PROJET DE SCHEMA REGIONAL D ORGANISATION SANITAIRE DE TROISIEME GENERATION DU LANGUEDOC-ROUSSILLON

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1 PROJET DE SCHEMA REGIONAL D ORGANISATION SANITAIRE DE TROISIEME GENERATION DU LANGUEDOC-ROUSSILLON DOCUMENT TECHNIQUE ANNEXE Janvier

2 1. THEMATIQUE PERSONNES AGEES I. Lits de court séjour gériatrique II. Lits de médecine à orientation gériatrique au sein des hôpitaux locaux III. Prise en charge gériatrique dans les établissements de santé IV. Soins de suite, de rééducation et de réadaptation fonctionnelle présentant une forte activité gériatrique ou devant répondre à un besoin gériatrique identifié V. Equipe mobile de gériatrie VI. Pôle d évaluation gériatrique VII. Consultation mémoire et centre mémoire de ressource et de recherche VIII. Consultations gériatriques avancées IX. Réseaux de santé gérontologiques 2. SOINS DE SUITE REEDUCATION ET READAPTATION FONCTIONNELLE I. Les soins de suite polyvalents II. Les soins de suite spécialisés III. La rééducation et réadaptation fonctionnelle polyvalente IV. La RRF spécialisée V. Soins de suite spécialisés en pneumologie 3. REANIMATION I. Cahier des charges portant sur l activité de surveillance continue dans les établissements de santé n ayant pas d autorisation de réanimation. 4. CARDIOLOGIE I. Cahier des charges d une Unité de Soins Intensifs cardiologiques II. Cahier des charges portant sur l activité de surveillance continue en cardiologie III. Cahier des charges d un centre de coronarographie et d Angioplastie Coronaire IV. Cahier des charges d un centre d implantation et surveillance des stimulateurs cardiaques V. Cahier des charges d un centre d électrophysiologie 5. LA PRISE EN CHARGE DES AVC I. Cahier des charges des sites de proximité II. Accueil des patients après AVC dans les 3 niveaux de SSR 6. PSYCHIATRIE I. Charte de fonctionnement des centres medico phychologiques II. Cahier des charges régional relatif au fonctionnement des unités pour adultes de psychiatrie publiques et privées en hospitalisation à temps partiel III. Cahier des charges régional relatif au fonctionnement des unités de géronto psychiatrie en hospitalisation à temps complet -2-

3 7. RADIOLOGIE I. Cahier des charges imagerie 8. SOINS PALLIATIFS I. Cahier des charges des unités de soins palliatifs (USP) II. Cahier des charges de l équipe mobile en soins palliatifs III. Cahier des charges des formations en soins palliatifs IV. Cahier des charges de la prise en compte de la dimension palliative par l H.A.D. V. Cahier des charges de lits identifiés en soins palliatifs VI. Cahier des charges d un réseau de santé en soins palliatifs -3-

4 1. THEMATIQUE PERSONNES AGEES Le patient gériatrique est une personne âgée malade polypathologique ou très âgée à haut risque de dépendance physique, psychique et sociale. I - Lits de court séjour gériatrique 1. FINALITES POURSUIVIES - diffuser une culture gériatrique au sein de l établissement de santé siège de SAU, - répondre à des besoins populationnels, - prendre en charge globalement la personne âgée gériatrique. 2. CAPACITE MINIMUM Un lit de court séjour gériatrique pour habitants de 75 ans et plus sur chaque territoire de recours avec un seuil minimum de 10 lits par établissement. 3. IMPLANTATION Ces lits sont identifiés dans les établissements de santé sièges de SAU, par transformation de lits d autres disciplines avec les redéploiements de personnels induits par de telles opérations. Ils se situent : - soit dans un service spécifique, - soit dans une unité au sein d un service de médecine polyvalente ou interne, sous la responsabilité d un gériatre. 4. POPULATION ACCUEILLIE Malades âgés, poly-pathologiques ou très âgés, à haut risque de dépendance psychique, physique ou social et qui ne relèvent pas de l urgence ou d un service de spécialité d organe. 5. MISSIONS - Procéder à une évaluation globale et individualisée du patient âgé, à la fois médicale, psychologique et sociale, - Etablir les diagnostics utiles à la santé du malade et/ou au maintien de sa qualité de vie, - Proposer des traitements adaptés à l état des personnes, - Envisager avec le patient et son entourage les conditions de vie ultérieures et contribuer à leur organisation. 6. MOYENS HUMAINS Equipe pluridisciplinaire, formée à la gérontologie : gériatre, neurologue, psychiatre, infirmiers, aides soignants, kinésithérapeutes, travailleurs sociaux, psychologues L équipe doit également pouvoir faire appel pour bénéficier d avis spécialisés aux médecins des spécialités les plus impliquées dans les pathologies de la personne âgée. -4-

5 7. EQUIPEMENT Le plateau technique, accessible, est à proximité du court séjour gériatrique. Il comprend au moins un équipement de radiologie conventionnelle, de scanographie, d explorations ultra-sonographiques, des locaux de rééducation fonctionnelle, kinésithérapie et ergothérapie, un matériel adéquat (lits à hauteur variable, fauteuil ergonomique, ). 8. RECOMMANDATIONS DE FONCTIONNEMENT L admission non organisée doit tendre à être minoritaire au sein des courts séjours gériatriques. L hospitalisation programmée doit être favorisée pour éviter les passages indus aux urgences. La diffusion d un numéro d appel réservé aux médecins généralistes permettra de faciliter cette coordination, leur permettant de joindre dans la journée un gériatre. En effet, la filière gériatrique complète intégrant à la fois un pôle ambulatoire et un pôle d hospitalisation doit être ouverte sur la ville et permettre un accès direct aux patients âgés à la demande de leur médecin traitant. Dès que le patient est admis en court séjour gériatrique, il faut veiller à préparer la sortie, pour qu elle ait lieu dans de bonnes conditions, en collaboration avec le patient, sa famille ou son entourage, le médecin traitant et les services sociaux et médico-sociaux. La charge en soins des populations âgées hospitalisées doit faire l objet d une évaluation régulière par le logiciel GALAAD. -5-

6 II - Lits de médecine à orientation gériatrique au sein des hôpitaux locaux 1. FINALITE POURSUIVIE Renforcer l accès à des soins de proximité et favoriser le retour à domicile des personnes. En effet, les hôpitaux locaux constituent le premier maillon d accueil hospitalier des personnes âgées. 2. IMPLANTATION Professionnalisation de lits de médecine à orientation gériatrique au sein des hôpitaux locaux dans des zones géographiques isolées. 3. RECOMMANDATIONS DE FONCTIONNEMENT L hôpital local dispose des compétences d un gériatre. Ce médecin peut être le médecin coordonnateur de l EHPAD rattaché à l hôpital local. L établissement doit élaborer un projet gériatrique. Un travail en lien étroit et gradué est développé avec le court séjour gériatrique de leur territoire d intervention. L hôpital local et le service de court séjour gériatrique doivent organiser la prise en charge des patients gériatriques de façon complémentaire en déterminant sur chaque territoire ce qui doit relever de chacun des deux services en terme de pathologies, de capacités d évaluation des patients, de plateau technique et de ressources, notamment médicales. Une convention de coopération formalisera les engagements, les organisations et les moyens nécessaires. Evaluation régulière de la charge en soins des populations âgées hospitalisées par le logiciel GAALAD. -6-

7 III - Prise en charge gériatrique dans les établissements de santé 1. FINALITE POURSUIVIE Renforcement de la prise en charge de la perte d autonomie des personnes âgées, élément essentiel du soin à ces personnes, en vue de prévenir la déshydratation, la dénutrition, les risques d escarres de ces personnes. Le besoin de soins de base des patients hospitalisés en court séjour est évalué à près de 2 h par jour et par personne avec l outil AGGIR. 2. POPULATION CONCERNEE Personnes âgées fragilisées prises en charge en médecine, chirurgie, psychiatrie, soins de suite et de réadaptation, soins de longue durée et présentant un niveau de dépendance élevé. 3. RECOMMANDATIONS DE FONCTIONNEMENT Evaluation de la charge en soins requis des populations âgées par GALAAD (AGGIR et PATHOS) dans tous les établissements de santé. Elaboration d un projet gériatrique dans tous les établissements de santé accueillant des personnes âgées. Développement de l approche de la prévention des risques liés au vieillissement dans le projet d établissement (éducation pour la santé et éducation du patient). Cette approche s inscrit nécessairement dans les priorités nationales et régionales de santé et conduit l établissement à développer ou à s inscrire dans des actions de prévention en articulation avec les professionnels locaux. Développement de l approche gériatrique au sein des établissements privés de court séjour et ce, au vu de l activité dispensée, de la population accueillie, et de leur situation géographique 1. Ces établissements réalisent aujourd hui 37 % des journées en hospitalisation complète pour des personnes de plus de 75 ans et l âge moyen de ces patients est de 81 ans. Une douzaine d établissements ont déclaré avoir mis en place une approche gériatrique mais seuls trois établissements disposent d un gériatre. Au regard de l âge moyen élevé des patients accueillis en hospitalisation complète, ces établissements doivent au minimum : - se sensibiliser davantage à la culture gériatrique par la dispensation de formations internes pluridisciplinaires et la rédaction de protocoles (nutrition, prévention du risque de chute, polymédication, préparation de la sortie.), - s inscrire de façon formalisée dans un dispositif de filière gériatrique sanitaire et médico-social, pour la gestion des interfaces critiques que sont les admissions et les sorties, - collaborer efficacement avec les structures ressources qui seront identifiées sur chaque territoire (court séjour gériatrique, consultations avancées, pôles d évaluation gériatrique, CLIC.). -7-

8 Concernant les établissements réalisant plus de journées pour des patients de plus de 75 ans et/ou accueillant au moins 45 % de patients de plus de 75 ans, en hospitalisation complète, des recommandations complémentaires spécifiques sont nécessaires. - Elaborer un projet gériatrique, - disposer des compétences d un gériatre (en interne ou en externe), - développer des modes d hospitalisation adaptés et programmés, - mettre en place des capacités d évaluation médico-phychologique, - prendre toute disposition pour la préparation des sorties des patients fragiles, - disposer d une ressource de phychologue et d assistante sociale. -8-

9 IV - Soins de suite, de rééducation et de réadaptation fonctionnelle présentant une forte activité gériatrique ou devant répondre à un besoin gériatrique identifié 1. FINALITE POURSUIVIE Développer l approche globale, complète, des problèmes du malade âgé, lui donnant le maximum de chances pour récupérer ses capacités fonctionnelles et permettre l aménagement ou le réaménagement de son projet de vie. 2. ETABLISSEMENTS ET SERVICES CONCERNES Soins de suite et de réadaptation identifiés dans le cadre du SROS de 3 ème génération accueillant plus de 50 % de personnes âgées de plus de 75 ans. 3. RECOMMANDATIONS DE FONCTIONNEMENT Application par les soins de suite et de réadaptation présentant une forte activité gériatrique du cahier des charges national relatif aux soins de suite et de réadaptation gériatriques : - élaboration d un projet gériatrique, - formation de l équipe à la gériatrie, - présence ou «passage» d un gériatre le jour, - astreinte médicale la nuit, le week-end et les jours fériés, - collaboration d un médecin rééducateur, - présence d une infirmière 24 heures sur 24, - réalisation d évaluations médico-psycho-sociales gériatriques, - admissions directes, sans passage systématique par un service de court séjour, suite à une évaluation complète justifiant l orientation, - présence de psychologues et de travailleurs sociaux dans l équipe. L objectif est d être en capacité d accueillir en tant que de besoin la population âgée des courts séjours qui est très âgée et très dépendante. -9-

10 V - Equipe mobile de gériatrie 1. FINALITES POURSUIVIES - diffuser une culture gériatrique au sein de l établissement de santé siège de SAU, - dispenser un avis nécessaire à la bonne prise en charge de la personne, - élaborer des projets de prise en charge post-hospitalisation. 2. IMPLANTATION Mise en place d une équipe mobile de gériatrie dans chaque établissement de santé siège de SAU, rattachée aux lits de court séjour gériatrique. Intra hospitalière, elle n a pas vocation à intervenir à l extérieur de l établissement. 3. POPULATION ACCUEILLIE Elle intervient dans l ensemble des services (urgences, psychiatrie, médecine, chirurgie, soins de suite et de réadaptation) de l établissement de santé auprès des personnes âgées fragilisées, à la demande de ces services. 4. MISSIONS - conseil, information et formation pour les équipes soignantes, - évaluation globale de la personne âgée, c est-à-dire une évaluation médico-psychosociale pour une prise en charge adéquate de situations complexes, - participation à l élaboration du projet de soins et du projet de vie, - orientation de la personne âgée dans la filière gériatrique intra-hospitalière, - orientation à la sortie d hospitalisation, - participation à l organisation de la sortie. L équipe mobile de gériatrie n a pas pour objet de prendre en charge médicalement les personnes. 5. MOYENS HUMAINS L équipe est composée au minimum d un gériatre, d une infirmière, d une assistante sociale et d un secrétariat accessible à tout moment. Ces professionnels ont une expérience gériatrique incontestable. Elle pourra avoir recours en cas de besoin à un médecin de médecine physique et de réadaptation en amont de l orientation d un patient en centre de rééducation fonctionnelle. 6. RECOMMANDATIONS DE FONCTIONNEMENT L accès en soins de suite et de réadaptation est conditionné par l avis de l équipe mobile de gériatrie. L équipe intervient dès les premières 48 heures d hospitalisation de toute personne âgée fragile. En vue de préparer la sortie du patient, elle travaille en réseau avec le secteur social et médico-social par le biais des comités locaux d information et de coordination. Concernant l accueil des urgences et considérant la part des patients de plus de 75 ans accueillie aux urgences, il n apparaît pas souhaitable, ni possible que l équipe mobile de gériatrie intervienne à la demande et sans procédure permettant de cibler ses interventions. -10-

11 Si l on se réfère aux recommandations proposées lors de la 10 ème conférence de consensus sur la prise en charge de la personne âgée de plus de 75 ans aux urgences du 5 décembre 2003 (Strasbourg) ainsi qu aux études et évaluations réalisées par les équipes ayant acquis une certaine expérience (Brest, Grenoble, Paris ), on peut proposer les orientations suivantes pour l intervention de l équipe mobile de gériatrie aux urgences : - sensibilisation des services d urgence à la culture gériatrique avec une mission de formation aux «bonnes pratiques gériatriques», - établissement par les services d urgence des signalements des patients fragiles à l aide de critères simples et validés, - définition commune des objectifs de la prise en charge des personnes âgées et des modalités de fonctionnement de l EMG aux urgences. -11-

12 VI - Pôle d évaluation gériatrique 1. FINALITE POURSUIVIE Deuxième niveau en matière de repérage global des difficultés des personnes âgées. 2. IMPLANTATION Mise en place d un pôle d évaluation gériatrique dans chaque établissement de santé siège de SAU. 3. POPULATION ACCUEILLIE L accueil en hôpital de jour intervient toujours après une consultation avec un médecin extérieur ou un gériatre de l établissement. 4. MISSIONS - réalisation des évaluations pluridisciplinaires, - établissement des diagnostics, - collaboration au suivi du patient, - proposition des aides utiles à son entourage. 5. MOYENS HUMAINS L équipe pluridisciplinaire est composée de gériatres, psychologues, ergothérapeutes, orthophonistes, infirmières et assistants sociaux. Elle peut faire appel, autant que de besoin, à un neurologue, un psychiatre, un médecin rééducateur 6. RECOMMANDATIONS DE FONCTIONNEMENT Le pôle d évaluation gériatrique a nécessairement accès à un hôpital de jour transversal, en vue de regrouper en un lieu et sur une journée tous les examens nécessaires et éviter ainsi une hospitalisation classique à chaque fois que celle-ci n a pas de justification médicale. La consultation mémoire de l établissement est intégrée au pôle. Le besoin en places d hospitalisation de jour pour la réalisation des évaluations et des consultations mémoire est évalué a minima à 0,2 places pour personnes âgées de 75 ans et plus sur chaque territoire de recours. Les missions du pôle s insèrent dans un travail en réseau incluant les médecins généralistes et les services d aide à domicile. Les CHU développeront la recherche clinique et des actions de formation relatives à l évaluation gériatrique. -12-

13 VII - Consultation mémoire et centre mémoire de ressource et de recherche 1. FINALITE Faire le diagnostic au stade 2 de la maladie (MMS 20 à 26) en moins d un mois sur le territoire d intervention de la consultation mémoire. 2. IMPLANTATION Mise en place d une consultation mémoire dans chaque établissement de santé siège de SAU. Labellisation d un centre mémoire de ressource et de recherche inter-régional, structure de 3 ème niveau articulée avec les consultations mémoire. 3. MISSIONS - Affirmer le trouble mnésique, diagnostiquer avec fiabilité un syndrome démentiel et le type de démence, - Rassurer les personnes exprimant une plainte mnésique, n ayant pas de syndrome démentiel et leur proposer un suivi, - Identifier les situations complexes justifiant le recours au centre mémoire de ressource et de recherche, - Mettre en place un projet de soins personnalisé et l articuler avec le plan d aide élaboré par les professionnels de terrain et/ou les CLIC, - Participer au suivi des personnes malades en partenariat avec les médecins de ville (généralistes, neurologues, psychiatres ) et les professionnels médico-sociaux, - Participer à la formation des professionnels impliqués dans la prise en charge des personnes souffrant de troubles démentiels (généralistes, personnels des services de soins infirmiers à domicile ), - Etablir annuellement un compte-rendu d activité. Le centre mémoire de ressource et de recherche intervient dans le cas de diagnostics complexes et difficiles. Il peut mobiliser des moyens nécessaires à un diagnostic plus précoce pour une population ciblée dans un cadre de recherche. 4. MOYENS HUMAINS L équipe pluridisciplinaire d une consultation mémoire est composée de : - gériatres ou neurologues, avec la possibilité de faire appel à un psychiatre, - un personnel (infirmier, assistant social ) chargé de l accueil, de la coordination des intervenants médico-sociaux et du recueil de l activité, - neuropsychologues. Le neuropsychologue effectue les tests diagnostics neuropsychologiques indispensables à la fiabilité du diagnostic au stade 2, au moins à hauteur de 50 % de son temps d intervention au sein de la consultation mémoire. -13-

14 Il participe également à l annonce du diagnostic, au soutien des aidants et à l élaboration d un projet de soins personnalisé. Enfin, le neuropsychologue est le référent de la professionnalisation des équipes intervenant dans les secteurs social ou médico-social, c est-à-dire dans la proximité du lieu de vie. Ainsi, le temps minimum de neuropsychologue estimé nécessaire est évalué à 0,4 équivalent temps plein pour 100 diagnostics précoces attendus annuellement. 5. RECOMMANDATIONS DE FONCTIONNEMENT Le diagnostic au stade 2 de la maladie nécessite un accès organisé à l imagerie cérébrale (scanner, IRM) et l accès à des places d hôpital de jour. Tous les examens nécessaires (scanner ou IRM, biologie, tests neuropsychologiques) ainsi que la consultation spécialisée de restitution sont effectués en une journée. Le bilan sera demandé par un médecin au cours d une consultation préalable (médecin traitant, médecin spécialiste de ville, médecin hospitalier) en vue d éviter l accès direct à la consultation mémoire en hôpital de jour. La consultation mémoire développe le travail en réseau par: - la sensibilisation des professionnels de santé sur les troubles des fonctions cognitives et le diagnostic précoce, - la formation des professionnels impliqués dans la prise en charge des personnes souffrant de troubles démentiels (professionnels de santé libéraux, sociaux et médico-sociaux), - l élaboration d une convention avec le centre mémoire de ressource et de recherche régional. Elle participe au diagnostic et au suivi en lien avec les médecins traitants mais n est pas un lieu de prise en charge des démences sévères. -14-

15 VIII - Consultations gériatriques avancées 1. FINALITE POURSUIVIE Il s agit d une consultation de proximité ayant pour mission d effectuer le repérage global des difficultés de la personne âgée. 2. IMPLANTATION Lancement d un appel d offres auprès des établissements sanitaires et médico-sociaux afin que chaque zone territoriale desservie par un comité local d information et de coordination soit couverte par une consultation gériatrique avancée. Une même consultation gériatrique avancée pourra desservir plusieurs de ces zones territoriales. Les établissements de santé référents dans la filière de soins gériatrique, sièges de SAU, devront mettre en place ces consultations sur leur territoire d intervention. 3. POPULATION ACCUEILLIE Toute personne âgée se plaignant d un problème qui peut être d ordre somatique, cognitif et social. 4. MISSIONS - repérer les incapacités potentielles à brève échéance (prévention secondaire), - proposer un ajustement des traitements en cours, - proposer un plan de soin et éventuellement d aide, - anticiper les limites du maintien à domicile, - programmer, si nécessaire, une hospitalisation. 5. MOYENS HUMAINS La consultation est réalisée par un gériatre qualifié qui peut faire appel à un psychologue et/ou à un personnel paramédical et social. Un temps de secrétariat est nécessaire. Dans l attente de ressources médicales locales, il est nécessaire d organiser la mise à disposition temporaire d un gériatre praticien hospitalier ayant une activité au sein de la filière gériatrique dans l établissement de santé de référence siège de SAU. 6. RECOMMANDATIONS DE FONCTIONNEMENT Le bilan peut être demandé par le médecin traitant, la personne âgée elle-même ou son entourage. - Le bilan clinique comprend au moins l évaluation : - des capacités cognitives, - des capacités à exercer les activités de la vie quotidienne, - des risques de dépression, - des troubles de l équilibre et de la motricité, - des troubles visuels et auditifs, - de l état nutritionnel, - des risques d escarres - de l incontinence et des troubles vésico-sphinctériens, - du risque médicamenteux, - du risque vasculaire. -15-

16 Par ailleurs, la consultation permet de réaliser une évaluation familiale et sociale. Elle précise l existence d un tissu familial actif ou au contraire d un isolement. Elle tient compte de l état de santé du conjoint et des aidants naturels. La consultation fonctionne en lien étroit avec le comité local d information et de coordination de son territoire d intervention. -16-

17 IX - Réseaux de santé gérontologiques 1. FINALITE POURSUIVIE Il s agit d organiser et structurer le travail en réseau pour assurer une prise en charge du patient globale ; continue et d égale qualité quel que soit le lieu de prise en charge pluriprofessionnelle et interdisciplinaire. 2. POPULATION ACCUEILLIE Il s adresse aux personnes âgées souffrant de maladies chroniques ou aiguës. 3. MISSIONS - assurer une prise en charge sanitaire coordonnée, - permettre le maintien à domicile par l organisation de la coordination des acteurs, - assurer une prise en charge globale (éducation à la santé, actions de prévention, diagnostics, soins, accompagnement social et médico-social). 4. RECOMMANDATIONS DE FONCTIONNEMENT Il doit permettre la mise en réseau des professionnels et une mutualisation de l information dans une optique de cohérence et de complémentarité avec les missions et les territoires des CLIC. 2 2 En référence à la lettre DGAS/DHOS/2C/O3/2004/452 du 16 septembre 2004 relatives aux CLIC et aux réseaux de santé gérontologiques -17-

18 2. SOINS DE SUITE REEDUCATION ET READAPTATION FONCTIONNELLE Sont précisées ci-après les missions des structures de SS-RRF : Les services de soins de suite comme les services de MPR sont orientés vers la réadaptation des personnes et comportent une importante dimension éducative et relationnelle. La différence entre soins de suite et unités de MPR se situe au niveau de la compétence (poly déficiences) du plateau technique et du temps de rééducation. La technicité et la durée de rééducation sont moins intensives en soins de suite qu'en MPR. La rééducation n'est qu'un outil mis à la disposition de la réadaptation du patient. I - Les soins de suite polyvalents : Ils répondent aux objectifs généraux des soins de suite et de réadaptation : soins actifs et de réinsertion. Les structures de soins de suite polyvalents prennent en charge des patients ayant présenté une pathologie médicale ou chirurgicale aiguë récente ou chronique avec accident évolutif récent. L admission dans ces structures suppose le diagnostic principal connu et le schéma directeur de la conduite thérapeutique élaboré. La prise en charge repose sur une mise en perspective de la globalité du patient. Elles ont vocation à mettre en œuvre la pluridisciplinarité. Elles doivent respecter la polyvalence des situations et des pathologies. Ces structures s'adressent à des malades qui ne peuvent être pris en charge à domicile pour des raisons médicales et environnementales. De ce fait, elles prennent en charge prioritairement des patients présentant une dépendance physique et/ou psychique. En moyenne, 70 % des patients pris en charge dans les soins de suite polyvalents de la région ont plus de 75 ans. Aussi, l option visant à créer des services dédiés aux patients gériatriques n est pas retenue. Il est donc préconisé que chaque structure de soins de suite polyvalents dispose d une compétence gériatrique et applique le cahier des charges national relatif aux soins de suite et de réadaptation gériatriques. -18-

19 II - Les soins de suite spécialisés : Les soins de suite spécialisés impliquent un personnel médical et para médical, un plateau technique et des techniques de prise en charge propres à chaque spécialité. 1. LES SOINS DE SUITE SPECIALISES EN PNEUMOLOGIE : Les soins de suite polyvalents ont vocation à prendre en charge la déficience poly viscérale, les soins de suite spécialisés la déficience mono viscérale. Les soins de suite spécialisés en pneumologie trouvent leur utilité dans la prise en charge des patients en provenance du court séjour, dans les suites d'une maladie respiratoire aiguë sévère ou d'une décompensation aiguë d'une pathologie chronique. Ces soins de suite peuvent introduire progressivement la réhabilitation respiratoire lorsqu'elle est indiquée. Typologie pour les soins de suite spécialisés en pneumologie : Pathologies post opératoires thoraciques: - Exérèses (cancers ou autres) - Greffes, plasties Post réanimation respiratoire - Après intubation-ventilation - Après tracheotomie Post décompensation aigue des insuffisances respiratoires chroniques de toutes étiologies Suite d'infection respiratoire aigue sévère Cancer, après chimiothérapie et/ou radiothérapie anti-cancéreuse Tuberculose, sida Asthme aigu Pathologies pleurales Pathologies interstitielles Myopathes ventilés 2. LES SOINS DE SUITE SPECIALISES EN ALCOOLOGIE : Une unité de soins de suite et de réadaptation spécialisée dans la post-cure alcoolique est destinée à assurer, pour des patients alcoolo dépendants présentant un état stabilisé après une phase de sevrage thérapeutique, le prolongement des soins et/ou les traitements et accompagnements nécessaires à leur réadaptation. Cette unité s'inscrit dans le cadre d'une filière de soins prioritairement départementale puis régionale qui inclut les différents partenaires et en premier lieu, les médecins généralistes prescripteurs, avec en amont, les centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA), les services hospitaliers de médecine interne et de psychiatrie et en aval, les structures médico-sociales, les associations de malades et les services sociaux. -19-

20 3. LES MECSS : Dans l'attente des travaux de la Haute Autorité de Santé, il convient de respecter les cahiers des charges et avis d'experts existants quant aux indications de prise en charge aussi bien pour le recrutement extra régional que pour le recrutement régional, que ce soit pour l asthme ou pour l obésité. Par ailleurs, les maisons d enfants à caractère sanitaire doivent s inscrire dans une filière de soins regroupant les centres de diagnostic et de prise en charge ambulatoire des enfants et de leur famille à proximité du domicile. -20-

21 III - La rééducation et réadaptation fonctionnelle polyvalente : La définition Européenne de la Rééducation et Réadaptation Fonctionnelle est la suivante : Il s agit d une spécialité qui a pour rôle de coordonner et d'assurer la mise en application de toutes les mesures visant à prévenir ou réduire au minimum inévitable les conséquences fonctionnelles, physiques, psychologiques, sociales et économiques des déficiences et des incapacités. la Fédération Française de Médecine Physique et de Réadaptation (FEDMER) a défini des critères de prise en charge en Médecine Physique et de Réadaptation (MPR) et en particulier : La prise en charge en structure MPR est justifiée dès lors que sont médicalement justifiées au moins deux interventions spécialisées ou plus d'une heure par jour de rééducation. La prise en charge doit être globale intégrant la prise en charge des facteurs de risque, les techniques de réadaptation, un soutien psychologique et une réinsertion sociale et professionnelle. Elle a également défini une charte indiquant les missions et les modalités de fonctionnement de chacune des structures participant aux filières de soins (CHU, CH, hôpital local, centre de MPR, cabinets libéraux ). Il ressort que la MPR est une spécialité médicale pluridisciplinaire orientée vers la lutte contre les incapacités et les handicaps générés. Elle implique que soit élaboré un projet de soins pour chaque malade. Elle intervient pendant toute la durée de la prise en charge du patient : de la phase aiguë à la phase de réinsertion. En moyenne, 34 % des patients pris en charge dans les établissements de RRF de la région ont plus de 75 ans. Aussi, la question se pose de prévoir des unités ou services individualisés gériatriques au sein des structures de RRF en fonction de la densité de la population gériatrique accueillie. Il a été défini au niveau régional un référentiel gradué issu du guide élaboré par la FEDMER permettant une meilleure appropriation de ce document. -21-

22 Les facteurs déterminant l'organisation de la filière de soins sont les suivants: (source : critères de prise en charge en M.P.R - FEDMER - document octobre 2001) Facteurs déterminant le choix de la modalité de suivi : (domicile, hôpital de jour ou hospitalisation complète) Facteurs médicaux : nécessité d'une surveillance médicale importante, quotidienne, en raison des risques cliniques, des séquelles, des complications de l'affection causale, de facteurs de co-morbidité. Facteurs psychologiques : ils justifient une hospitalisation si leur sévérité ne permet pas une autonomie et une vie sécurisante à domicile Facteurs sociaux : impossibilité matérielle de retour à domicile, par inadaptation de l'environnement architectural, par l'absence d'environnement humain et/ou de structure d'aide au maintien à domicile ou simplement par une inaptitude à vivre en toute sécurité autonome à son domicile Facteurs déterminant le choix d une placement en structure de MPR : État des Déficiences et Incapacités : Dès lors que sont médicalement justifiées deux interventions spécialisées au moins ou plus d'une heure par jour de rééducation, la prise en charge en structure de M.P.R est justifiée. Facteurs médicaux : nécessité d'une surveillance médicale attentive lorsque le patient est exposé à diverses complications et/ou que son état ne peut être considéré comme parfaitement stable. Facteurs neuro-psychologiques : ils influencent fortement le choix de la structure de Soins de Suite Médicalisés ou de MPR. La compréhension des objectifs et l adhésion au programme de rééducation sont nécessaires. L exception doit être faite pour les troubles cognitifs et comportementaux s'intégrant dans l'ensemble des conséquences de l'affection initiale (ex: lésions cérébrales). Facteurs sociaux : nécessité de planifier une intervention de réinsertion : évaluation et adaptation du domicile ; évaluation et ré entraînement professionnel. Remarques relatives à la grille de graduation régionale: Les facteurs déterminant le choix d'un placement en structure de MPR et le mode de prise en charge ayant étés définis ci-dessus, ne figurent dans la colonne "justification du choix" de la grille de graduation régionale que les observations qui méritaient d'être soulignées pour justifier de l'orientation du patient. Il est à noter que cette grille propose des durées moyennes de séjour pour chaque pathologie prise en charge selon l'avis du comité scientifique de MPR régional. En effet, ces durées ne figurent pas dans le référentiel national de la FEDMER. Il s'agit bien entendu de durées moyennes, à adapter selon chaque cas médical particulier (pathologies associées, complications ) Il est également précisé que le référentiel régional est susceptible d évolution suivant les mises à jour du référentiel national. -22-

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29 IV - La RRF spécialisée : La RRF spécialisée répond à la définition générale de la RRF et nécessite l affectation de moyens humains et matériels adaptés aux besoins et aux spécificités de chaque structure. L ensemble des techniques de RRF ne peuvent être mises en application que dans la mesure où sont réalisés des bilans cliniques et des explorations spécifiques vers une approche fonctionnelle du retentissement de la pathologie, ces explorations fonctionnelles s effectuent en partenariat avec les médecins spécialistes. 1. LA RRF SPECIALISEE RESPIRATOIRE : La réhabilitation respiratoire s adresse principalement aux patients atteints de BPCO et présentant un handicap évaluable. La prise en charge est globale et pluridisciplinaire. La réhabilitation doit être organisée sur le long terme dans le cadre d une prise en charge graduée et idéalement de proximité. Il a été défini au niveau régional un référentiel gradué qui précise la définition, la typologie et les modalités de prise en charge des patients relevant de la réhabilitation respiratoire. Ce référentiel gradué régional s est appuyé sur les recommandations issues de la conférence d experts sur la réhabilitation du patient BPCO

30 ANNEXE III.3 REHABILITATION RESPIRATOIRE Typologie des indications La réhabilitation respiratoire concerne principalement les malades atteints de BPCO GRILLE N 1 Patients pré et post chirurgicaux Réhabilitation recommandée oui / non Critères d inclusion et d'exclusion médicaux Indicateurs de suivi Suites de traumatismes thoraciques selon gravité et selon état de fond (Présence ou non d une B-PCO essentiellement) Préopératoire : Oui - si état de fond = normal : voir les MPR - si BPCO : critères BPCO, en collaboration avec MPR Amélioration du handicap Réinsertion sociale, voire professionnelle Thorax Oui, au cas par cas, transplantation- réduction du volume pulmonaire Critères BPCO Succès de la chirurgie Taux de complications post opératoires Durée du séjour hospitalier Abdomen - sus ombilical : oui si malade à risque - sous-ombilical: plutôt non sauf cas particulier Critères BPCO Critères BPCO Succès de la chirurgie Taux de complications post opératoires Durée du séjour hospitalier 30

31 Patients respiratoires chroniques Réhabilitation recommandée oui / non 31 Critères d inclusion et d'exclusion médicaux BPCO oui Critères BPCO de la SPLF ( ) actualisés Indicateurs de suivi Amélioration du handicap Réinsertion sociale, voire professionnelle Asthme Non d une façon générale, sauf asthme difficile Asthme devenu non difficile En tout cas plus facile à contrôler Diminution de la corticothérapie per os dilatation des bronches Non, mais cf. critères de la BPCO Amélioration du handicap Réinsertion sociale, voire professionnelle maladies restrictives amputation parenchymateuse (post pneumectomie ou lobectomie pneumopathies interstitielles diffuses maladies mixtes (silicoses) Cas particuliers syndromes d hyper ventilation inappropriée à l exercice syndrome d apnée du sommeil mucoviscidose Non, sauf : - si BPCO critères BPCO - si pas de BPCO critères handicap Non, seulement de façon exceptionnelle- décision après concertation multidisciplinaire (clinicien, physiologiste, kinésithérapeute) Non, mais de façon exceptionnelle- décision après concertation multidisciplinaire. Oui - Non actuellement, sauf si BPCO associée. - Eventuellement à moyen terme en fonction des études en cours Oui, dans le cadre du réseau CRCM (Centre Ressource Compétence Mucoviscidose) Amélioration du handicap Réinsertion sociale, voire professionnelle Amélioration du handicap Réinsertion sociale, voire professionnelle Amélioration du handicap Réinsertion sociale, voire professionnelle Guérison du syndrome d hyperventilation Amélioration du handicap Réinsertion sociale, voire professionnelle

32 1. DEFINITION BPCO : A. (source: actualisation recommandations SPLF BPCO - janvier 2003) : Maladie chronique et lentement progressive caractérisée par une diminution non complètement réversible des débits aériens. Sauf précision contraire, la définition de la BPCO admet implicitement une origine tabagique. Bien qu'elles répondent en partie à cette définition, les maladies suivantes ne font pas partie de la BPCO: l'asthme, les bronchectasies, les atteintes respiratoires de la mucoviscidose, les bronchiolites chroniques de l'adulte. B. (source ATS/ ERS 2004) : La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie que l'on peut traiter et prévenir, qui est caractérisée par une limitation des débits bronchiques non complètement réversible. La limitation des débits bronchiques, habituellement d'apparition progressive, est associée à une réponse inflammatoire anormale des poumons aux particules ou gaz toxiques, essentiellement le tabac. Bien qu'affectant principalement les bronches et les poumons, la BPCO a des répercussions systémiques 2. DEFINITION DE LA REHABILITATION RESPIRATOIRE (RR) : (source: conférence d'expert - recommandation SPLF 2005): La RR est un ensemble de soins personnalisés, dispensé au patient atteint d'une maladie respiratoire chronique, par une équipe transdisciplinaire. Elle a pour objectif de réduire les symptômes, d'optimiser les conditions physiques et psycho-sociales, de diminuer les coûts de santé par une stabilisation des manifestations systémiques de la maladie. La réhabilitation respiratoire doit répondre à l'objectif général de réinsertion des soins de suite et de réadaptation, à savoir: Donner au patient les moyens d'améliorer sa qualité de vie, d'accroître son autonomie et de réintégrer une vie sociale acceptable pour lui. 3. DEFINITION ASTHME DIFFICILE : Asthme mal contrôlé malgré une prise en charge multidisciplinaire coordonnée et optimale. (Une forme particulière d asthme difficile est constitué par l asthme corticodépendant). 32

33 Critères d'inclusion pour la RR de la BPCO (source: conférence d'expert - recommandations SPLF - RR du BPCO): La RR s'adresse à chaque patient présentant un handicap secondaire à l'évolution de la BPCO, quelque soit le degré de déficience respiratoire Patients présentant un handicap respiratoire évaluable. Patients qui présentent malgré une prise en charge optimale de leur maladie (sevrage tabagique, ATTENTION à ne pas exclure les tabagiques, traitement médicamenteux, vaccinations) - une dyspnée ou une intolérance à l'exercice, - une diminution de leurs activités en rapport avec leur maladie ou l'altération de leur état de santé. Patients en état stable ou au décours d'une exacerbation/décompensation. Indications de la réhabilitation (source revue française des maladies respiratoires - janvier 2004): BPCO Dyspnée bien tolérée Stade II Etat stable Dyspnée mal tolérée ou sévère * Stade III Ou stade II post décompensation * Dyspnée Sévère: Conseils d'activité Sadoul 3 physique régulière - Test de marche de 6 min Distance < 80 % théorique Et/ou échelle de Borg/Echelle visuelle analogique 5 Programme de réhabilitation 33

34 Contre indications (source : conférence d'expert - recommandations SPLF - RR du BPCO) : les contre-indications à l'exercice: - contre-indications cardio-vasculaires à l'exercice - instabilité de l'état respiratoire (acidose respiratoire non compensée) - affection interférant avec le processus de RR (maladie neuromusculaire évolutive, maladie psychiatrique) Contre-indication temporaire: - Affection intercurrente évolutive - Manque persistant de motivation et d'observance du patient 34

35 REHABILITATION RESPIRATOIRE Modes de prise en charge Selon les recommandations de la SPLF sur la réhabilitation respiratoire des malades BPCO: La RR peut se faire en hospitalisation complète, en ambulatoire (en hospitalisation de jour ou en externe), au domicile. la RR est efficace quelque soit le lieu. Il est recommandé de ne pas adresser en hospitalisation complète des patients pouvant bénéficier d'une réhabilitation en ambulatoire ou à domicile. Il est donc recommandé de développer des structures de RR en ambulatoire ou à domicile, si possible en réseau de santé. Il est recommandé de réaliser la RR en hospitalisation pour les malades polypathologiques et/ou souffrant de problèmes psychologiques et/ou sociaux et/ou dans les suites immédiates d'une exacerbation ayant nécessité une hospitalisation Il est recommandé d'adresser dans les structures de proximité ( cabinets médicaux et/ou de kinésithérapie, sans accès immédiat aux soins d'urgence) des malades chez qui les facteurs de risque ont été éliminés. Il est recommandé d'initier la RR par un stage de durée déterminée qui favorise le regroupement et la coordination de tous les moyens de cette activité transdisciplinaire. Il est recommandé d'associer l'environnement médical et para médical du patient à toute RR en externe ou à domicile, ainsi que l'association locale des Insuffisants Respiratoires si elle est présente et impliquée. 35

36 GRILLE N 2 Plateau technique Les intervenants dans le programme de réhabilitation (source conférence d'experts SPLF) Animation d'équipe et surveillance du patient Hospitalisation complète Hospitalisation de jour Soins de ville Domicile - Epreuve d'effort avec gaz respiratoires - impédancemétrie - pléthysmographe - gaz du sang - pneumologue - spécialiste en médecine physique et de réadaptation - omnipraticien - kinésithérapeute - diététicien - psychologue - éducateurs sportifs (de préférence diplômé STAPS option APA activité physique adaptée) - assistante sociale - ergothérapeute - infirmière - idem idem Bilan initial sur même plateau technique avant RR à domicile. idem Psychologue difficile pour les libéraux Diététicien : difficiles pour les libéraux Kiné APA : difficile car probable manque d effectif Kiné s'il est spécifiquement formé Infirmière si celle ci est spécifiquement formée Pneumologue ou MPR Pneumologue ou MPR Pneumologue ou MPR Pneumologue ou MPR Contenu de la prise en charge Entraînement physique Education thérapeutique Composante psychologique Suivi nutritionnel Composante sociale Entraînement physique Education thérapeutique Composante psychologique Suivi nutritionnel Composante sociale idem Bicyclette Education thérapeutique 36

37 Hospitalisation complète Hospitalisation de jour Soins de ville Domicile Durée de prise en charge 5H de temps patient PEC physique et psychosociale (enseignement thérapeutique ) 2h le matin: 1h1/2 de PEC physique + 1/2h d'enseignement thérapeutique (y compris diététique) + 2h l'am : idem 2h 1h1/2 de PEC physique + 1/2h enseignement thérapeutique (y compris diététique) par kiné ou infirmière formée Tous les jours au minimum : 30 minutes Durée de séjour ou nombre de séances en moyenne Si 5h/j 5fois/sem : 3 à 4 semaines Si 5h/j 3fois/sem: 6 à 8 semaines 20 séances à raison de 3 séances hebdomadaires, soit 7 semaines 20 séances à raison de 3 séances hebdomadaires, soit 7 semaines Au long cours Facteurs déterminant le choix du mode de prise en charge - Malades handicapés respiratoire avec polypathologie et/ou souffrant de pb psychologiques et/ou sociaux et/ou dans les suites immédiates d'une exacerbation ayant nécessité une hospitalisation - -ou ceux qui ne peuvent pas bénéficier des autres modalités de prise en charge. - PEC de proximité Malades sans facteurs de risque particulier En relais d une prise en charge dans une structure. D'emblée pour les malades les moins sévères. Autres observations Les différentes modalités de la RR sont complémentaires et peuvent évoluer dans le temps La RR doit être organisée sur le long terme dans le cadre d'une prise en charge graduée et idéalement de proximité 37

38 2. LA RRF SPECIALISEE CARDIOVASCULAIRE : Cahier des Charges de la Réadaptation Cardiovasculaire de l'adulte Recommandations de la SFC EVOLUTION DE LA PRISE EN CHARGE : - Admission de plus en plus précoce. - Assurer conjointement des soins de suite spécialisés et un programme de réadaptation cardiaque. - Importance de la prévention secondaire et de l'éducation des patients. - Nouveaux programmes d'entraînement physique. - Eventail des âges de plus en plus large. - Augmentation des besoins de prise en charge spécifique. 2. DEFINITION, OBJECTIFS, MISSIONS : A. Définition de l'o.m.s. : "La réadaptation cardiovasculaire est l'ensemble des activités nécessaires pour influencer favorablement le processus évolutif de la maladie ainsi que pour assurer aux patients la meilleure condition physique, mentale et sociale possible, afin qu'ils puissent par leurs propres efforts, préserver ou reprendre une place aussi normale que possible dans la vie de la communauté". B. Les structures de réadaptation ont une double mission : - La mise en route des programmes de réadaptation personnalisés. - La prise en charge de patients dans les suites d'un accident évolutif (infarctus du myocarde, poussée d'insuffisance cardiaque, interventions..) de façon précoce afin d'optimiser les flux de patients dans les structures médico-chirurgicales. et ceci dans des conditions de sécurité optimales. C. Prise en charge personnalisée : - Evaluation fonctionnelle et stratification du risque. - Prescription d'un programme de reconditionnement physique adapté. - Actions éducatives et prise en charge des facteurs de risque. - Aide à la réinsertion socioprofessionnelle. Les effets bénéfiques et l'excellente tolérance des programmes de R.C. sont reconnus. D. Place de la R.C. : - Elle suit la phase hospitalière qui est de plus en plus courte. - La phase de convalescence active dure de 3 à 6 semaines et s'effectue en unité de réadaptation cardiovasculaire soit en hospitalisation complète, soit en ambulatoire. Elle comprend des soins spécialisés et un suivi médical d'autant plus lourd que les délais d'admission sont courts. - La 3 ème phase est la phase de "maintenance" ou d'entretien avec reprise d'une vie active. 38

39 3. PROGRAMME DE READAPTATION : La réadaptation doit être réalisée par des équipes multidisciplinaires. Afin d'obtenir une réinsertion aussi complète que possible du patient dans son activité antérieure, le programme doit contenir, dans une approche globale: - Une stratification du risque: évaluation cardiologique, évaluation physique par épreuve d'effort. - Un reconditionnement à l'effort (séances d'endurance, séances gymniques et de résistance douce). - Un dépistage des facteurs de risque, la mise en œuvre de mesures de prévention secondaire. - Une éducation du patient, sur la pathologie, le traitement, le régime. - Une prise en charge psychologique. - Une aide à la réinsertion professionnelle. Et parallèlement, une surveillance médicale étroite afin de dépister d'éventuelles complications, d'adapter la thérapeutique selon l'évolution clinique et les résultats des épreuves d'effort. 4. ORGANISATION DE LA READAPTATION : A. Modalités organisationnelles : a- hospitalisation complète. ambulatoire. ou mixte. b- Unité autonome: Jointe à une structure de cardiologie ou à d'autres services spécialisés en réadaptation fonctionnelle. B. Locaux : - Chambres individuelles car séjours relativement prolongés. - Salles de soins pour les infirmiers. - Un poste de soins d'urgence à proximité des locaux suivants : plateau technique pour les Explorations Fonctionnelles non invasives. gymnase et/ou salle d'entraînement. éventuellement une piscine. - Un accès aux parcours extérieurs de marche est souhaitable. - Salle de kinésithérapie pour une prise en charge individuelle si nécessaire. - Une salle pédagogique pour éducation et formation des patients et des familles. - Bureaux des équipes médicales et paramédicales. - Secrétariat. 39

40 C. Matériel médico-technique : - ECG standard. - ECG d'effort avec bicyclette ergométrique ou tapis roulant. - Un appareil de mesure de la consommation d'oxygène à l'effort. - Un échographe doppler cardiaque et vasculaire. - Un système d'enregistrement holter rythmique ou de télémétrie avec fonction holter voire tensionnel. - Des cardio fréquencemètres. - Un appareil de mesure de la SAO 2. - Un matériel de détection et d'enregistrement des potentiels ventriculaires tardifs. - En cas d'hospitalisation complète : une station de monitoring pour 4 à 6 patients avec console centrale. - Un dispositif d'appel en cas d'urgence, dans toute salle d'entraînement. - Matériel d'urgence : dans les salles d'épreuves d'effort et proche des salles d'entraînement avec: un chariot de réanimation. un défibrillateur. les fluides médicaux. un tensiomètre. un électrocardiographe. D. Personnel : a- Personnel médical : - Le médecin responsable de la structure doit être un cardiologue ayant acquis une compétence reconnue dans le domaine de la réadaptation cardiaque, apte à prendre en charge les urgences cardiologiques. - Un ou plusieurs collaborateurs cardiologues complètent l'équipe. - D'autres spécialistes éventuellement : Médecin nutritionniste. Psychiatre. Médecin de médecine physique et réadaptation. Tabacologue. b- Personnel paramédical formé: - IDE. - Masseurs - kinésithérapeutes. - Diététicien. - Psychologue. - Complété selon les besoins d'ergothérapeutes, d'assistants sociaux E. Continuité des soins : - Présence médicale continue 24h/24 en cas d'hospitalisation complète. - Procédures d'appel d'urgence diffusées, connues, testées. - Convention inter-établissements pour notamment réhospitalisation en USIC. 40