FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE Responsabilité civile des prestataires de services en informatique

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1 1 Cachet et Code de l intermédiaire Service destinataire FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE Responsabilité civile des prestataires de services en informatique PROPOSANT NOM :.. ADRESSE :.. VILLE : CODE SIRET :. CODE NAF (INSEE) :. NUMERO CLIENT :.. PROJET AN AN REMPLACEMENT CONTRAT N.. DATE D EFFET : ECHEANCE PRINCIPALE : FRACTIONNEMENT (A,S,T)

2 2 PRESENTATION DE L ENTREPRISE FORME JURIDIQUE :... DATE DE CREATION DE L ENTREPRISE : ADRESSE DU SITE INTERNET DE L ENTREPRISE :. DESIGNATION DES PERSONNES PHYSIQUES OU MORALES DEVANT AVOIR LA QUALITE D ASSURE :.... QUALIFICATION PROFESSIONNELLE DES PRINCIPAUX DIRIGEANTS ET RESPONSABLES (JOINDRE LES CV SI POSSIBLE).. S AGIT-IL D UN GROUPE D ENTREPRISES? OUI NON (si oui, joindre un organigramme) DESCRIPTION DETAILLEE DES ACTIVITES : (joindre tout document de présentation de l entreprise : plaquette commerciale, brochures ) Compléter la page suivante PRINCIPAUX CLIENTS : ELEMENTS QUANTITATIFS : - Effectif de l entreprise (personnel salarié ou non y compris intérimaires) :.. - Rémunérations (1) : - Chiffre d affaires : voir page suivante (1) rémunérations montant total des sommes figurant sur la déclaration annuelle des salaires faite à l administration fiscale ou sur tout document qui lui serait substitué 50 % du montant hors taxes des factures des entreprises de travail temporaire ayant procuré du personnel intérimaire à l assuré.

3 DESCRIPTION DETAILLEE DES MISSIONS 3 EXERCEES NAF Missions libelllés CA total Dont usa/canada 72.1Z Conseil en systèmes informatiques Ca prévisionnel Audit, assistance, et conseil en organisation, en gestion informatique, sans réalisation Création et gestion sur Internet de site de communication ("Chat room") ou forum interactif sans création de sa structure, ses protections, ses connexions, Création de site Internet : création de sa structure, ses protections et des connexions avec autres bases de données; Marketing / Publicité sur Internet sans réalisation de site Création sur Internet de site de consultation sans création de sa structure, ses protections, ses connexions, Création de pages d'un site Internet (design, présentation,..) Achat de temps de communication/pages Internet pour encart publicitaire avec sélection par mot clef 72.2A 72.2C Edition de logiciels (non personnalisés) (voir ci dessous722c) Autres activités de réalisation de logiciels Création/développement de logiciels de gestion (statistiques, consultation, catalogues, produits, formulaire en ligne) pour internet Création/développement pour Internet de logiciels de jeu sans gain Création de moteurs de recherche (information à partir d'un thème, d'un mot, ) ex: GOOGLE, VOILÀ,.. Création/développement pour Internet de logiciels de jeu avec gain Création/développement pour Internet de logiciels de sécurité informatique Création/développement pour Internet de logiciels d'information financière Création / développement pour internet de logiciel de téléchargement (musique, fonds d'écran,,,) Vente par l'assuré y compris le conseil à la vente de logiciels de gestion administrative/bureautique ou gestion globale conçus et réalisés par l'assuré ou par des tiers, Vente par l'assuré y compris le conseil à la vente de logiciels de production industrielle (GPAO), process, automates conçus et réalisés par l'assuré ou par des tiers,

4 4 72.2C Autres activités de réalisation de logiciels (suite) 72.3Z Traitement de données Vente par l'assuré y compris le conseil à la vente de logiciels de sécurité informatique conçus et réalisés par l'assuré ou par des tiers Vente par l'assuré y compris le conseil à la vente de logiciels d'information financière conçus et réalisés par l'assuré ou par des tiers Vente par l'assuré y compris le conseil à la vente de logiciels de téléchargement (musique, fonds d'écran,,,) conçus et réalisés par l'assuré ou par des tiers Installation de programmes informatiques ou migration de système Réalisation de systèmes clefs en main (audit, conception, fourniture, installation/mise en place, planification) Mise en place de réseaux informatiques spécialisés (télécommunications) 72.4Z Activités de banques de données Fournisseurs de service Internet documentation consultation, sans vente de produits Traitement à façon de données, exploitation de fichiers d'adresses, mailings Hébergement de sites autres qu'internet (ex: autocom) Fournisseur d'accès sur Internet, FAI ou Provider Fournisseur de services Internet (y compris consultation, documentation) avec vente de produits: commerce électronique avec paiements en ligne sécurisé via une institution financière. Mise à disposition de service de messagerie électronique (mail, msn, ) Info gérance (prise en charge de la totalité de la gestion informatique d'un client) Hébergement de sites Internet Autres services liés à Internet (à détailler) Maîtrise d'œuvre d'installation de salles blanches informatiques Location d'heures machines et / ou Back Up, fourniture d'énergie informatique archivage/sauvegarde pour le compte de tiers 72.5Z Entretien et réparation de machines de bureau et de matériel informatique 72.6Z Autres activités rattachées à l'informatique Vente de progiciels conçus par des tiers, sans paramétrage/adaptation à des besoins spécifiques Vente de progiciels conçus par l'assuré Vente ou location/vente avec installation du système de matériels informatiques fabriqués par des tiers Vente ou location/vente avec installation du système de matériels informatiques fabriqués par l'assuré Maintenance et entretien informatique Prestation en Régie (détachement de personnel pour une mission sans prise en charge de la responsabilité de systèmes) Prestation informatique au Forfait Formation de personnel

5 5 ANALYSE DU RISQUE Cochez la (les) case(s) répondant à la situation de l'entreprise et complétez FAUTE INEXCUSABLE DE L EMPLOYEUR : L obligation légale d évaluation des risques professionnels pour la sécurité et la santé des salariés a t-elle été formalisée par le Document Unique (article R du Code du Travail)? Oui Pas encore PRESTATIONS REALISEES Détail des activités : voir tableau précédent. Domaines d activité (ex. : financier, audiovisuel) : Avez-vous mis en place un site de vente de produits par Internet Des documents ou des biens appartenant à des tiers sont-ils confiés à l entreprise? Oui Lesquels Valeur moyenne.. Valeur maximum Clients de l entreprise : Particuliers Professionnels /industriels Les clients exercent-ils une de leurs activités dans un des domaines suivants? aéronautique si oui, nature des prestations spatial si, oui nature des prestations nucléaire si, oui nature des prestations médical si, oui nature des prestations Automobile si, oui nature des prestations Environnement si, oui nature des prestations Process continu si, oui nature des prestations Si des prestations sont destinées à des clients étrangers, précisez : - les secteurs d activité : la nature des prestations : les pays concernés.

6 6 SOUS-TRAITANCE L entreprise fait-elle appel à des sous-traitants? Nature des prestations sous-traitées % du CA Origine géographique des sous-traitants : ENGAGEMENTS CONTRACTUELS Joindre un exemplaire des contrats que le proposant élabore ou qui émanent de ses clients : cahier des charges, contrat type.) Les contrats passés avec les cocontractants (y compris les clients) peuvent-ils comporter des clauses entraînant une aggravation de responsabilité (clause pénale, transfert de responsabilité) ou une renonciation à recours? Oui Nature des prestations (Joindre les contrats concernés) L entreprise vérifie-t-elle que ses sous-traitants et fournisseurs sont bien assurés? Oui PREVENTION INFORMATIQUE Les questions suivantes concernent l ensemble des intervenants et plus particulièrement les sociétés ayant des activités liées ou utilisant des technologies INTERNET( hébergement de site, forum de discussion, info gérance pour le compte de Tiers,...)? Fournissez-vous sur le(s) site(s) que vous exploitez un ou plusieurs types d'information listée ci-après (plusieurs réponses possibles)? Informations réservées aux adultes Actualité financière Bulletin d information Respectez-vous la Loi «Informatiques et Liberté»?

7 7 Possédez-vous un (des) fichier (s) clients? Oui Si oui: Ces fichiers comportent-ils des informations bancaires (N de compte, N de carte de paiement,...)? Combien de personnes y ont-elles accès?... Avez-vous fait une déclaration à la CNIL? Oui Votre site est-il accessible et ouvert à tous? Oui Si oui: Combien de connexions journalières enregistrez-vous à ce jour?... Quels objectifs avez-vous pour cette année?... Si non: Est-ce un site réservé aux membres / adhérents? Oui Si oui: Combien d'adhérents avez-vous à ce jour?... Comment sélectionnez-vous les adhésions?... A quelle fréquence mettez-vous à jour vos sites?... Avez-vous mis en place des procédures de contrôle ou des procédures spécifiques en vue d éviter : la circulation ou l hébergement d informations controversées ou interdites? toute atteinte à la propriété intellectuelle des Tiers? Avez-vous déjà reçu des réclamations concernant le contenu des sites? Avez-vous fait ou fait effectuer un audit de sécurité informatique et/ou un test anti-intrusion? Quel type de protection avez-vous mis en place pour prévenir l accès des personnes non autorisées à votre page WEB ou à vos site?...

8 8 Avez-vous mis en place des firewall (pare feu) dans votre système de sécurité? Si Oui, quel type de logiciel utilisez-vous?... Disposez-vous de moyen technique en vue d éviter la transmission de virus informatique? Disposez-vous de moyen de sauvegarde et/ou de sécurité concernant le contenu des sites? Si Oui: A quelle fréquence les sauvegardes sont-elles faites?. Les sauvegardes sont-elles stockées à l extérieur des locaux? Dans les contrats que vous passez avec vos clients, offrez-vous des garanties en cas de violation du système de sécurité? Avez-vous un ou plusieurs sites qui vendent des produits via INTERNET? Si Oui: Y-a-t-il paiement en ligne? Si Oui: Utilisez-vous un système de paiement sécurisé sur un site bancaire?. Lequel?... Pour assurer la protection des données en lignes ou en stockage sur disques utilisez-vous un système de cryptage? (SHTTP, SSL, PGP,...) Vous assurez-vous de la propriété ou de l obtention des licences d utilisation de toutes les images, sons ou musiques qui sont utilisées dans les pages WEB ou les sites? Créez-vous des pages INTERNET pour le compte de clients? Si oui, ceux-ci approuvent-ils systématiquement le contenu des informations avant qu elles ne soient diffusées sur Internet?

9 9 POINT ASSURANCES Société d'assurance garantissant l'entreprise jusqu'à aujourd'hui. (dans la mesure du possible, joindre une copie du contrat) Budget assurance Responsabilité civile actuel : Ce contrat a-t-il été résilié par l'assureur? Oui Pour quel motif? résiliation après sinistre pour non-paiement de prime à l'échéance autre :... Litiges et réclamations survenus au cours des cinq dernières années : (y compris faute inexcusable suite à accident du travail ou maladie professionnelle) Date Circonstances Nature C : corporels M :matériel I :Immatériel Position actuelle du dossier EC :en cours SS :clos sans suite CP : clos avec paiement Evaluation Montants Règlements à ce jour COMMENTAIRES DE L INTERMEDIAIRE Liste des contrats souscrits par l entreprise auprès d AXA : Eléments complémentaires d appréciation du risque :..

10 10 «Je reconnais avoir été informé(e), conformément à l Article 32 de la loi du 6 janvier 1978 modifiée : Du caractère obligatoire des réponses aux questions posées pour l établissement des Conditions Particulières ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d une omission ou d une fausse déclaration prévues aux Articles L (nullité du contrat) et L (réduction des indemnités) du Code des Assurances. Que les destinataires des données personnelles me concernant sont d une part, et en vertu d une autorisation de la Commission Nationale de l Informatique et Libertés, les collaborateurs de l assureur, responsable du traitement, tant en France qu au Maroc, dont la finalité est la souscription, la gestion et l exécution des contrats d assurance et d autre part, ses intermédiaires, réassureurs, organismes professionnels habilités ainsi que les soustraitants missionnés. Que mes données peuvent être utilisées dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l exécution des autres contrats souscrits auprès de lui ou auprès des autres sociétés du groupe auquel il appartient. Que je dispose d un droit d accès et de rectification auprès d AXA Service Information Clients 313 Terrasses de l Arche Nanterre Cedex pour toute information me concernant. Que les données recueillies par l assureur lors de la souscription et des actes de gestion peuvent être utilisées par le Groupe AXA à des fins de prospection commerciale. Je peux m y opposer en écrivant à l adresse indiquée ci dessus.» Fait à. L'intermédiaire le Le proposant Axa France IARD : Société anonyme au capital de R.C.S Paris. AXA Assurances IARD Mutuelle : Société d assurance mutuelle à cotisations fixes contre l incendie, les accidents et risques divers Siren Sièges sociaux : 26, rue Drouot Paris Juridica : Société anonyme au capital de , RCS Versailles Siège social : 1, place Victorien SARDOU Marly le Roi cedex Entreprises régies par le code des assurances.

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