisième temps : autres antidiabétiques, insuline Modification du traitement antirétroviral dans certains cas (traitement pas IP peut diminuer l efficacité du traitement anti-diabétique)

39 Rôle des facteurs de l'environnement et des facteurs personnels : l'âge et le sexe sont non-modifiables Certains peuvent être modifiés