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1 ASSURANCES PROFESSIONNELLES by Hiscx QUESTIONNAIRE PRÉALABLE D'ASSURANCE Cnsultants en Technlgies de l Infrmatin IDENTIFICATION DU PROPOSANT Raisn Sciale :.... Nm :... Prénm :... Age :... Frmatin / Diplôme (jindre un CV) :... Cde A.P.E :... Cde S.I.R.E.N :... Frme juridique : Prfessin Libérale Entreprise individuelle Sciété (SARL de type EURL) Autres (à préciser) :... Adresse de crrespndance :... Adresse de la sciété (si différente de l'adresse de crrespndance) : Nms et adresses des persnnes assurées : Date de créatin u début de l'activité :... Descriptin PRÉCISE de vs activités :... Etes-vus affilié à un rganisme prfessinnel? Lequel :... Depuis quelle date?...

2 CONCERNANT VOTRE ACTIVITÉ Mntant du chiffre d'affaires réalisé (y cmpris les hnraires) : DERNIER EXERCICE EXERCICE EN COURS EXERCICE À VENIR Répartitin en purcentage de vtre chiffre d'affaires (y cmpris les hnraires) : Li applicable par cntrat DERNIER EXERCICE EXERCICE EN COURS EXERCICE A VENIR - Clients français - Clients étrangers sauf USA et Canada - Clients aux USA et Canada nn sumis à la li USA / Canada - Clients aux USA et Canada sumis à la li USA / Canada - Autres pays : Quels snt les 5 cntrats les plus imprtants réalisés ces tris dernières années? CLIENT NATURE DU CONTRAT MONTANT DU CONTRAT CHIFFRE D'AFFAIRES Quelle est la myenne des cntrats réalisés?.... Faites-vus appel à des sus-traitants u c-cntractants? OUI NON Si ui, quels snt vs critères de sélectin?... Tus les recurs snt-ils maintenus cntre eux et leurs assureurs? OUI NON Est-il effectué des cntrôles sur leurs travaux? OUI NON Vérifiez-vus que les sus-traitants/c-cntractants snt cuverts par un cntrat d'assurances R. C. Explitatin et Prfessinnelle? OUI NON

3 DOMAINES D INTERVENTION Répartitin de vtre chiffre d'affaires seln la nature des interventins et dmaines d'activité : le chiffre d'affaires que vus déclarez dit inclure les hnraires que vus avez facturés. Les garanties de ntre cntrat cncernernt uniquement les activités que vus mentinnerez ci-dessus. ACTIVITES HORS WEB ACTIVITES LIEES AU WEB Hardware - Vente (vtre prpre marque) : - Vente (autres marques) : - Installatin : - Maintenance : Lgiciels - Vente (vtre prpre marque) : - Vente (autres marques) : - Vente de prgiciels : - Installatin y cmpris cnfiguratin : - Cnfiguratin : - Custmisatin / Paramétrage : - Dévelppement d applicatins spécifiques : Dévelppement de lgiciels liés à Internet (mteurs de recherche, cryptage, sécurisatin de paiement, mnétique) : Autres : Créatin de site Internet : Furnisseur d accès à Internet : Hébergément de sites : Hébergément de bases de dnnées : Services relatifs à la messagerie infrmatique : Services - Cnseil en système d infrmatin : - Furniture de persnnel sus cntrat : - Infgérance : - Frmatin : Autres, merci de nus dnner de plus amples renseignements : ACTIVITES DE SSII Exercez-vus une activité en infrmatique industrielle (prcess, PAO)? OUI NON PREVENTION INFORMATIQUE Les questins suivantes cncernent l ensemble des intervenants et plus particulièrement les sciétés ayant des activités liées à l explitatin (pur le cmpte d autrui u pur sn prpre cmpte) u l hébergement de sites Internet, à l rganisatin de frums de discussin et plus généralement aux technlgies Internet. Furnissez-vus sur le(s) site(s) que vus explitez u hébergez un u plusieurs types d infrmatins listées ci-après (plusieurs répnses pssibles) : Infrmatins réservées aux adultes Actualités financières Bulletin d infrmatin Respectez-vus la Li Infrmatique et Liberté? OUI NON Effectuez-vus une déclaratin à la CNIL? OUI NON Vtre site est-il accessible à tus? OUI NON Si ui, cmbien avez-vus de cnnectins jurnalières?... Quels snt vs bjectifs de cnnectins jurnalières annuelles?...

4 Est-ce un sité reservé aux membres / adhérents? OUI NON Si ui, nmbre d adhérents à ce jur?... Faites-vus appel à des sus-traitants? OUI NON Cmment snt-ils selectinnés?... A quelle fréquence mettez-vus à jur le cntenu de vs sites?... Avez-vus mis en place des prcédures de cntrôle afin d éviter : La circulatin, l hébergement d infrmatins cntrversées, interdites? OUI NON Tute atteinte à la prpriété intellectuelle d un tiers? OUI NON Autres?... Avez-vus déjà reçu des réclamatins cncernant le cntenu des sites? OUI NON Avez-vus fait effectuer un audit de sécurité et / u un test anti-intrusin? OUI NON Quel type de prtectin avez-vus mis en place pur prévenir l accès des persnnes nn autrisées à accéder à vtre page web u à vs sites (lgin, passwrd)? OUI NON Avez-vus mis en place des firewall dans vtre système de sécurité? OUI NON Si ui, quel lgiciel utilisez-vus?...isa...microsoft Dispsez-vus de myens techniques en vue d éviter la transmissin de virus infrmatique? OUI NON Dispsez-vus d un myen de sauvegarde et / u de sécurité cncernant le cntenu des sites? OUI NON Si ui, à quelle fréquence les sauvegardes snt-elles faites?... Snt-elles stckées à l intérieur de vs lcaux? OUI NON Dans les cntrats que vus passez avec vs clients,ffrez-vus des garanties en cas de vilatin du système de sécurité? OUI NON Y-a-t-il des transactin mnétaires électrniques? OUI NON Vus assurez-vus de la prpriété u de l btentin des licences d utilisatin de tutes les images, sns u musiques qui snt utilisés dans les pages web u les sites? OUI NON Pssédez-vus des fichiers clients? OUI NON Si ui, cmbien de persnnes y nt accès?... Lesquelles?... Dévelppez-vus des systèmes de sécurité (lgiciel, prgiciel) tels que : - Cryptage? OUI NON - Myens de paiement sécurisé? OUI NON - Firewall? OUI NON Créez-vus des pages internet pur le cmpte de clients? OUI NON Si ui, vs clients appruvent-ils systématiquement le cntenu des infrmatins avant qu elles ne sient diffusées sur Internet? OUI NON

5 ANTÉCÉDENTS DU RISQUE Merci de nus cmmuniquer les sinistres que vus avez déclarés, indemnisés u nn, qui auraient pu u nn engager vtre respnsabilité, celle de vs précédents dirigeants, les membres de la directin u vs emplyés (depuis les 5 dernières années) : CIRCONSTANCES DATE MONTANT INDEMNISÉ Des mesures nt-elles été prises pur éviter le renuvellement de sinistres de même nature que ceux déjà survenus? OUI NON Si ui, lesquelles?... Le prpsant a t-il cnnaissance d'autres événements u circnstances puvant dnner lieu dans l'avenir à la mise en jeu de la garantie d'assurance? OUI NON Si ui, furnir les détails :... SITUATION D'ASSURANCE Etes-vus assuré en RC explitatin? OUI NON Si ui, quel est vtre assureur?... Etiez-vus, les années passées, assuré pur les risques de RC Pr dnt vus demandez les garanties? OUI NON Si nn purqui?... Assureur précédent :... N Plice : Mntant de la garantie :... Avez-vus été titulaire d'un cntrat de même nature ayant fait l'bjet de la part du précédent assureur, d'une résiliatin pur sinistre au curs des 12 derniers mis? OUI NON Mtif du changement d'assureur?.... Date de prise d'effet suhaitée?..... DÉCLARATION ET SIGNATURE Je déclare qu'à ma cnnaissance, tus les renseignements dnnés dans ce questinnaire préalable d'assurance, qu'il sit rempli de ma main u nn, snt exacts. Je recnnais qu'en signant cette déclaratin, je ne suis pas tenu(e) d'accepter les termes de la prpsitin d'assurance faite par les assureurs, mais dans le cas ù un cntrat d'assurance serait accepté, cette prpsitin et les déclaratins faites dans ce questinnaire fernt partie intégrante du cntrat et lui servirnt de base. Date : Signature : Infrmatique et Liberté : en applicatin de la Li n du 6 janvier 1978 relative à l infrmatique, aux fichiers et aux libertés, l assuré dispse d un drit d accès et de rectificatin auprès des assureurs pur tute infrmatin le cncernant cntenue dans les fichiers à leur usage. Pur exercer ce drit, cntacter SIR ASSURANCES, 45, rue Ste Anne, Paris.

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