Club des Léopards de Rouen

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1 Club des Lépards de Ruen Saisn / 2015 Qui et quand dis-je vir rendre le dssier d inscriptins? Après les entrainements en direct avec les nms/mails suivants : Les lundis et mercredis pur les sénirs/flag + 17 ans à Via mail : Antine FLAHAUT/Antine Drissart. Les mardis et vendredis pur les junirs à Via mail : Laurent Ribault/Antine FLAHAUT/Antine Drissart. Les mercredis et samedis pur les cadets/minimes/benjamins/flag 15 ans à Via mail : Philippe Chevalier Jly/ Antine Drissart/Stephane Ptier. Afin de participer aux entrainements et aux rencntres vus devez furnir au club un dssier de demande de licence cmpsé des éléments cidessus. Nus vus rappelns avant tute chse, qu aucun entraînement ne sera autrisé sans remise du dssier cmplet. Cependant vus avez au maximum 2 entrainements (sans cntact) pur prendre vtre décisin d adhérer u pas. Pur ces 2 entrainements c est vtre assurance qui sera prise en cmpte si besin. L assurance du club ne purra être prise en cmpte. Liste des éléments cnsécutifs du dssier d inscriptin : 1 pht d identité. 1 Phtcpie de la carte Mutuelle. 1 Phtcpie de la carte vitale. 1 phtcpie de la carte d'identité u passeprt. 1 Feuille FFFA Licence Ft US u Cheerleading u Flag à remplir et à signer. 1 Certificat médicale seln les cnditins mentinnées dans le paragraphe visite médicale si celui n a pas été rempli sur la feuille FFFA. Le Brdereau «Dssier sur classement» remplie, signée par le représentant légal (pur les mineurs cncernés uniquement) 1 Demande d adhésin au club des lépards de Ruen 2014/2015 (frmulaire furni). 1 Demande d adhésin à la mutuelle sprtmut à remplir et signer même en cas de nn adhésin. (frmulaire furni). 1 autrisatin parentale pur les mineurs (frmulaire furni). 1 feuille de renseignements vus cncernant (frmulaire furni). Le règlement lcatin matériel (si cela est le cas). Le règlement ttal de la ctisatin. chèque(s) u espèce (la ttalité de l adhésin). Le frmulaire Reprductin image - Saisn 2014/2015. Autrisatin parentale en cas d accident - Saisn 2014/2015 (pur les mineurs). Autrisatin en cas d accident - Saisn 2014/2015 (pur les majeurs). La charte des Lépards, (Datée et signée). Aucune smme ne sera rendue en cas d abandn du licencié

2 CHARTE DES LEOPARDS Le Cnseil d Administratin du Club des Lépards de Ruen, cmpsé de membres élus et bénévles, définit la plitique du club et fixe ses règles de fnctinnement. Pur le bn dérulement des activités, le cnseil demande à chaque membre d adhérer à la charte du club en même temps qu il prend sa licence. Les dirigeants dirigent, les entraîneurs entraînent, et les parents cnfient leurs enfants à ces derniers en s en tenant à leur rôle de parents ; Inculquant à leurs enfants la discipline et le savir-vivre indispensable à la vie en cllectivité. Le jueur s engage : A participer régulièrement aux entraînements avec pnctualité ainsi qu aux matchs. A suivre sérieusement tutes les cnsignes de l entraîneur. A respecter les autres jueurs sans discriminatin aucune. A respecter le matériel et les lcaux mis à sa dispsitin, tant par le club que lrs des déplacements. A accepter tute décisin prise par l entraîneur, l arbitre u tut autre membre de l encadrement. A avir de façn générale un cmprtement irréprchable, tant vis-à-vis de ses partenaires que de tut autre membre du club, tujurs rester maître de lui; avir une cnduite exemplaire sur et hrs du terrain qui plus est lrsque l image du club est engagée. A participer à la vie du club, ainsi qu à sa prmtin lrs des manifestatins vis-à-vis de ns partenaires. A ne pas avir en sa pssessin des substances dpantes, illicites u autres prduits cntraires à l hygiène sprtive. Les parents s engagent : A faire respecter la présente charte par leurs enfants sans exclusive ni limitatin. A avir un cmprtement sprtif irréprchable lrs des manifestatins sprtives. A ne s immiscer en aucun cas dans le dmaine sprtif et le chix des entraîneurs (cmpsitin de l équipe, placement des jueurs et stratégie de jeu) A participer s ils le désirent à la vie du club (matchs, turnis, déplacements, partenariats ) en liaisn étrite avec les entraîneurs. A ne prendre aucune initiative u décisin puvant engager la respnsabilité du club sans autrisatin préalable du C.A. Nus vus rappelns que Le sur-classement ne prédispse en aucun cas de la sélectin en catégrie supérieure de vtre enfant, celle-ci étant de la respnsabilité exclusive des entraîneurs. Chaque membre, chaque parent s engage lrs de sn adhésin u de celle de sn enfant au club, à respecter et faire respecter la présente charte. Signature Jueur * Signature Parents * Le : 2

3 DEMANDE D ADHESION Fiche de renseignements : Nm... Prénm. Date et lieu de naissance... Natinalité...Pays de naissance. Adresse.. Cde pstale Ville Prfessin u études en curs. Situatin familiale... N de sécurité sciale Mutuelle.. N d adhérent Tel jueur.. Tel parents. Adresse mail (lue régulièrement).. Adresse mail (Parents).. Licence sllicité vir page adhésin q jueur q Ftball Américain q Arbitre Taille Pids q Flag q Cheer q Nn jueur Avez-vus déjà été licencié à la FFFA? Si ui, nm des clubs fréquentés du plus ancien au plus récent en précisant la durée... Quel type de licence (ftball Américain, Flag, Arbitre u cach, bureau). Seriez-vus prêt à vus investir au club? Oui ** Nn** Si ui, sus quelle frme?... Cnnaissez-vus des persnnes susceptibles d aider le club? Oui ** Nn** Si ui, qui et sus quelle frme?... J ai cnnu le club grâce à :. *inscrire le nm des parents entre parenthèses si celui-ci est différents ** Rayer la mentin inutile 3

4 Bulletin d adhésin Je sussigné(e) Nm :. Prénm Adresse Cde pstale.. Ville.. Désire adhérer à l assciatin Les Lépards de Ruen ftball Américain. Je m engage dnc à payer la ctisatin annuelle crrespndant à ma catégrie et déclare avir pris cnnaissance du règlement intérieur que j accepte sans réserve. Je me réserve le drit de demander cmmunicatin et rectificatin de tutes infrmatins me cncernant dans tut fichier à usage de l assciatin cnfrmément à la li infrmatique et liberté du 06 janvier Je m engage à ne pas tenir respnsable le club des Lépards de Ruen en cas de blessure u d accident, lrs d entrainement que j effectuerais sans licence et de me servir de mn assurance persnnelle pur cuvrir l incident. 4

5 AUTORISATION PARENTALE (à cmpléter pur les mineurs) Je sussigné,... Autrise mn fils/ ma fille à pratiquer le Ftball Américain u le Flag en champinnat, à participer aux entrainements et aux matchs amicaux et à se déplacer avec tut chauffeur ccasinnel et bénévle u prfessinnel désigné par le club. AUTORISATION D HOSPITALISER ET D OPERER Cette feuille sera transmise au dirigeant, respnsable de l équipe. Je sussigné,... Père, mère, u tuteur de..., licencié aux Lépards de Ruen autrise les respnsables de l équipe, en cas d urgence, à hspitaliser mn fils / ma fille et si nécessaire, autrise le centre hspitalier ù il sera transprté à pratiquer une interventin chirurgicale. Fait à..., Le... Signature : Renseignements cmplémentaires des parents Tél. : Maisn :... Travail :... Prtable :... Mail :... Grupe sanguin de l enfant :... Traitement médical en curs :... Allergies :... Renseignements divers : Est-ce que vtre enfant pratique un autre sprt de septembre à avril? Si ui, lequel? À quelle péride? Quels snt ses jurs d entrainement? 5

6 Autrisatin, reprductin et utilisatin de l image Je sussigné, Nm : Prénm :. Pur les licenciés mineurs uniquement Je sussigne, Madame u Mnsieur :... Résidant à :... Représentant légal de :... Autrise par la présente, l assciatin des Lépards de Ruen, à me/le phtgraphier (filmer, enregistrer, interviewer) dans le strict cadre des activités sprtives, puis à reprduire et diffuser ces phtgraphies (films, enregistrements, interviews) sur les supprts suivants : dcuments internes au club site internet du club revues plaquettes affiches - et plus généralement sur tut supprt visant à prmuvir les activités du club u à annncer une manifestatin rganisée par le club, y cmpris dans la presse. Je suis infrmé que cette prestatin et déclaratin ne peuvent dnner lieu à aucune rémunératin. Cette autrisatin est dnnée pur une durée d une année à cmpter de la signature de la présente. Fait à, le Signature du licencié u du représentant légal Précédée de la mentin «lu et appruvé» 6

7 DEPLACEMENTS Durant cette saisn des déplacements snt envisageables. Nus aurns certainement besin de la dispnibilité des parents, afin de puvir véhiculer les jueurs. Accepteriez-vus de nus accmpagner avec vtre véhicule et à vs frais. Oui Nn Dans tus les cas, merci de bien vulir renseigner ce qui suit : Je sussigné(e) :. Déclare autriser mn fils / ma fille (1) à effectuer les déplacements avec le club de Ftball Américain LES LEOPARDS DE ROUEN. Et dégage de tute respnsabilité l assciatin cncernant les blessures et dmmages ccasinnés à mn enfant u à un tiers, ainsi que les persnnes utilisant leur véhicule persnnel en tant qu accmpagnateur lrs des matchs à l extérieur. Je m engage à ne prendre des enfants dans mn véhicule pur un déplacement qu aux cnditins suivantes: Que le cntrôle technique de mn véhicule sit à jur. Que je n ai pas été déjà verbalisé pur cnduite en état d ivresse u sus l emprise de stupéfiants. Que mn véhicule sit équipé des dispsitifs de sécurité exigés par la li. Signature : (1) Rayer la mentin inutile 7

8 La visite médicale dit bligatirement être effectuée par un médecin du sprt en cas de sur- classement et pur la catégrie cadets ainsi que pur les Flags mins de 15 ans. Nus vus recmmandns de cnsulter le dcteur : Sphie CARPENTIER Médecin du sprt spécialiste en traumatlgies 15 rute de Darnétal, Bis-Guillaume Tel : Dans tus les autres cas, la visite médicale peut être faite par un médecin généraliste. Néanmins, nus cnseillns frtement à l ensemble des jueurs de cnsulter un médecin du sprt pur les déclarer apte à la pratique du Ftball Américain. De même, nus vus incitns frtement à adhérer au cntrat Sprtmut si vus ne pssédez pas, par ailleurs, un cntrat de prévyance adapté. DÉCLARATION D USAGE DE CERTAINS MÉDICAMENTS L utilisatin de certains médicaments nécessite, dans un cadre de la lutte cntre le dpage, d être déclarée u autrisée, seln le cas. Les dcuments de déclaratin u d autrisatin d usage à des fins thérapeutiques sernt furnis sur simple demande. Ils snt également dispnibles sur le site web de la FFFA, rubrique Dcuments à télécharger / affiliatin et traitement des licenciés /annexes 4, 4-2 et

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