PRÉLÈVEMENT DE SANG PAR PONCTION VEINEUSE POUR FINS D ANALYSE

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1 ORDRE PROFESSIONNEL D E S Q U É B E C T E C H N O L O G I S T E S D U PRÉLÈVEMENT DE SANG PAR PONCTION VEINEUSE POUR FINS D ANALYSE Sixième édition RÈGLES DE PRATIQUE M É D I C A U X

2 PRÉLÈVEMENT DE SANG PAR PONCTION VEINEUSE POUR FINS D ANALYSE - RÈGLES DE PRATIQUE - Sixième édition Ordre professionnel des technologistes médicaux du Québec 281, avenue Laurier Est, Montréal (Québec) H2T 1G2 Tél. : Téléc.: Courriel : optmq@qc.aira.com Internet : Dépôt légal 2 e trimestre 2006 Reproduction permise avec avis à l OPTMQ et mention de la source

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4 AVANT-PROPOS Le prélèvement des échantillons par ponction veineuse recèle de nombreuses sources d'erreurs potentielles. Toutefois, plusieurs d'entre elles peuvent être éliminées grâce à l'adoption de règles de pratique qui définissent les critères de qualité et de sécurité s appliquant aux prélèvements veineux. Les règles qui font l'objet de cette publication ont pour objectif d assurer l obtention d échantillons biologiquement représentatifs, la réduction au minimum de l'inconfort du patient ainsi que la sécurité des intervenants. Ces règles porteront sur le processus de la ponction ainsi que sur les conditions secondaires rattachées au procédé : l'aménagement, le matériel, la formation, les interventions lors d'incidents et les mesures de sécurité. Ce document constitue une mise à jour de la cinquième édition du document «Prélèvement de sang par ponction veineuse pour fins d analyse» et a pour but de présenter les nouvelles informations disponibles à ce jour. Les changements apportés concernent principalement l ordre de prélèvement des tubes, les échantillons destinés aux analyses de routine en coagulation et les mesures de sécurité. Ces règles fourniront aux établissements une référence qu'ils pourront intégrer à leur démarche de gestion de la qualité totale. Elles n ont pas la prétention d être exhaustives, et peuvent être étoffées afin de répondre aux exigences de chaque laboratoire. Compte tenu de l évolution technologique constante, elles feront l objet de révisions ultérieures, et toute suggestion susceptible d en améliorer le contenu sera accueillie avec intérêt. Nous remercions sincèrement les technologistes médicaux suivants qui ont collaboré à la révision de ces règles de pratique : M me Louise Bélanger, M me Odette Boutin, M me Julie Favreau, M me Suzanne Fortin, M me Marie-France Gionet, M me Edith Groleau, M me Ginette Guimond, M. Bruno Houde, M me Diane Jarry, Mme Angèle Routhier et M me Stéphanie Tchadej. Pour les références non datées citées dans ce document, la dernière édition du document s applique. Il est à noter que le titre «technologiste médical» est considéré comme invariable en genre et sous-entend à la fois le masculin et le féminin. Les membres du Comité des normes de la pratique : Lynda Godue, T.M., présidente Louise Beauséjour, T.M., secrétaire Sylvie Clermont, T.M. Suzanne Deschènes Dion, T.M. Danielle Cousineau, T.M., chargée des dossiers scientifiques OPTMQ III Juin 2006

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6 TABLE DES MATIÈRES 1.0 INTRODUCTION DÉFINITIONS RESSOURCES HUMAINES FORMATION CONFIDENTIALITÉ MESURES DE SÉCURITÉ LE LAVAGE DES MAINS LE PORT DES GANTS LA GESTION DES DÉCHETS BIOLOGIQUES DOCUMENTATION DES PROCÉDURES PRÉANALYTIQUES ORDONNANCE D UN EXAMEN DE LABORATOIRE MANUEL DE PRÉLÈVEMENT DES SPÉCIMENS Formulaires et feuillets d information Procédure de prélèvement Répertoire des analyses AMÉNAGEMENT SALLE D ATTENTE POUR LES PATIENTS EXTERNES PIÈCES RÉSERVÉES AUX PONCTIONS VEINEUSES Numéro de téléphone d urgence ESPACE DE RÉCUPÉRATION MATÉRIEL CHARIOTS PLATEAUX À PRÉLÈVEMENT FAUTEUILS LITS OU AUTRES MEUBLES DE REPOS HORODATEUR GANTS TOURNIQUETS Nettoyage et désinfection des tourniquets TUBES À PRÉLÈVEMENT Fiche d'information sur les tubes ANTISEPTIQUES COMPRESSES DE GAZE BARILLETS AIGUILLES ET UNITÉS DE PRÉLÈVEMENT À AILETTES SPARADRAPS CONTENANTS RIGIDES POUR LES AIGUILLES SOUILLÉES GLACE OU AUTRE RÉFRIGÉRANT SERVIETTES ET PIQUÉS PLASTIFIÉS RÉPERTOIRE DES ANALYSES ORDRE DE PRÉLÈVEMENT DES TUBES RECOMMANDATION SPÉCIALE : COAGULATION RECOMMANDATION SPÉCIALE : ÉLECTROLYTES MARCHE À SUIVRE POUR EFFECTUER UNE PONCTION VEINEUSE VÉRIFIER L ORDONNANCE D ANALYSE ET PRÉPARER LES FORMULAIRES Identification du formulaire d analyse...14 OPTMQ V Juin 2006

7 9.2 ACCUEILLIR LE PATIENT ET SE PRÉSENTER IDENTIFIER SANS ÉQUIVOQUE LE PATIENT Patient conscient Vérifier l identité du patient semi-conscient, comateux ou endormi Vérifier l identité du patient inconscient, en bas âge, souffrant d incapacité, etc Patient dont l identité ne peut être établie Informer et rassurer le patient Obtenir le consentement du patient Refus d'analyse S ASSURER QUE LES EXIGENCES D ANALYSE SONT RESPECTÉES Restrictions alimentaires Prélèvement à heures ou intervalles précis Hémoculture Volume de sang et nombre d hémocultures Désinfection du site de ponction pour hémoculture Désinfection du septum des bouteilles d hémoculture Inoculation des bouteilles d hémoculture Directives spéciales Dosage de l'alcool Dosage de métaux lourds Prélèvement sans garrot Prélèvements pour analyses médico-légales VÉRIFIER LES FORMULAIRES, LES ÉTIQUETTES ET LES TUBES RASSEMBLER LE MATÉRIEL NÉCESSAIRE À LA PONCTION SE LAVER LES MAINS ET ENFILER DES GANTS POSITIONNER LE PATIENT Position assise Position couchée CHOISIR LE SITE DE PONCTION FIXER LE TOURNIQUET Méthode Précautions importantes FAIRE FERMER LA MAIN AU PATIENT SÉLECTIONNER LA VEINE Technique pour les veines non apparentes Facteurs à considérer lors de la sélection de la veine Cicatrices et brûlures Mastectomie Hématome, œdème, veine endommagée Liquides intraveineux Cathéter, canule, héparine/saline lock Fistule DÉSINFECTER LE SITE DE PONCTION EFFECTUER LA PONCTION VEINEUSE Méthode avec système de tubes sous vide Retirer l aiguille et la jeter de façon sécuritaire Vérifier le site de ponction et appliquer un sparadrap Prélèvement effectué avec une unité de prélèvement à ailettes Méthode de remplacement utilisant une seringue IDENTIFIER LE SPÉCIMEN...28 OPTMQ VI Juin 2006

8 9.16 CONSIGNER L HEURE ET LA DATE DU PRÉLÈVEMENT ANNULER LES RESTRICTIONS ALIMENTAIRES ENLEVER LES GANTS ET SE LAVER LES MAINS MANIPULER ET TRAITER LES TUBES SELON LES EXIGENCES ACHEMINER LES PRÉLÈVEMENTS AU LABORATOIRE DIFFICULTÉS LORS DE LA PONCTION PROCÉDURE À SUIVRE SI LE SANG N AFFLUE PAS DANS LE TUBE COLLAPSUS DE LA VEINE COMPLICATIONS LIÉES À L ÉTAT DU PATIENT LORS DU PRÉLÈVEMENT MALAISE ET ÉVANOUISSEMENT NAUSÉES VOMISSEMENTS CONVULSIONS HÉMATOME ALLERGIE AUX ANTISEPTIQUES ET AUX SPARADRAPS VEINE ENDOMMAGÉE NERF ENDOMMAGÉ CONSIDÉRATIONS PARTICULIÈRES LIÉES AU PATIENT PONCTION VEINEUSE CHEZ L'ENFANT Précautions liées au volume sanguin prélevé PONCTION CHEZ UN PATIENT SEMI-CONSCIENT, INCONSCIENT OU ENDORMI PONCTION VEINEUSE CHEZ UN PATIENT EN ISOLEMENT Précautions additionnelles et pratiques d isolement Procédure à suivre avant d'entrer dans la chambre d'isolement Procédure à suivre dans la chambre d'isolement FACTEURS QUI AFFECTENT LES RÉSULTATS DE LABORATOIRE À L ÉTAPE PRÉANALYTIQUE FACTEURS D ERREUR LIÉS À L IDENTIFICATION FACTEURS D INFLUENCE ET D ERREUR LIÉS À L INTÉGRITÉ DE L ÉCHANTILLON Hémolyse Hémoconcentration Tubes partiellement remplis Présence de caillots Transport et conservation des échantillons FACTEURS D INFLUENCE ET D ERREUR IN VIVO LIÉS AU PATIENT...37 ANNEXE 1 VEINES SUPERFICIELLES AVANT-BRAS ET DESSUS DE LA MAIN ANNEXE 2 TECHNIQUE POUR EFFECTUER UNE PONCTION VEINEUSE ANNEXE 3 POSITION DE L AIGUILLE ANNEXE 4 VOLUME MAXIMAL DE SANG POUVANT ÊTRE PRÉLEVÉ CHEZ DES PATIENTS DE MOINS DE 14 ANS BIBLIOGRAPHIE COMMENTAIRES OPTMQ VII Juin 2006

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10 1.0 Introduction La fiabilité des résultats d analyses ou d examens de laboratoire de biologie médicale ne dépend pas uniquement d une technique d analyse adéquate; elle est directement dépendante de la qualité du spécimen à analyser. Pour obtenir un rapport de laboratoire optimal, une étape de préparation, ou phase préanalytique, respectant les critères de qualité reconnus, doit précéder la phase analytique. Le prélèvement de sang par ponction veineuse fait partie de la phase préanalytique du processus global de production de services du laboratoire. Cette phase comporte la préparation du patient, son identification sans équivoque, le choix du moment du prélèvement de l échantillon, l identification irréprochable de ce dernier ainsi que celle du formulaire de demande, le choix du bon tube, le prélèvement lui-même, et la conservation adéquate des échantillons jusqu au moment de l analyse ainsi que leur transport et leur stabilisation. Au laboratoire, cette phase se termine par l examen de la qualité des prélèvements reçus et leur préparation à l analyse. Le technologiste médical doit connaître les facteurs d influence et les risques d erreur les plus importants de l étape préanalytique pouvant influer sur un résultat d analyse. Ces facteurs peuvent aussi être liés à l état physiologique du patient (p. ex.: cycles circadiens, grossesse, etc.) ou à des variables modifiables telles que l alimentation, la prise de médicaments, la position corporelle lors de la prise de sang, etc. Ces paramètres ont une importance pour l interprétation adéquate des résultats. De surcroît, l'absence de règles de sécurité adéquates peut causer des torts irréparables au patient et aux intervenants. Ce document vise à décrire les exigences et les critères de qualité liés à toutes les étapes du processus de prélèvement de sang par ponction veineuse. Ces exigences sont tirées des normes édictées par des organismes reconnus par la communauté scientifique, tant à l échelle provinciale et nationale qu internationale. Les règles de pratique contenues dans cette publication sont complémentaires aux normes de pratique et aux autres règles de pratique publiées et adoptées par l OPTMQ. 2.0 Définitions Dans la présente publication, on entend par : Ponction veineuse Prélèvement Toutes les étapes du processus visant à recueillir un prélèvement sanguin veineux de qualité et correctement identifié. L action de prélever. C est aussi le volume total de sang veineux recueilli lors de la ponction veineuse. OPTMQ 1 Juin 2006

11 Procédures préanalytiques Procédure Échantillon ou spécimen Phase préanalytique. Série d étapes commençant chronologiquement par la prescription de l analyse effectuée par le clinicien et finissant au début de la procédure analytique. Elles comprennent, sans toutefois s y limiter, la prescription d analyse, la préparation du patient, le prélèvement, l identification et la manipulation du spécimen ainsi que son acheminement jusqu au laboratoire et au sein de celui-ci 34. Instructions précises sur la manière d effectuer une activité ou un processus. Une ou plusieurs parties prélevées sur un système 34. Ces termes désignent aussi une partie du volume total de sang veineux recueilli à des fins d analyse en laboratoire. 3.0 Ressources humaines 3.1 Formation La formation du technologiste médical doit couvrir chacune des étapes du prélèvement. En plus de lui faire connaître et comprendre la méthode, elle doit lui donner les outils nécessaires pour accomplir la procédure complète et faire face à d éventuels incidents. Elle aura pour but de rendre les professionnels compétents, responsables, consciencieux et soucieux du bienêtre du patient. De plus, il importe de veiller au maintien des connaissances par la participation à des séances de formation continue. Les technologistes médicaux qui effectuent des ponctions veineuses doivent avoir suivi et doivent maintenir à jour une formation en réanimation cardiorespiratoire. De plus, le personnel concerné doit être habilité à prendre les signes vitaux. 3.2 Confidentialité Le laboratoire doit mettre en place des politiques et des procédures qui permettent d assurer la protection des informations confidentielles 34. Le technologiste médical doit respecter le secret professionnel et protéger la confidentialité des renseignements concernant le patient Mesures de sécurité Toute personne participant à la manipulation ou au prélèvement d échantillons sanguins, de liquides biologiques et d autres échantillons, doit appliquer les recommandations du guide de prévention des infections publié par Santé Canada et intitulé : OPTMQ 2 Juin 2006

12 Pratiques de base et précautions additionnelles visant à prévenir la transmission des infections dans les établissements de santé 30 : Le technologiste médical doit évaluer les risques inhérents à chaque intervention et utiliser l équipement de protection personnelle adéquat (gants, blouses, masques, etc.) 32. Des politiques et des procédures devraient être établies dans ce sens. La procédure de collecte de sang doit se faire dans le respect et la sécurité des patients, des collègues de travail et de la personne qui effectue le prélèvement, tout en assurant la protection de l'environnement. Les lieux doivent être propres et les surfaces de travail, nettoyées tous les jours et chaque fois que l on constate ou que l on soupçonne une contamination. Le technologiste médical doit être en mesure de déterminer les situations qui exigent de l'aide ou un équipement spécifique. Il existe plusieurs documents informatifs concernant la prévention des infections, entre autres la publication de Santé Canada intitulée : Guide de prévention des infections. La prévention des infections transmissibles par le sang dans les établissements de santé et les services publics : Le lavage des mains Le lavage des mains est la mesure la plus importante pour la prévention des infections 32. Il est recommandé de se laver les mains avant d entrer en contact direct avec des patients/résidents/clients 32. Il est également recommandé de le faire après avoir retiré les gants 32. Lorsque l accès à l eau est restreint, des agents à base d alcool liquide ou en gel peuvent être utilisés pour remplacer le lavage à l eau et au savon Pour plus de renseignements concernant le lavage des mains, consulter la publication de Santé Canada intitulée : Guide de prévention des infections. Lavage des mains, nettoyage, désinfection et stérilisation dans les établissements de santé : Le port des gants Le port des gants devrait être la norme reconnue pour tout prélèvement de sang par ponction veineuse Les gants doivent être portés si le technologiste médical qui effectue la ponction veineuse présente des coupures, des égratignures ou d autres lésions cutanées, ou lorsqu un contact direct de la peau avec le sang est prévisible Le port des gants est obligatoire pour tous les étudiants et les stagiaires lorsqu ils pratiquent une ponction veineuse OPTMQ 3 Juin 2006

13 Il est recommandé de changer de gants lorsqu on passe à un autre patient/client/résident 32. Les gants jetables et à usage unique ne doivent pas être lavés 32. Pour obtenir plus de renseignements concernant le port des gants, consulter la publication de Santé Canada intitulée : Guide de prévention des infections. Lavage des mains, nettoyage, désinfection et stérilisation dans les établissements de santé : La gestion des déchets biologiques Il doit exister une politique et une procédure écrites pour la gestion des déchets biologiques, en conformité avec les exigences du règlement sur les déchets biomédicaux 6. Les objets piquants, tranchants ou cassables qui ont été en contact avec du sang, un liquide ou un tissu biologique, un contenant de sang, ou du matériel ayant été imbibé de sang 6 font partie des déchets biologiques qui doivent être jetés dans des contenants approuvés, rigides et étanches, que l on peut sceller et identifier comme «Déchets biomédicaux» De plus, pour prévenir les blessures : Placer le contenant approuvé servant à se débarrasser des objets tranchants ou piquants contaminés dans un endroit facilement accessible; Ne jamais replacer l aiguille dans sa gaine à moins d'utiliser un dispositif approprié; Ne pas couper le bout de l'aiguille. 5.0 Documentation des procédures préanalytiques Les procédures préanalytiques décrivent en détail les étapes du processus préanalytique qui débute par l ordonnance d un examen de laboratoire ou par une feuille d ordonnance (format papier ou version électronique) et comprennent, sans toutefois s y limiter, la préparation du patient, le prélèvement, l identification et la manipulation du spécimen, ainsi que son acheminement jusqu au laboratoire et au sein de celui-ci 34. Les procédures opératoires liées au prélèvement doivent être accessibles à toutes les personnes qui effectuent des prélèvements. Elles doivent faire partie du manuel de prélèvement des spécimens (voir le point 5.2). Le laboratoire doit avoir une politique de gestion de la documentation qui définit les responsabilités sur le plan de la rédaction, de la révision et de l approbation de tout document Pour obtenir de plus amples informations concernant les exigences liées à la gestion de la documentation, voir les règles de pratique de l OPTMQ : La qualité dans les laboratoires de biologie médicale. OPTMQ 4 Juin 2006

14 5.1 Ordonnance d un examen de laboratoire L ordonnance prescrivant un examen de laboratoire ou son équivalent électronique doit être rédigée par un médecin ou par une personne légalement habilitée à prescrire des examens ou des analyses de laboratoire 34. À défaut d une politique de l établissement, approuvée par le conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP), la période de validité d une ordonnance est déterminée par le médecin 46. Si le médecin n a pas précisé la période de validité sur l ordonnance, celle-ci demeure valide sans restriction autrement prescrite 46. Le Collège des médecins du Québec a publié un guide d exercice intitulé Les ordonnances faites par un médecin 46 qui est accessible à l adresse Internet suivante : s/ordonnances-guide.pdf 5.2 Manuel de prélèvement des spécimens Un manuel de prélèvement des spécimens doit comprendre toute la documentation relative aux prélèvements ou y faire référence; il doit également être tenu à jour et accessible à tout le personnel responsable du prélèvement de spécimens 34. Le manuel de prélèvement doit comprendre, sans s y limiter, les éléments qui suivent, ou y faire référence Formulaires et feuillets d information les formulaires de consentement pour les patients, le cas échéant (voir le point 9.3.6); les feuillets d information et d instructions destinés aux patients en rapport avec le prélèvement que ceux-ci effectuent eux-mêmes (p. ex. : urine mi-jet, urine 24 heures, etc.); et les feuillets d information et d instructions destinés aux patients en rapport avec leur propre préparation avant le prélèvement Procédure de prélèvement La procédure de prélèvement doit décrire les étapes et les directives à suivre concernant les éléments suivants 34 : l identification sans équivoque du patient; la connaissance intégrale de l ordonnance; la préparation du patient; la technique de prélèvement du spécimen; l identification et l étiquetage du spécimen; l enregistrement de l identité de la personne qui a effectué le prélèvement; OPTMQ 5 Juin 2006

15 l élimination sécuritaire du matériel de prélèvement; et la conservation et le transport des spécimens Répertoire des analyses Le laboratoire doit être muni d un répertoire des analyses maintenu à jour et comprenant, sans toutefois s y limiter, les renseignements suivants 34 : le nom de l analyse; le tube ou le contenant à utiliser; l administration de médicaments ou d autres substances en vue de l analyse (le cas échéant); la quantité d échantillon à prélever; le formulaire de demande approprié (le cas échéant); les restrictions alimentaires et autres renseignements cliniques nécessaire (p. ex. : prise de médicament); les conditions appropriées pour la manipulation et le transport; le délai à respecter entre le prélèvement et l analyse; et toute autre information ou directive pertinente relative à l analyse ou au prélèvement. 6.0 Aménagement Le laboratoire doit fournir ces directives écrites à toute personne ou établissement lui soumettant des spécimens pour analyse 34. Le laboratoire doit aussi définir quelles analyses doivent porter la mention «Urgent». Lorsque l on planifie les installations nécessaires pour les prélèvements, y compris les ponctions veineuses, on doit prévoir des aménagements qui tiennent compte des facteurs suivants : l accessibilité pour les patients ambulatoires et pour ceux qui sont en chaise roulante 34 ; le confort, la sécurité et l intimité du patient 34 ; l optimisation des conditions de prélèvement de spécimens; la proximité des laboratoires médicaux; et les normes reliées aux dimensions, à l éclairage et à l insonorisation. L espace aménagé pour les patients doit comprendre les aspects suivants : 6.1 Salle d attente pour les patients externes Une salle d'attente avec suffisamment de sièges confortables et un bureau d'inscription doit être accessible. OPTMQ 6 Juin 2006

16 Dans cette pièce, le patient pourra enlever son manteau, se préparer à la prise de sang et se détendre. Une salle de toilette doit se trouver à proximité. 6.2 Pièces réservées aux ponctions veineuses Les pièces réservées aux ponctions veineuses devraient être propres, paisibles et suffisamment à l'écart afin d'assurer la discrétion. Ces pièces devraient être aménagées de façon fonctionnelle et munies de lavabos permettant aux personnes qui effectuent les prélèvements de se laver les mains. Le lavage des mains à l eau et au savon est recommandé; toutefois, dans un endroit ne disposant pas d eau courante, l on peut effectuer le lavage des mains à l aide de préparations à base d alcool (sans eau) Il devrait y avoir un lit ou une civière pour effectuer les prélèvements sur les bébés, les jeunes enfants ou toute personne dont l état le nécessite Numéro de téléphone d urgence Indiquer en évidence le numéro de téléphone des services d urgence (code à signaler, ambulance, équipe de réanimation, etc.). 6.3 Espace de récupération Un espace de récupération, qui permet de voir le patient en permanence, devrait être aménagé pour les patients indisposés. Cet espace devrait comporter un lit, une civière ou une chaise inclinable, des couvertures, des oreillers, ainsi qu un meuble de rangement contenant le matériel suivant : un sphygmomanomètre, un stéthoscope et une trousse d'intervention d'urgence. Le contenu de la trousse d'intervention d'urgence doit être vérifié périodiquement. 7.0 Matériel Le matériel suivant doit être mis à la disposition des personnes qui font des ponctions veineuses. 7.1 Chariots Il s agit de chariots conçus pour se déplacer facilement et silencieusement sur tous types de surfaces. Ils doivent posséder les caractéristiques suivantes : une charpente en acier inoxydable ou en matière synthétique résistante, permettant un entretien et une décontamination adéquats; des roulettes de 10 à 12 cm de diamètre facilitant l'entrée et la sortie des ascenseurs; et des étagères avec rebords, suffisamment spacieuses pour y ranger tout le matériel de façon fonctionnelle. 7.2 Plateaux à prélèvement Si le nombre de prélèvements sanguins est limité, on peut utiliser des plateaux ayant les caractéristiques suivantes : OPTMQ 7 Juin 2006

17 légers; peu encombrants; suffisamment grands pour contenir tout le matériel; et constitués d un matériau permettant la décontamination. 7.3 Fauteuils Dans le but d assurer le confort et la sécurité du patient, ces fauteuils sont : équipés d accoudoirs ajustables permettant de trouver la position idéale; munis d'un système de sécurité afin de prévenir les chutes en cas de perte de conscience; de conception ergonomique; recouverts d un matériau permettant la décontamination de toute leur surface. 7.4 Lits ou autres meubles de repos 7.5 Horodateur 7.6 Gants Des gants en latex ou en matériau synthétiques, tels que le vinyle ou le polyéthylène doivent être disponibles. Les personnes qui développent des dermatites avec les gants de latex peuvent expérimenter d'autres matériaux ou porter des gants de coton sous les gants jetables. Un lavage méticuleux des mains après l'utilisation des gants est recommandé et peut, de plus, aider à prévenir la sensibilisation. Voir le point 4.2 pour les renseignements relatifs au port des gants. 7.7 Tourniquets Le choix du tourniquet doit tenir compte de la sensibilité du patient au latex ou à d autres matériaux 15. Il existe divers types de tourniquets : bande de caoutchouc; bande élastique et flexible de 7,5 cm de largeur et 37,5 cm de longueur. On peut couper cette bande en deux pour obtenir une largeur de 3,8 cm; bande de type «Velcro». D'installation rapide et facile, elle existe en formats pour adulte et pour enfant; bande de fibre élastique avec loquet qui permet de rétablir facilement la pression. Cependant, elle est plus difficile à nettoyer (Voir le point 7.7.1); ou sphygmomanomètre : si on l utilise en guise de tourniquet, s'en servir en maintenant la pression à 40 mm Hg 15. OPTMQ 8 Juin 2006

18 7.7.1 Nettoyage et désinfection des tourniquets Les objets qui entrent en contact avec la peau du patient mais non avec ses muqueuses doivent être propres. Les tourniquets étant potentiellement porteurs de germes, ils doivent être nettoyés tous les jours avec de l'alcool à 70 % et remplacés fréquemment. Les tourniquets en fibre, qui ne supportent pas l alcool, doivent être lavés dans une eau savonneuse à 60 C. L ajout d une solution comprenant 10 % d eau de Javel est également suggéré. 7.8 Tubes à prélèvement Les tubes à prélèvement doivent être : stériles; conçus pour prélever un volume de sang déterminé; diversifiés pour répondre aux exigences des analyses; et utilisés avant la date d expiration. Pour l ordre de prélèvement des tubes, voir le point Fiche d'information sur les tubes Le personnel devrait avoir accès à une fiche technique sur les tubes comportant l information suivante : les différents tubes disponibles; l'ordre de prélèvement préconisé; les additifs; le nombre de retournements successifs recommandé; ainsi que les caractéristiques d'utilisation et les interférences analytiques potentielles. Une affiche murale facilite la consultation de ce type de renseignements. Note : Certains tubes de prélèvement contiennent des additifs (p. ex. : gel, anticoagulants) qui peuvent causer des interférences analytiques. Il est important de bien connaître la description du produit et les limitations fournies par le fabricant. 7.9 Antiseptiques Différents antiseptiques peuvent être utilisés : l alcool isopropylique à 70 % (en flacon ou en tampon); la polyvidone iodée; le digluconate de chlorhexidine à 0,5 % dans de l'alcool isopropylique à 70 % (chlorhexidine alcoolique). OPTMQ 9 Juin 2006

19 7.10 Compresses de gaze Des compresses de gaze, stériles ou non stériles, de 5 cm 2 ou de 7,5 cm 2 peuvent être utilisées 2. L emploi de tampons d'ouate n est pas recommandé en raison de la possibilité d atteinte à l intégrité du bouchon plaquettaire 15. L utilisation de compresses de gaze stériles est recommandée dans certains documents alors que d autres suggèrent d utiliser des compresses de gaze propres, mais non obligatoirement stériles. Selon une publication récente 28, l utilisation de compresses de gaze propres semble adéquate pour les besoins liés à la ponction veineuse de routine Barillets Les barillets doivent correspondre au diamètre des tubes utilisés, être propres et exempts de toute contamination visible. Vérifier les filets avant chaque utilisation et changer les barillets au besoin. N'utiliser que des aiguilles et des barillets provenant d'un même fabricant. Le choix du modèle de barillet utilisé devrait correspondre aux besoins et tenir compte de la sécurité de la personne qui effectue le prélèvement. Il faudrait envisager l utilisation de barillets munis de mécanismes de sécurité intégrés (p. ex. : mécanisme intégré d éjection de l aiguille ou de recouvrement de l aiguille à sa sortie de la veine) destinés à protéger le préleveur du danger de piqûre accidentelle avec une aiguille souillée Aiguilles et unités de prélèvement à ailettes Les aiguilles et unités de prélèvement à ailettes utilisées doivent être : stériles; emballées individuellement dans des gaines protectrices; de calibre adapté à la grosseur et à l'état de la veine ainsi qu à la technique de prélèvement. Plus le calibre est élevé, plus l'aiguille est petite. Le calibre des aiguilles pour prélèvements veineux varie de 19 à 23 G 15. Les calibres le plus couramment utilisés sont : Veines normales : 20 ou 21 G Veines difficiles, prélèvements délicats ou types spécifiques de patients (pédiatrie, oncologie, gériatrie, etc.) : 22 G Veines difficiles ou pour types spécifiques de patients (néonatalogie, pédiatrie, gériatrie) : unités de prélèvement à ailettes avec aiguille de calibre 23 G. L utilisation d une aiguille de petit calibre peut causer de l hémolyse ainsi que l activation plaquettaire et des facteurs de coagulation 10. L aiguille de calibre 25 G doit être utilisée avec prudence et parcimonie. Note : Voir le point pour la description du prélèvement effectué avec une unité de prélèvement à ailettes. OPTMQ 10 Juin 2006

20 7.13 Sparadraps Le choix des sparadraps doit tenir compte de la sensibilité ou des allergies éventuelles du patient Contenants rigides pour les aiguilles souillées Les contenants servant à la collecte des aiguilles doivent être : étanches; résistants aux perforations; munis d'un dispositif permettant de jeter l'aiguille de façon sécuritaire; identifiés comme «Déchets biomédicaux» Glace ou autre réfrigérant 7.16 Serviettes et piqués plastifiés 7.17 Répertoire des analyses Pour les exigences relatives au répertoire des analyses, voir le point de ce document. 8.0 Ordre de prélèvement des tubes Si l on prélève plus d un échantillon lors de la ponction veineuse, il est recommandé d'effectuer les prélèvements dans l'ordre qui suit 15. Cette recommandation vise à éviter la possibilité d un résultat erroné dû à une contamination croisée causée par les différents additifs contenus dans les tubes de prélèvement 15 : 1. Tube pour hémoculture; 2. Tube pour épreuve de coagulation, citrate de sodium; (p. ex. : bouchon bleu) 3. Tube pour sérum avec activateur de caillot, avec ou sans gel séparateur; (p. ex. : bouchon jaune, rouge) 4. Tube avec héparine; (p. ex. : bouchon vert) 5. Tube avec EDTA; (p. ex. : bouchon lavande, rose) 6. Tube avec inhibiteur de la glycolyse, oxalate de potassium/fluorure de sodium; (p. ex. : bouchon gris). Notes concernant les tubes contenant du citrate de sodium : C est afin de préserver l intégrité de l échantillon pour épreuve de coagulation que l on prélève celui-ci au début du processus de prélèvement. Quant au tube contenant du citrate de sodium pour l analyse de la sédimentation, il est prélevé à la fin. OPTMQ 11 Juin 2006

21 Notes : Mis à part les tubes pour épreuve de coagulation, tous les tubes sont prélevés en fonction de l additif qu ils contiennent. Tous les autres tubes non cités dans l ordre de prélèvement sont prélevés à la fin. L ordre de prélèvement des tubes a été revu afin de l adapter à l utilisation accrue de tubes de prélèvement en plastique en remplacement des tubes en verre. Les tubes pour sérum en plastique contiennent un activateur de caillot et peuvent causer une interférence dans les analyses de coagulation 15. Le tube en verre sans aucun additif, donc sans activateur de caillot ni de gel polymère, peut être prélevé avant le tube pour épreuve de coagulation 15. Le mélange des tubes contenant un anticoagulant ou un activateur de caillot doit se faire doucement immédiatement après le prélèvement, par retournements successifs complets, de 5 fois pour les tubes contenant un activateur de caillot et de 8 à 10 fois pour les tubes contenant d autres additifs 50. Pour éviter l hémolyse de l échantillon (Voir le point ), ne jamais agiter avec force. Placer ensuite les tubes en position verticale dans un support. 8.1 Recommandation spéciale : coagulation Pour une demande d'analyses destinées à la coagulation de routine, (TQ et TCA) le premier tube prélevé peut être utilisé ; cependant, la ponction devrait être franche et l écoulement de sang régulier durant tout le prélèvement du tube. Par contre, pour des analyses spécialisées de coagulation (p. ex. : dosage de facteurs), il est recommandé d éliminer les cinq (5) premiers millilitres (ml) de sang avant de prélever le tube de coagulation Attention : Lorsqu une unité de prélèvement à ailettes (papillons) est utilisée pour la ponction veineuse et que le premier tube prélevé est destiné à la coagulation, un tube de rejet devrait être prélevé en premier pour vider l espace d air de la tubulure de l unité de prélèvement et assurer un ratio sang/anticoagulant optimal. Le tube de rejet utilisé doit être un tube sans additif ou un tube pour épreuve de coagulation Recommandation spéciale : électrolytes Ne pas prélever un tube destiné à l analyse des électrolytes immédiatement après un tube contenant du citrate de sodium. Lorsqu un tube destiné à l analyse des électrolytes est prélevé immédiatement après un tube contenant du citrate de sodium, un tube de rejet (avec activateur de caillot ou sans additif) est prélevé entre les deux. Les anticoagulants liant le calcium, dont l EDTA, le citrate et l oxalate ne sont évidemment pas indiqués pour le dosage du calcium, des électrolytes, ni des enzymes (p. ex. : phosphatase alcaline) dont le calcium est cofacteur 47. Lorsqu un tube contenant un de ces additifs est prélevé avant un autre tube, il y a risque de contamination croisée pouvant fausser le résultat de l analyse biochimique OPTMQ 12 Juin 2006

22 9.0 Marche à suivre pour effectuer une ponction veineuse Faire une ponction veineuse demande à la fois des connaissances et de la dextérité. Le professionnel qui effectue un prélèvement doit suivre les étapes suivantes : 1. Vérifier l ordonnance d analyse et préparer les formulaires; 2. Accueillir le patient et se présenter; 3. Identifier sans équivoque le patient; 4. S assurer que les restrictions alimentaires et les autres exigences d analyses sont respectées; 5. Vérifier les formulaires, les étiquettes et les tubes; 6. Rassembler le matériel nécessaire à la ponction; 7. Se laver les mains et enfiler des gants; 8. Positionner le patien; 9. Choisir le site de ponction; 10. Fixer le tourniquet; 11. Faire fermer la main au patient; 12. Sélectionner la veine; 13. Désinfecter le site de ponction; 14. Effectuer la ponction veineuse; 15. Identifier le spécimen; 16. Consigner l heure et la date du prélèvement; 17. Annuler les restrictions alimentaires; 18. Enlever les gants et se laver les mains; 19. Manipuler et traiter les tubes selon les exigences; et enfin, 20. Acheminer les prélèvements aux laboratoires concernés. Note : Chacun des points de cette liste est détaillé dans une section ultérieure, numérotée en concordance, de 9.1 à Voir l annexe 2 pour une description imagée de la marche à suivre pour une ponction veineuse. OPTMQ 13 Juin 2006

23 9.1 Vérifier l ordonnance d analyse et préparer les formulaires L ordonnance d analyse ou d examen de laboratoire (papier ou équivalent électronique) doit indiquer l identification univoque du patient 34 (Voir les points 5.1 et 9.3). S assurer de bien comprendre l ordonnance d analyse ou d examen. En cas de doute, effectuer une vérification auprès du médecin prescripteur ou d une personne autorisée 34. Vérifier que tous les formulaires et tout le matériel se rapportant à un même patient portent la même identification 15. Identifier clairement les analyses requises Identification du formulaire d analyse Les renseignements suivants doivent paraître sur le formulaire d analyse (papier ou équivalent électronique) : 1. L identification univoque du patient 34. La double identification doit être respectée 34, c est-à-dire : le nom et le prénom du patient; un numéro d identification personnalisé (numéro d assurancemaladie, numéro de dossier ou date de naissance). 2. La date et l heure du prélèvement; 3. L analyse ou l examen demandé; 4. L identité de la personne qui a prélevé l échantillon; 5. L identité et les coordonnées du médecin demandeur; 6. La provenance (p. ex. : CLSC, service, etc.); et 7. Les renseignements cliniques pertinents. 9.2 Accueillir le patient et se présenter Accueillir le patient et s identifier en mentionnant son nom et sa profession ou porter un insigne d identification facilement visible pour le patient. Tous les contacts avec le patient doivent être empreints d'une attitude de compétence et de professionnalisme 35. Le calme, le sourire, le respect, l'empathie et la discrétion sont des éléments clés de la démarche. 9.3 Identifier sans équivoque le patient L identification sans équivoque du patient doit être établie avant le prélèvement Le laboratoire ou le centre de prélèvement doivent mettre en place des procédures d identification du patient qui permettent d éviter toute confusion entre des patients de même nom. OPTMQ 14 Juin 2006

24 9.3.1 Patient conscient La procédure d identification doit comprendre, sans s y limiter, les éléments suivants : Identifier de façon positive, c est-à-dire demander au patient de décliner son nom. Ne jamais lui demander : «Êtes-vous M. X?»; Compléter l identification à l aide d un deuxième critère, par exemple la date de naissance; Si le patient porte un bracelet d identification, comparer les renseignements avec ceux qui y sont indiqués; Comparer ces renseignements avec ceux qui sont indiqués sur le formulaire de demande d analyse et sur les étiquettes; Ne jamais se fier à l identification affichée sur la tête de lit du patient; Corriger toute discordance avant de procéder à la ponction Vérifier l identité du patient semi-conscient, comateux ou endormi Dans le cas ou le patient est incapable de s identifier positivement, demander à une personne responsable (parent, accompagnateur ou infirmière) d identifier le patient et poursuivre la vérification de l identité du patient conformément aux exigences décrites au point Vérifier l identité du patient inconscient, en bas âge, souffrant d incapacité mentale ou parlant une langue étrangère Dans le cas ou le patient est incapable de s identifier positivement, demander à une personne responsable (parent, accompagnateur ou infirmière) d identifier le patient et poursuivre la vérification de l identité du patient conformément aux exigences décrites au point Patient dont l identité ne peut être établie Une procédure écrite doit être mise en place pour l identification temporaire d un patient dont l identité ne peut être établie. Cette procédure doit décrire, sans s y limiter, les exigences suivantes : l utilisation d un système d identification temporaire, établi de concert avec les responsables; OPTMQ 15 Juin 2006

25 l identification détaillée du patient effectuée dès que le numéro d identification temporaire a été assigné à ce dernier. Cette identification du patient doit apparaître : o sur le bras du patient; o sur les formulaires d analyses; et o sur les échantillons. Fournir des instructions détaillées sur les étapes à suivre dès que le patient a été identifié pour assurer la concordance entre l identification temporaire et le nom et le numéro personnalisé du patient. Cette procédure doit assurer la concordance entre l identification réelle du patient et toutes les analyses préalablement identifiées. La responsabilité de l identification du patient incombe à la personne qui effectue le prélèvement Informer et rassurer le patient Tous les contacts avec le patient doivent être empreints d une attitude de professionnalisme 35. Pour informer et rassurer : Expliquer la procédure; Sécuriser le patient; Demander au patient s il a des allergies au latex ou autres; L informer sur les douleurs liées au prélèvement; Répondre à ses questions en se limitant aux aspects techniques et non diagnostiques (voir note); Afficher une attitude calme, souriante et respectueuse, faire preuve d empathie et de discrétion sont des éléments clés de la démarche. Note : L information, la promotion de la santé et la prévention de la maladie, des accidents et des problèmes sociaux auprès des individus, des familles et des collectivités sont comprises dans le champ d exercice du technologiste médical dans la mesure où elles sont liées à ses activités professionnels Obtenir le consentement du patient Les technologistes médicaux doivent obtenir le consentement du patient pour toutes les activités qu ils effectuent Selon le Code civil du Québec 43, «Nul ne peut être soumis sans son consentement à des soins». Il ne peut être porté atteinte à la personne du patient sans son consentement libre et éclairé. Dans ce contexte, une ponction veineuse ne peut être effectuée sans le consentement préalable du patient, sauf dans les cas prévus par la OPTMQ 16 Juin 2006

26 Loi (en cas d urgence, lorsque la vie de la personne est en danger ou son intégrité menacée et que son consentement ne peut être obtenu en temps utile 43 ). Un mineur de 14 ans et plus peut consentir seul à une ponction veineuse (article 17 du Code civil du Québec) 43. Lorsque le mineur est âgé de moins de 14 ans ou qu il est inapte à consentir, le consentement à une ponction veineuse (article 18 du Code civil du Québec) est donné par le titulaire de l autorité parentale, le mandataire, le tuteur ou le curateur Refus d'analyse Si le patient refuse l analyse : 1) Renseigner le patient sur le but et la nécessité de l'analyse; 2) Enregistrer le refus selon les procédures établies; 3) Se rappeler que le patient a le droit de refuser les analyses. Voir 9.3.6; et 4) Émettre un rapport avisant le médecin du refus du patient. 9.4 S assurer que les exigences d analyse sont respectées Restrictions alimentaires Pour certaines analyses, le patient doit être à jeun ou doit avoir éliminé certains aliments de sa diète. S assurer que les restrictions alimentaires ont été respectées et sont conformes à l ordonnance médicale Prélèvement à heures ou intervalles précis Certains prélèvements doivent être effectués à des moments précis, soit à cause de la médication en cours, soit à cause des variations biologiques (rythmes circadiens). L équipe affectée aux ponctions veineuses doit connaître les directives et les appliquer de façon adéquate. Il est aussi important de noter de façon précise sur le formulaire d analyse (papier ou version électronique) la posologie du médicament, l heure à laquelle la dernière dose a été administrée ainsi que l heure à laquelle le prélèvement a été réalisé. Voici quelques exemples d analyses qui exigent que les prélèvements soient effectués à heures ou intervalles précis : Les analyses dont les résultats varient en fonction du temps, tels les corticostéroïdes, le fer sérique, la glycémie au cours de l épreuve de l hyperglycémie provoquée; Les analyses de contrôle d un traitement, telles que le temps de céphaline ou le dosage de médicaments thérapeutiques. OPTMQ 17 Juin 2006

27 9.4.3 Hémoculture La procédure de prélèvement de l hémoculture comprenant la double désinfection du site de ponction doit être établie en collaboration avec le microbiologiste Volume de sang et nombre d hémocultures Pour les adultes et les enfants dont le poids est supérieur à 36,29 kg (80 lb), il est généralement recommandé de prélever, sur deux sites de ponction distincts, 2 hémocultures comprenant chacune 1 bouteille en aérobie et 1 bouteille en anaérobie 48. Le délai entre les deux prélèvements peut varier en fonction de l état clinique du patient : veuillez consulter le laboratoire de microbiologie. Le volume prélevé doit respecter le ratio sang/bouillon de la bouteille d hémoculture. Des études démontrent qu un volume de sang adéquat est le facteur d influence le plus important pour la détection de microorganismes dans le sang Désinfection du site de ponction pour hémoculture Préparer le site de ponction en procédant à une désinfection avec l application simultanée de deux antiseptiques différents en prenant soin de bien laisser sécher la peau (0,5 à 2 minutes) entre chaque application et avant de procéder à la ponction 49 ; Note : L utilisation de chlorhexidine alcoolique plutôt que de polyvidone iodée comme antiseptique réduirait l incidence des contaminations bactériennes lors du prélèvement des hémocultures 49. Exemple d une procédure de double désinfection du site de ponction 48 : 1. Nettoyer à fond la peau avec un tampon de gaze imbibé d alcool isopropylique ou éthylique à 70 %. Laisser sécher; 2. Nettoyer ensuite le site d un mouvement circulaire en partant du centre vers la périphérie à l aide d un mélange de digluconate de chlorhexidine à 0,5 % dans de l alcool isopropylique à 70 %, ou d une solution de teinture d iode ou de polyvidone iodée. Laisser sécher complètement (environ 1 à 2 minutes). Éviter de toucher le site de ponction, de souffler ou de ventiler; 3. Pour les patients en pédiatrie, omettre l étape de désinfection à la teinture d iode et la remplacer par deux autres désinfections à l alcool isochronique ou éthylique à 70 % effectuées à l aide de deux tampons distincts. OPTMQ 18 Juin 2006

28 Désinfection du septum des bouteilles d hémoculture Nettoyer à fond le septum ou le bouchon des bouteilles d hémoculture avec de l alcool à 70 % et laisser sécher complètement (environ 30 à 60 secondes) Inoculation des bouteilles d hémoculture 1. Procéder au prélèvement veineux, en respectant la marche à suivre décrite dans les sections correspondantes de ce document; 2. Inoculer en premier la bouteille d hémoculture aérobie puis, ensuite, la bouteille anaérobie. Respecter la quantité de sang recommandée 48 ; 3. Bien mélanger, par retournements successifs, les bouteilles d hémoculture inoculées; 4. Identifier les bouteilles d hémoculture en respectant la double identification (Voir la section 9.15), soit les nom et prénom du patient, un numéro d identification personnalisé, la date et l heure du prélèvement, l identité du préleveur, ainsi que le site de ponction Directives spéciales Dosage de l'alcool Éviter de nettoyer le site de ponction avec une solution contenant de l'alcool. Employer plutôt du savon ou un autre antiseptique Dosage de métaux lourds Utiliser un tube de prélèvement ne contenant pas de métaux Prélèvement sans garrot Ne pas utiliser de tourniquet lors du prélèvement de l échantillon dans le cadre d analyses pour lesquelles l augmentation de la stase veineuse affecte le résultat (p. ex. : ammoniaque) Prélèvements pour analyses médico-légales Suivre la procédure reconnue fournie par l instance judiciaire requérante. 9.5 Vérifier les formulaires, les étiquettes et les tubes 1. S'assurer que les analyses demandées sont conformes à l ordonnance du médecin et au formulaire d analyse; 2. Vérifier que l identification des étiquettes et du formulaire concorde avec la double identification du patient (Voir note); 3. Sélectionner les tubes en fonction des analyses prescrites. Note : La double identification du patient, comprend : le nom, le prénom et un numéro d identification personnalisé. OPTMQ 19 Juin 2006

29 9.6 Rassembler le matériel nécessaire à la ponction Préparer le matériel suivant : gants jetables (point 7.6); tourniquet (point 7.7); tubes à prélèvement (points 7.8 et 8.0); antiseptiques (point 7.9); compresses de gaze (point 7.10); barillets (point 7.11); aiguilles (point 7.12); sparadraps (point 7.13); ainsi que tout autre matériel nécessaire. 9.7 Se laver les mains et enfiler des gants Si le patient est allergique au latex, choisir les gants appropriés. Pour la description des exigences relatives au port des gants, voir la section 4.2 de ce document. 9.8 Positionner le patient Il est important de tenir compte du confort et de la sécurité du patient lors du prélèvement Lors du positionnement du patient, on doit vérifier les éléments suivants : Le patient est confortablement installé et ne risque pas de tomber s il se sent mal; Le site de ponction est facilement accessible; La personne qui effectue le prélèvement est également dans une position confortable; Le patient n a rien dans la bouche (nourriture, gomme à mâcher, thermomètre, etc.) Position assise 1. Demander au patient de s'asseoir confortablement; 2. S'assurer que le bras est étendu sur un accoudoir et forme une ligne droite descendante de l'épaule au poignet Position couchée 1. Demander au patient de s'étendre; 2. Relever la tête de lit, si possible; 3. S'assurer que le bras est étendu et forme une ligne droite descendante de l'épaule au poignet. OPTMQ 20 Juin 2006