Hormones et cancer du sein: de la contraception à la ménopause

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1 Hormones et cancer du sein: de la contraception à la ménopause Céline Bouchard, MD, FRCSC Professeure agrégée de clinique Département d obstétrique & gynécologie 1 1

2 Objectifs En contraception hormonale, être apte à discuter du risque du cancer du sein. Conseiller les femmes à risque de cancer du sein face à la contraception. Connaître le risque de cancer du sein chez les femmes ménopausées prenant de l hormonothérapie substitutive. Différentier le risque selon le type d hormonothérapie (EP vs E) Connaître les alternatives à l hormonothérapie pour soulager les bouffées de chaleur chez les femmes porteuses de néoplasie du sein ou à risque de le développer 2 2

3 La contraception hormonale 100 millions de femmes utilisent les C.O. C.O. prescrits par MD car sécuritaires, efficaces et bien tolérés Bénéfices non contraceptifs reconnus Prévention de l ostéoporose Diminution Dysménorrhée Flot menstruel Acné et hirsutisme Infection pelvienne et maladie bénigne du sein Cancer de l ovaire et grossesse ectopique 3 3

4 Cancer du sein et C.O. L analyse d Oxford 53,297 femmes avec cancer du sein contre 100,239 femmes sans cancer du sein Usagères: RR 1.24 ( ) 1-4 ans après arrêt: RR 1.16 ( ) 5-9 ans après arrêt: RR 1.07 ( ) 10 ans et plus: RR 1.01 Cancers diagnostiqués: moins avancés RR de 0.88 ( ) d une tumeur métastatique en dehors du sein Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet 1996;347:

5 L étude d Oxford: conclusions Risque léger Disparition du risque après 10 ans d arrêt Cancers diagnostiqués sont moins avancés Risque plus élevé si C.O. avant âge de 20 ans et avant naissance du premier enfant Pour 10,000 cas 0,5 cas de plus de ans 1,5 cas de plus de ans 1,5 cas de plus de ans 4,7 cas de plus de ans Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet 1996;347:

6 L étude d Oxford Critique Anciens anovulants avec haut dosage d oestrogènes Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet 1996;347:

7 Étude du NEJM en femmes avec cancer du sein contre 4689 dans le groupe contrôle de 35 à 64 ans Utilisatrices : RR 1.0 Anciennes utilisatrices : RR 0.9 Risque relatif n augmente pas avec la durée d utilisation ni selon la dose d estrogènes C.O. n augmentent pas le risque chez les femmes avec une histoire familiale positive de cancer du sein Marchbanks PA et al. N EJM 2002;346:

8 Femmes à risques de cancer du sein Aucun risque retrouvé dans l étude d Oxford (1996 ) ou celle du NEJM (2002) si histoire familiale positive Pas de risque accru chez les porteuses de mutations BRCA1 et BRCA2 prenant des anovulants 8 8

9 Risques et cancer du sein Âge: femme âgée: RR 10 comparé à femme jeune Cancer du sein dans la famille premier degré RR > 2 surtout si femme atteinte plus jeune que 50 ans Risques associés à la reproduction: Ménarche < 11 ans : RR =3 Première grossesse > 40 ans: RR=3 Ménopause après 54 ans: RR=3 Casey PM et al. Mayo Clin Proc 2008;83(1):

10 Cancers additionnels par femmes Facteurs de risque de cancer du sein * Aucune HT au départ : 45/1 000 femmes (50 60 ans) OT = œstrogénothérapie TOPCC = traitement œstrogénoprogestatif combiné continu Œstrogénothérapie pendant 7 ans* TOPC pendant 5 ans TOPC pendant 10 ans TOPC pendant 15 ans Ménopause tardive (retard de 10 ans) Indice de masse corporelle (IMC) (augmentation de 10 kg) Consommation d'alcool (2 consommations par jour) Peu d'exercice physique Gain de poids à la ménopause (20 kg ou plus) Stefanick ML et coll. JAMA 2006;295:1647; Coll. Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet 1997;350:1047 Bélisle S et coll. J Obstet Gynaecol Can 2006;28(2 Suppl 1):S

11 Mirena, progestatifs et cancer du sein Étude post-marketing en Finlande : (n=17,360) aucune augmentation du risque peu importe le groupe d âge 1 Utilisation d acétate de médroxyprogestérone forme dépo n augmente pas le risque de cancer du sein dans la population générale 2 C.O. à base de progestatifs seuls (données plus limitées) ne semble pas augmenter le risque de cancer du sein dans la population générale 2 1 Backman T et al. Obstet Gynecol 2005;106(4): McNaught J et al. J Obstet Gynaecol Can 2006;28(7):

12 Contraception et cancer du sein Données limitées sur la sécurité du stérilet avec lévonorgestrel Données limitées sur les progestatifs seuls ou injectables Préférer les formes de contraception nonhormonales: Stérilet au cuivre Condom Ligature 12 12

13 Ménopause et cancer du sein Women s Health Initiative 16,608 femmes randomisées avec moyenne d âge de 63 ans: 8506 EP : Estrogènes équins (0.625mg) et (2,5mg) 8102 Placebo Résultats après 5,2 ans de suivi 13 13

14 WHI - EP et cancer du sein Risque relatif de 1.26 après 5 ans d utilisation Augmentation de 4-6 cas de cancer pour 10,000 femmes/année Risque qualifié de rare selon OMS Surtout chez les utilisatrices qui en prenaient avant l enrôlement Aucun risque accru chez les femmes avec une histoire familiale de cancer du sein ou facteurs de risques présents 14 14

15 Risque de cancer du sein dans l'étude WHI : effets liés à la prise antérieure d'une hormonothérapie Cancer envahissant du sein Participantes n ayant jamais reçu une hormonothérapie par le passé O + P Placebo 0,0 0,01 0,02 0,03 0, RP non ajusté = 1.09 (IC de 95 %, de 0,86-1,40) Score Z ajusté = -1,70 Score P ajusté = 0, O + P Placebo Temps (années) O + P Placebo 0,01 0,02 0,03 0,04 0, Cancer envahissant du sein Participantes ayant reçu une hormonothérapie par le passé RP non ajusté = 1,87 (IC de 95 %, de 1,19 2,92) Score Z ajusté = -3,15 Score P ajusté = 0,002 O + P Placebo Temps (années) O = œstrogène; P = progestatif Anderson GL et coll. Maturitas 2006;55:

16 WHI - estrogènes seuls Femmes hystérectomisées: N=10, Estrogènes conjugués 0,625mg 5429 Placebo Suivi sur 7,1 ans Résultats: Risque de 0.80 ( ) NS 0.28% taux annuel (E) vs 0.34% (P) 104 CAS VS 133 CAS 16 16

17 WHI - estrogènes seuls Résultats: 6 cas de moins par 10,000 femmes / année Réduction observée dans les 3 groupes d âge: 50-59, 60-69, Cancers intra-canalaires diminués: Hazard ratio: 0,71 ( ) 17 17

18 WHI - mammographies E-P E Augmentation des mammographies de contrôle Augmentation des mammographie suspectes ou hautement suggestives de malignité Augmentation de la densité mammaire comparée aux groupes estrogènes seuls ou placebo Augmentation des mammographies de contrôle Augmentation des risques de biopsies pour maladies bénignes

19 Densité du tissu mammaire Stades de classification Type 1 : tissu graisseux (< 10 % de tissu dense) Type 2 : tissu fibroglandulaire (10 à 49 % de tissu dense) Type 3 : tissu dense hétérogène (49 à 90 % de tissu dense) Type 4 : tissu dense et homogène > 90% de tissu dense 19 19

20 Facteur important de risque préditif de cancer du sein: densité mammaire 6 5,7 5 RC ,6 3,1 0 < à < à < à < Pourcentage de densité (%) Boyd NF et coll. N Engl J Med 2007;356:

21 Alternatives à l HT Venlafaxine Inhibe le recaptage de la sérotonine et de la norépinéphrine Venlafaxine Débuter à 37.5 mg Augmentation à 75 mg après une semaine si nécessaire Diminution de 60% des bouffées de chaleur ISRS Paroxétine 12.5 mg par jour ou 25 mg = 50% succès 21 21

22 Alternatives à l HT Fluoxétine Gabapentin Bellergal Clonidine 22 22

23 Lignes directrices sur HT NAMS 2007 Groupe d'experts comprenant des investigateurs de l'étude WHI Les femmes nouvellement ménopausées et symptomatiques ne présentent probablement pas les mêmes risques que les femmes âgées; tous ces risques seraient «rares» dans ce groupe HT à utiliser jusqu'à ce que le besoin ne se fasse plus ressentir et non «utiliser le moins longtemps possible» NAMS. Menopause 2007;14:

24 Conclusions Les femmes ont besoin de contraception Risques faibles associés à la contraception hormonale La contraception hormonale n augmente pas le risque chez les femmes à risque Les femmes qui ont besoin d HT à la ménopause ont une augmentation légère du risque de cancer du sein 24 24

25 Conclusions Aucune limite de temps pour la prise d HT Aucun risque d augmentation du cancer du sein si estrogènes seuls Alternatives pour les femmes qui refusent l hormonothérapie ou qui ont des contreindications à l hormonothérapie 25 25

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